Введение
Хирургические, в том числе лапароскопические, вмешательства в лечении больных раком ободочной кишки на сегодняшний день являются основным компонентом комплексного лечения. Тем не менее обсуждение возможности объемных хирургических вмешательств у определенных «сложных» групп больных активно продолжается [1, 2, 3]. К таковым относятся больные раком ободочной кишки пожилого и старческого возраста с тяжелым коморбидным фоном. Причинами продолжающихся сомнений хирургов у этих больных является неудовлетворенность результатами радикальных оперативных вмешательств [4].
Авторы указывают на значимый риск развития осложнений, в том числе с летальным исходом, у этих больных, обусловленный в первую очередь тяжелым коморбидным фоном, снижением адаптационных механизмов, а также высокой частотой встречаемости осложненных форм опухоли [5, 6, 7, 8, 9]. Как следствие, подход к лечению больных этой группы может сводиться к необоснованному отказу от хирургического вмешательств в целом и от его лапароскопического варианта в частности.
Оценке возможностей хирургического, в том числе малоинвазивного лечения больных раком ободочной кишки старших возрастных групп с тяжелым коморбидным фоном посвящено настоящее исследование.
Материал и методы
Данное мультицентровое исследование носило нерандомизированный проспективный и ретроспективный характер, основывалось на клинической оценке результатов лечения больных раком ободочной кишки старших возрастных групп за период с сентября 2009 г. по июнь 2017 г. Клиническими базами проведения исследования были Центральная клиническая больница, г. Баку, Азербайджанская Республика; Центральная клиническая больница РАН (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН), г. Москва, Российская Федерация и Видновская районная клиническая больница, г. Видное, Российская Федерация.
Основой для включения в данное исследование был рак ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста (60 и более лет), подтвержденный как инструментальной, так и морфологической диагностикой (n=108, 1-я группа). Во всех случаях больные дали информированное согласие на проведение исследования и доступ к информации. Контрольную группу составили больные раком ободочной кишки в возрасте до 60 лет (n=61, 2-я группа). В исследование были включены все больные, пролеченные в эти сроки, соответствующие приведенным далее критериям.
В исследование были включены:
— больные раком ободочной кишки, подтвержденным при инструментальной и морфологической диагностике, оперированные в плановом порядке;
— больные раком ободочной кишки, оперированные по экстренным показаниям в связи с осложнением (или осложнениями) основного заболевания, в том числе без восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта (обструктивная резекция ободочной кишки);
— больные, у которых при плановом морфологическом исследовании была подтверждена радикальность выполненной операции;
— больные, давшие информированное согласие на поведение исследования и доступ к информации.
Из исследования были исключены:
— больные, перенесшие хирургические вмешательства по поводу доброкачественных заболеваний ободочной кишки;
— больные, перенесшие хирургические вмешательства по поводу доброкачественных опухолей ободочной кишки;
— больные, которым было выполнено эксплоративное или паллиативное вмешательство (радикальность резекции не была подтверждена при плановом морфологическом исследовании);
— больные, не давшие информированного согласия на участие в настоящем исследовании.
Полученные цифровые данные подверглись статистической обработке методами медицинской статистики с учетом современных требований. Применены методы вариационной статистики (средние значения полученных выборок) (M), их среднеквадратические отклонения (σ), стандартные ошибки (m), минимальные (min) и максимальные (max) значения рядов, непараметрический U-критерий и парный T-критерий Уилкоксона) и дискриминантный анализ для оценки тесноты связи качественных признаков наблюдаемых в группах. В дихотомных ситуациях использовался тетрахорический χ2-критерий (Chi-square Pearson). Для определения степени сопряженности между качественными признаками с числами вариант, большими двух, использован полихорический показатель связи Пирсона. Вычисления проводились с использованием программ Microsoft Excel-2013 (США) и IBM SPSS Statistics 20 (США).
