Введение

Расстройства дыхания, представляющие угрозу для жизни, известны давно и имеют многовековую историю. С годами менялись и совершенствовались лечебные мероприятия, позволяющие устранить жизнеугрожающие обстоятельства, насколько это позволяли доступные технологии. Первоначально это были попытки обеспечить доступ воздуха к легким, минуя ротоглотку, потом — под контролем зрения устранить препятствие воздушному потоку, и, наконец, восстановить механическим путем проходимость дыхательных путей.

Соответственно, лечебные мероприятия развивались в трех направлениях: трахеостомии, эндоскопии и нехирургической интубации трахеи.

Трахеостомия

В самом деле, если первые попытки врачевания были обнаружены при раскопках поселений неандертальцев и первобытных людей [1], то первая документированная трахеотомия была осуществлена 5600 лет назад (3600 до н.э.) в Египте, о чем свидетельствует запись на дошедших до наших дней глиняных дощечках [2].

В XVI век до н.э. (1550 лет до н.э.) в 110-страничной (длина свитка более 20 метров) «медицинской энциклопедии» древних египтян — Папирусе Эберса (Papyrus Ebers) также имеется упоминание о выполненной трахеотомии [2].

В Древней Индии в «Ригведе» («веда гимнов») (1700—1100 гг. до н. э.) на ведийском языке дано описание: «...велик тот, кто без лигатуры сможет заставить дыхательное горло дышать, когда хрящи пересечены, но не обрезаны» [3].

В еще одном памятнике индийской письменности Сушруте-самхите (второй по значимости канон Брихат Трайи) в аюрведческом медицинском трактате по хирургии (400 лет до н.э.) также имеется упоминание о выполненной трахеотомии [4].

Великий Гиппократ (около 460 — около 370 до н.э.) и выдающиеся врачи Гален и Аретеус осуждали практику трахеотомии, указывая на опасность образования гнойных свищей, что нередко приводило к смерти больного. Александр Македонский (356—323 до н.э.) сделал надрез трахеи острием меча и спас солдата от асфиксии [2]. Наконец, Асклепий (приблизительно 124—40 лет до н.э.) первый выполнил плановую трахеотомию [5], а Антиллус (Antyllus) ввел в клиническую практику поперечный разрез между третьим и четвертым кольцами трахеи при выполнении этой операции и рекомендовал ее к использованию у больных с заболеваниями рта и при ларинготрахеите в случае опасной для жизни обструкции дыхательных путей [6].

В Талмуде (Сборник законов, этических правил и т.д. 200 г. до н.э. и 400 г. н.э.) имеется описание введения тростника через трахею для осуществления искусственного дыхания у новорожденного ребенка [7].

В период Средневековья инквизиция и наступившее мракобесие почти полностью подавили научную мысль на европейском континенте [8]. Основные открытия, в том числе и в медицине, связаны с Индией и арабскими странами, где уже за 700 лет до н.э. трахеотомия была хорошо задокументирована, хотя и редко практиковалась на людях. В 1000 г. Абу аль-Касим аль-Захрави (Abu al-Qasim al-Zahrawi), в Европе известного как Альбукасис (Albucasis), которого некоторые считают отцом современной хирургии, опубликовал Китаб аль-Тасриф — первый иллюстрированный 30-томный труд по хирургии, где было описано выполнение трахеотомии [9]. В XII веке Авензоар (Ибн Зухр Аль-Андалус) в медицинском учебнике Аль-Тайсир представил близкое к современному описание трахеотомии [10].

Эпоха Возрождения характеризуется расцветом искусств, медицины и науки. Вместе с тем, с 1500 по 1832 г. в литературе имеется всего 28 описаний успешной трахеотомии: операция оставалась сложной и нередко сопровождалась летальными осложнениями. Потомственный врач, придворный хирург императора Священной Римской империи Карла V и его сына, испанского короля Филлипа II, Андреас Везалий (Andreas Vesalius, 1514—1564), известный как основоположник научной анатомии, убедительно продемонстрировал в эксперименте на животных возможность их спасения с помощью искусственной вентиляции легких мехами через тростинку, проведенную в трахею. Везалий так описывал свой эксперимент «... жизнь, можно так сказать, возвращается к животному, если попытаться сделать отверстие в стволе трахеи, в которое надо поместить трубку или тростинку: затем вы дуете в нее так, чтобы легкие могли вновь подниматься и животное получало воздух» [11].