В 1-й группе было 64 мужчин и 44 женщины, во 2-й группе — 39 мужчин и 22 женщины; различия между группами не были статистически значимы (χ2=0,358; p=0,550). Средний возраст больных группы старшего возраста составил 75,1±0,7 лет, группы младшего возраста — 52,0±1,0 лет. Старше 70 лет в этой группе было 77,8% больных.
Локализация опухолей ободочной кишки в исследуемых группах больных показана в таблице (табл. 1).
Таблица 1. Локализация опухоли в группах больных раком ободочной кишки
| Локализация рака ободочной кишки | 1-я группа (n=108) | 2-я группа | χ2; р | ||
| n | % | (n=61) | % | ||
| Рак слепой кишки | 20 | 18,5 | 8 | 13,1 | χ2=4,222; p=0,837 |
| Рак восходящего отдела ободочной кишки | 26 | 24,1 | 18 | 29,5 | |
| Рак печеночного изгиба ободочной кишки | 6 | 5,6 | 3 | 4,9 | |
| Рак поперечно-ободочной кишки | 3 | 2,8 | 1 | 1,6 | |
| Рак селезеночного изгиба ободочной кишки | 5 | 4,6 | 2 | 3,3 | |
| Рак нисходящего отдела ободочной кишки | 18 | 16,7 | 9 | 14,8 | |
| Рак сигмовидной кишки | 29 | 26,9 | 19 | 31,1 | |
| Синхронный рак слепой и сигмовидной кишки | 1 | 0,9 | – | – | |
| Синхронный рак восходящей и сигмовидной кишки | – | – | 1 | 1,6 | |
Можно видеть, что локализация злокачественных новообразований в различных отделах ободочной кишки была практически одинаковой. Синхронный рак слепой и сигмовидной кишки был у одного больного 1-й группы, рак восходящей и сигмовидной кишки — у одного больного 2-й группы.
Во 2-й группе отмечено некоторое преобладание больных с III и IV стадиями рака (78,7%), в то время как в 1-й группе — 60,7%, различия не были статистически значимы (χ2=10,051; p=0,186). Отдаленные метастазы были выявлены у 22 человек 1-й группы (20,4%) и у 13 больных 2-й группы (21,3%). Не получено достоверных различий и по соотношению данных гистологического исследования, у большинства больных была аденокарцинома умеренной степени дифференцировки (χ2=2,506; p=0,474).
Экстренно и в срочном порядке были оперированы 31 больной 1-й группы и 10 больных 2-й группы, различия между группами по этому показателю не были статистически значимы (χ2=3,215; p=0,073). Основными показаниями к ургентным вмешательствам у больных обеих групп были осложнения рака ободочной кишки — рецидивирующее кишечное кровотечение или острая кишечная непроходимость.
Для оценки степени тяжести сопутствующих заболеваний использовали индекс коморбидности (M.E. Charlson, 1987), а также шкалу выраженности операционного риска Американской ассоциации анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA physical status classification system).
Частота встречаемости сопутствующих заболеваний показана на рисунке (рис. 1).
Рис. 1. Доля больных обеих групп с сопутствующими заболеваниями.
В 1-й группе больных сопутствующие заболевания выявлены в 102 случаях (94,4±2,2%), во 2-й группе – в 28 случаях (45,9±6,4%), различия были статистически значимы (χ2=51,747; p<0,001), причем не только по количеству, но и по характеру сопутствующих заболеваний.
Частота встречаемости заболеваний сердечно-сосудистой системы в изучаемых группах показана в таблице (табл. 2), при анализе которой можно видеть достоверное преобладание подобных больных в 1-й группе.
Таблица 2. Сопутствующие заболевания сердца и сосудов у больных раком ободочной кишки
| Сопутствующие заболевания сердца, сосудов и системы крови | 1 группа (n=108) | 2 группа (n=61) | χ2; p | ||
| n | P±mp% | n | P±mp% | ||
| Артериальная гипертензия 2-3 ст. | 40 | 37,0±4,6 | 12 | 19,7±5,1 | χ2=5,518; p = 0,019 |
| ИБС, стенокардия напряжения | 24 | 22,2±4,0 | 6 | 9,8±3,8 | χ2=4,096; p = 0,043 |
| Хроническая сердечная недостаточность | 17 | 15,7±3,5 | 9 | 14,8±4,5 | χ2=0,029; p = 0,864 |
| Цереброваскулярная болезнь | 13 | 12,0±3,1 | 1 | 1,6±1,6 | χ2=4,263; p = 0,039 |
| Постинфарктный кардиосклероз | 9 | 8,3±2,7 | 2 | 3,3±2,3 | χ2=0,911; p = 0,340 |
| Хроническая венозная недостаточность | 8 | 7,4±2,5 | 1 | 1,6±1,6 | χ2=1,556; p = 0,212 |
| Атриовентрикулярная блокада | 5 | 4,6±2,0 | 1 | 1,6±1,6 | χ2=0,332; p = 0,565 |
| Комбинированный порок сердца | 1 | 0,9±0,9 | – | – | – |
| Порок аортального клапана | 4 | 3,7±1,8 | – | – | – |
| Мерцательная аритмия | 3 | 2,8±1,6 | 1 | 1,6±1,6 | χ2=0,004; p = 0,953 |
| Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий | 2 | 1,9±1,3 | 1 | 1,6±1,6 | χ2=0,256; p = 0,613 |
Инфаркт миокарда был в анамнезе у 8% больных, стентирование коронарных артерий у 4 больных этой группы (3,7%), в том числе одному больному потребовалось повторное стентирование. Еще 1 больному в связи с флотирующим тромбозом общей и подвздошной вен была выполнена имплантация кава-фильтра. Во 2-й группе баллонная ангиопластика со стентированием правой коронарной и передней нисходящей ветви левой коронарной артерии потребовалась 1 больному (1,6%). Достоверными были различия и по ряду иных заболеваний, в том числе органов желудочно-кишечного тракта, а также обмена веществ, органов малого таза и забрюшинного пространства, как показано в таблицах (табл. 3 и табл. 4).
Таблица 3. Сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта у больных раком ободочной кишки
| Сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта | 1 группа (n=108) | 2 группа (n=61) | χ2; p | ||
| N | P±mp% | n | P±mp% | ||
| Хронический гастрит, гастродуоденит | 13 | 12,0±3,1 | 4 | 6,6±3,2 | χ2=1,294; p=0,255 |
| Хронический геморрой | 15 | 13,9±3,3 | 4 | 6,6±3,2 | χ2=2,100; p=0,147 |
| Полип толстой кишки | 13 | 12,0±3,1 | 1 | 1,6±1,6 | χ2=4,263; p=0,039 |
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | 7 | 6,5±2,4 | 3 | 4,9±2,8 | χ2=0,006; p=0,941 |
| Дивертикулез толстой кишки | 14 | 13,0±3,2 | 1 | 1,6±1,6 | χ2=4,859; p=0,027 |
| Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки | 7 | 6,5±2,4 | 3 | 4,9±2,8 | χ2=0,006; p=0,941 |
| Полип пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки | 3 | 2,8±1,6 | – | – | – |
| Киста печени | 3 | 2,8±1,6 | – | – | – |
| Полип желчного пузыря | 2 | 1,9±1,3 | – | – | – |
Таблица 4. Сопутствующие заболевания обмена веществ, органов малого таза и забрюшинного пространства у больных раком ободочной кишки
| Сопутствующие заболевания обмена веществ | 1-я группа (n=108) | 2-я группа (n=61) | χ2; p | ||
| n | P±mp% | n | P±mp% | ||