В 1546 г. Антонио Муса Бразавола (Antonio Musa Brassavola, 1500—1555) опубликовал отчет об успешном использовании трахеостомии у больного с перитонзиллярным абсцессом. Есть основания считать, что это первый случай задокументированной трахеостомии [2].

В конце XVI века Иеронимус Фабрициус (Hieronymus Fabricius, 1533—1619) рекомендовал использовать вертикальный разрез над трахеей и применять короткую канюлю с крылышками (прообраз современной трахеостомической канюли), но только в случае крайней меры при обструкции дыхательных путей посторонним предметом или секретом.

Он писал: «Из всех хирургических операций, которые выполняются у человека <...> самая главная операция, с помощью которой человека избавляют от быстрой смерти к внезапному восстановлению жизни <...> — это открытие дыхательной артерии, с помощью которой пациенты из состояния практически удушья внезапно восстанавливают сознание и получают жизненный эфир, воздух, так необходимый для жизни, и вновь возобновляют существование, которое уже было почти уничтожено» [12].

В 1610 г. во время эпидемии дифтерии в Неаполе искусный хирург и анатом Марко Аурелио Северино (Marco Aurelio Severino, 1580—1656) произвел несколько успешных трахеотомий, используя технику вертикального разреза, рекомендованную Фабрициусом [13].

Первый известный случай использования трахеотомии для удаления инородного тела (сгусток крови), препятствующего дыханию, был описан Николасом Хабикотом (Nicholas Habicot, 1550—1624) в 1620 г. Им же была выполнена первая педиатрическая трахеотомия мальчику 14 лет, проглотившему кошель с 9 монетами, который застрял в пищеводе, сдавливая трахею [14]. Немного позднее Санкториус (Sanctorius, 1561—1636)) впервые применил троакар при этой операции [15]. Первые инструменты для трахеостомии были представлены в «Хирургических вопросах» (Question Chirurgicale) Хабикота и анатомии Джулия Кассериуса (Julius Casserius) в 1627 г. [16]. Наконец, в том же 1627 г. Томас Фенеус (1567—1631), профессор медицины в Университете Лувена первым использовал слово «трахеотомия», хотя его и не применяли еще почти 100 лет [17].

В октябре 1667 г. трахеотомия была продемонстрирована на собрании Королевского общества Великобритании. Роберт Гук (Robert Hooke, 1635—1703) выполнил трахеостомию у собаки, используя для вентиляции воздуходувные мехи [18].

Трахеотомия стала широко применяться в XIX веке, что было связано с появлением представлений о асептике и антисептике, усовершенствованных инструментов, новых технологий. Этому также способствовали вспышки дифтерии и первые успехи, связанные с необходимостью проведения наркоза. В 1832 г. Пьер Фидель Бретонно (Pierre-Fidèle Bretonneau, 1778—1862) использовал трахеотомию в качестве последнего средства для спасения жизни пациентов в случае дифтерии [19]. Его ученик Арманд Труссо (Armand Trousseau, 1801—1867) (позднее его имя будет присвоено одной из Государственных детских больниц Парижа (1901) и двум тоже им описанным клиническим симптомам) описал 169 случаев трахеотомии, 158 из которых были выполнены при крупе и 11 при «хронических заболеваниях в области гортани» [20].

В России выдающийся русский хирург, анатом Н.И. Пирогов (1810—1881) в 1847 г. с целью поддержания проходимости верхних дыхательных путей в эксперименте вводил трубку в просвет трахеи собаки [21]. В Англии в 1858 г. этот же эксперимент на кролике повторил Дж. Сноу (J. Snow, 1813—1858), один из пионеров массового внедрения анестезии и медицинской гигиены. В дальнейшем ему же удалось реанимировать ребенка с помощью трахеального катетера [22].

В 1871 г. немецкий хирург Фридрих Тренделенбург (Friedrich Trendelenburg, 1844—1924) опубликовал статью, в которой описывал превентивную трахеостомию, используя разработанную им трахеостомическую трубку при проведении общей анестезии [23]. В 1901 г. эта первая трахеостомическая трубка с манжетой была названа «тампон Тренделенбурга» [24]. В 1888 г. сэр Морелл Маккензи (Morell Mackenzie, 1837—1892) совместно с другими врачами, принимавшими участие в лечении императора Фридриха III от рака гортани, подготовили монографию, в которой подробно описали показания и противопоказания к трахеотомии [25].