| Сахарный диабет 2 типа | 19 | 17,6±3,7 | 4 | 6,6±3,2 | χ2=4,038; p = 0,044 |
| Многоузловой зоб | 5 | 4,6±2,0 | 1 | 1,6±1,6 | χ2=0,332; p = 0,565 |
| Ожирение 2-3 ст. | 5 | 4,6±2,0 | 2 | 3,3±2,3 | χ2=0,000; p = 0,983 |
| Гипотиреоз | 2 | 1,9±1,3 | 2 | 3,3±2,3 | χ2=0,004; p = 0,953 |
| Мочекаменная болезнь | 12 | 11,1±3,0 | 2 | 3,3±2,3 | χ2=2,201; p = 0,138 |
| ДГПЖ, хронический простатит | 18 | 16,7±3,6 | 7 | 11,5±4,1 | χ2=0,833; p = 0,361 |
| Хронический пиелонефрит, хронический цистит | 8 | 7,4±2,5 | 2 | 3,3±2,3 | χ2=0,567 p = 0,451 |
| Киста почки | 7 | 6,5±2,4 | 2 | 3,3±2,3 | χ2=0,282; p = 0,593 |
| ХБП | 5 | 4,6±2,0 | – | – | – |
| Миома матки | 3 | 2,8±1,6 | 2 | 3,3±2,3 | χ2=0,083; p = 0,773 |
| Киста яичника | 2 | 1,9±1,3 | – | – | – |
Как показано на рисунке (рис. 2), усредненный индекс коморбидности в 1-й группе составил 8,8±0,9 (от 5 до 12), во 2-й группе — 4,6±0,2 (от 3 до 7), различия были достоверными (p<0,001), так же, как и при распределении по шкале ASA. Так, к III и IV классам ASA в 1-й группе было отнесено 72,2±4,3% больных, во 2-й группе — 27,9% больных (χ2=32,836; p<0,001). Результаты лечения этих больных будут изучены для оценки влияния коморбидного фона на потенциал хирургических, как лапароскопических, так и традиционных вмешательств, у больных злокачественными новообразованиями ободочной кишки.
Рис. 2. Индекс коморбидности в исследуемых группах больных раком ободочной кишки.
Результаты
Оперативные вмешательства, выполненные больным с объемными образованиями ободочной кишки, показаны в табл. 5.
Таблица 5. Характер оперативных вмешательств у больных раком ободочной кишки
| Характер оперативных вмешательств | 1-я группа (n=77) | 2-я группа (n=51) | χ2; p | ||
| n | % | n | % | ||
| Гемиколэктомия правосторонняя лапароскопическая | 25 | 32,5 | 6 | 11,8 | χ2=13,683; p=0,057 |
| Резекция сигмовидной кишки лапароскопическая | 14 | 18,2 | 13 | 25,5 | |
| Гемиколэктомия левосторонняя лапароскопическая | 16 | 20,8 | 7 | 13,7 | |
| Резекция поперечноободочной кишки лапароскопическая | – | – | 2 | 3,9 | |
| Гемиколэктомия правосторонняя | 9 | 11,7 | 9 | 17,6 | |
| Гемиколэктомия левосторонняя | 4 | 5,2 | 3 | 5,9 | |
| Резекция сигмовидной кишки | 9 | 11,7 | 10 | 19,6 | |
| Колэктомия субтотальная | – | – | 1 | 2,0 | |
Анализ средней продолжительности операции не выявил достоверных различий, составив 167,5 мин в 1-й группе и 172,4 – во 2-й группе (p=0,688). Не выявлено различий по этому параметру и при сравнении лапароскопических операций (145,6 и 160,8 мин соответственно, p=0,112) с традиционными (178,6 и 176,9 мин соответственно, p=0,759).
Достоверные различия не были получены и при сравнении продолжительности отдельных хирургических вмешательств, выполненных как из лапароскопического, так и из традиционного доступов: лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия – p=0,524; правосторонняя гемиколэктомия – p=0,394; левосторонняя лапароскопическая гемиколэктомия – p=0,851; левосторонняя гемиколэктомия – p=0,744; лапароскопическая резекция сигмовидной кишки – p=0,227; резекция сигмовидной кишки – p=0,652.
Оценка продолжительности вмешательства у больных 1-й и 2-й групп, отнесенных к III и IV классам по шкале ASA, не выявила влияния коморбидного фона на потенциал лапароскопического и традиционного доступов при выполнении вмешательств по поводу рака ободочной кишки. Продолжительность лапароскопической операции у этих больных составила 147,7 и 158,4 мин соответственно (p=0,138), из традиционного доступа — 186,6 мин и 181,1 мин соответственно (p=0,712).
Оценка величины интраоперационной кровопотери производилась на основании изучения данных анестезиологических карт. Средняя величина кровопотери в 1-й группе при открытом доступе составила 213,3±25,6 мл, при лапароскопическом — 161,2±8,9 мл (p=0,065); во 2-й группе 219,9±21,2 мл и 177,7±9,8 мл (p=0,082) соответственно.
Величина кровопотери не зависела от возрастной группы, различия не были статистически значимы: при лапароскопическом доступе p=0,223; при традиционном доступе p=0,844, а также от тяжести сопутствующих заболеваний: при лапароскопическом доступе p=0,329; при традиционном доступе p=0,711 у больных, отнесенных к III и IV классам по шкале ASA.
Таким образом, оценка объема интраоперационной кровопотери не выявила достоверных различий как для исследуемых групп в целом, так и для отдельных видов хирургических вмешательств, в том числе у больных с тяжелым коморбидным фоном.
Интраоперационных осложнений и необходимости в конверсии доступа во 2-й группе не было, в 1-й группе в одном случае (1,3%) потребовался переход к лапаротомному доступу у больной 70 лет в связи с массивным кровотечением при выполнении правосторонней гемиколэктомии.
Таким образом, пожилой и старческий возраст больных, вошедших в это исследование, в большинстве случаев не оказал влияния на возможность выполнения радикальных хирургических вмешательств, как из традиционного, так и из лапароскопического доступов.
Общая продолжительность госпитализации практически не отличалась при сравнении изучаемых групп больных, составив при выполнении лапароскопического вмешательства в среднем 9,3 сут в 1-й группе и 8,9 сут — во 2-й (p=0,233), а при использовании традиционного доступа — 16, 6 и 16,2 сут соответственно (p=0,427), с достоверным уменьшением этого параметра у больных, оперированных лапароскопически (в 1-й группе p=0,009; во 2-й группе p=0,006). Сроки послеоперационного лечения продемонстрировали ту же закономерность (в 1-й группе при лапароскопическом доступе — 6,4 сут, при традиционном доступе — 12,1 сут, p=0,029; во 2-й группе при лапароскопическом доступе — 6,7 сут, при традиционном доступе — 10,1 сут, p=0,032).
Не зафиксировано значимого влияния наличия тяжелых сопутствующих заболеваний на сроки послеоперационной реабилитации. Сроки послеоперационного лечения у больных III и IV классов по шкале ASA в первой и второй группах не отличались существенно от этих параметров для общих групп больных (p=0,829 для больных, оперированных из лапароскопического доступа, p=0,732 – из традиционного).
Послеоперационные осложнения отмечены у 3 (3,9%) больных 1-й группы и у 1 (2,0%) больного 2-й группы (p=0,923), тем не менее в двух случаях осложнения были тяжелыми. В одном случае у больной 72 лет, перенесшей лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки по поводу рака Т1N0М0 (1 ст.), на 6-е сут развилась клиническая картина несостоятельности межкишечного анастомоза, местного перитонита. По экстренным показаниям больной была выполнена лапаротомия, разобщение десцендосигмоанастомоза, формирование концевой десцендостомы, санация брюшной полости. Дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей.
В данном случае послеоперационное осложнение, потребовавшее повторного хирургического лечения, развилось у больной с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (ИБС: стенокардия 1 ФК. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4, ХСН 1. ЦВБ: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст.) и с осложненным течением основного заболевания (в частности, кровотечения) в анамнезе. Тем не менее лечение как основного заболевания, так и развившегося у больной тяжелого осложнения оказалось вполне эффективным.
Во втором случае у больного 67 лет, оперированного по поводу умеренно дифференцированной аденокарциномы сигмовидной кишки, в послеоперационном периоде развилась полиорганная недостаточность на фоне декомпенсации тяжелых сопутствующих заболеваний. Больной был госпитализирован с сопутствующим диагнозом: сахарный диабет II типа, тяжелая форма, в стадии декомпенсации, диабетическая микроангиопатия: диабетическая непролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминуриии; хроническая болезнь почек 1 ст.; ИБС, стенокардия 3-й функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда за шесть лет до поступления), нарушение ритма сердца — постоянная форма фибриляции предсердий, неполная блокада левой ножки пучка Гиса, цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст.; ХОБЛ смешанного типа; ГЭРБ, полип 12-перстной кишки, полип прямой кишки, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический простатит, анемия смешанного генеза, легкой степени тяжести.
В течение 7 сут после вмешательства больному проводились реанимационные мероприятия, не имевшие эффекта. Как следствие, на фоне усугубления проявлений полиорганной недостаточности у больного на 7-е сут был зафиксирован летальный исход. Таким образом, в группе больных пожилого и старческого возраста летальный исход был зафиксирован лишь в одном случае (1,3%), причем он не был обусловлен техническими погрешностями самой операции или послеоперационным осложнением.
Обсуждение
Наши результаты демонстрируют принципиальную возможность выполнения объемных радикальных вмешательств на различных отделах ободочной кишки по поводу злокачественных новообразований у больных старших возрастных групп, отличающихся, как правило, выраженным коморбидным фоном. Разумеется, эти больные требуют особого подхода, необходимой подготовки и лечения у смежных специалистов для компенсации сопутствующих заболеваний, что в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться благоприятных результатов.
Данные, полученные в настоящем исследовании (послеоперационные осложнения — 3,9%, летальность — 1,3%), не согласуются с результатами ряда авторов, которые, в частности, указывают на частоту послеоперационных осложнений в пределах 12—65%, летальности, достигающей 16%, а при осложненных формах заболевания даже 45% [10]. По данным C.A. Warden [11], послеоперационная летальность у этой категории больных в Великобритании находится в пределах 30%. О.А. Калачев сообщает, что у больных колоректальным раком в возрасте 70—79 лет летальность может составлять 39%, а старше 80 лет — 63%. Эти показатели подчас вынуждают хирургов отказывать пациентам старших возрастных групп в оказании радикального хирургического пособия.
В настоящем исследовании не отмечено ухудшения результатов лечения больных (как интраоперационных, так и послеоперационных показателей) при наличии у них тяжелых сопутствующих заболеваний. Коморбидный фон не сказался на потенциале лапароскопического и традиционного доступов при выполнении радикальных вмешательств больным раком ободочной кишки.
Наша точка зрения сводится к тому, что ни сам возраст, ни коморбидный фон не должны являться основанием для отказа в выполнении радикального хирургического вмешательства у подавляющего большинства больных раком ободочной кишки.
Тем не менее хирургическое лечение больных старших возрастных групп, в том числе с онкологическими заболеваниями, предъявляет особые требования к оснащению клиники и квалификации персонала, причем не только хирургических, но и диагностических, и консультативных подразделений, а также отделения реанимации и интенсивной терапии. Это обстоятельство крайне важно, так как в случае развития тяжелых послеоперационных осложнений либо декомпенсации серьезных сопутствующих заболеваний лечение этих больных становится сложной задачей и сопровождается неблагоприятным прогнозом.
Заключение
Анализ возможностей хирургического, в том числе лапароскопического, лечения больных раком ободочной кишки старших возрастных групп показал его высокую эффективность и безопасность. Тяжелый коморбидный фон не оказал существенного влияния на результаты операций у этой категории больных, не привел к росту послеоперационных осложнений и летальности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.