В XX веке совершенствованию техники трахеотомии способствовала вспышка полиомиелита. Применение трахеотомии резко снизило смертность. В дальнейшем внедрение антибиотиков и более глубокое изучение топографической анатомии привело к снижению частоты различных осложнений и превратило трахеотомию в достаточно безопасную операцию.

Одним из новых направлений, позволяющих реально снизить осложнения, стала чрезкожная трахеостомия, впервые описанная Toye и Weinstein в 1969 г. [26]. В настоящее время применяется две методики чрезкожной трахеостомии: по P. Cliaglia и соавт. (1985) с использованием нескольких расширителей (диляторов) [27] и по W. Griggs и соавт. (1990) с применением модифицированного зажима Howard-Kelly, также выступающего в роли трахеального дилататора [28]. Методом чрескожной трахеостомии стали овладевать не только хирурги, но и анестезиологи по всему миру, так как она стала технически простой и безопасной, а количество осложнений снизилось в десятки раз.

Нехирургическая интубация трахеи

Именно высокий риск осложнений и сложность выполнения трахеотомии определили поиск более безопасных и менее травматичных методов поддержания проходимости дыхательных путей. В первую очередь речь идет об интубации трахеи.

Впервые нехирургическую оротрахеальную интубацию описал Гиппократ (460—380 гг. до н.э.). Намного позже около 1020 г. другой великий врач Авиценна (Ибн Синна) (Avicenna (Ibn Sina), 980—1037) в знаменитых «Канонах медицины» дал описание манипуляции интубации трахеи с помощью «канюли из золота или серебра» для облегчения дыхания при одышке: «Et quandoque intromittitur in gutture cannula facta de auro aut argent0 aut similibus ambobus, aduvando ad inspirandum». К сожалению, этот метод не получил признания [29].

И только в 1754 г. Бенджамин Пью, английский акушер, использовал для реанимации новорожденного дыхательную трубку. Но в наибольшей мере внедрению интубации трахеи способствовало создание в XVIII веке во многих странах Европы и США обществ «утопления в воде». Так, 18 апреля 1774 г. Коган и Харвес (Cogan, Harwes) основали лондонское общество спасения на водах с громоздким названием «Институт для осуществления немедленного лечения у людей кажущихся мертвыми при утоплении». Позднее оно было переименовано в «Королевское общество спасения утопающих». Коган и Харвес установили, что интубация трахеи была более эффективной для выживания, чем дыхание «рот в рот» [30].

Чарльз Кайт (Charles Kite) был первым, кто предложил использовать эндотрахеальные трубки для назо- и оротрахеальной интубации при реанимации тонувших людей (1788). Он очень образно описывает свои действия: «При возникновении каких-либо трудностей при раздувании легких <...> мы в большинстве случаев используем выдвижение языка вперед, поскольку он связан с надгортанником неэластичными связками, и который, конечно, должен быть приподнят. Если возникают какие-либо другие препятствия, то изогнутую трубку, с изгибом как у мужского катетера <...> следует ввести в голосовую щель через рот или через ноздрю». Им же был предложен защитный прием в виде прижатия гортани к позвоночнику с целью сдавления фарингеального конца пищевода и предотвращения попадания вдуваемого воздуха в желудок [31].

Первую иллюстрацию оротрахеальной и эзофагиальной интубации представил Джеймс Карри (James Curry) из Эдинбурга (Шотландия) в своей монографии «Наблюдения за очевидной смертью» (Observations on Apparent Death) в 1792 г. [32]. Для облегчения визуализации при интубации трахеи Джеймс Лерой д’Этиоль (Jean-Jacques-Joseph Leroy d’Etiolles, 1798—1860) предложил использовать (1827) специально изогнутый двойной шпатель [33].

Впервые наркоз парами эфира через вставленную в трахею трубку провел Н.И. Пирогов в 1848 г. [34].

Непрямую ларингоскопию для осмотра активно функционирующей голосовой щели у живого человека (сначала у самого себя) впервые использовал оперный певец и педагог Мануэ́ль Патри́сио Родри́гес Гарси́а (Manuel García, 1805—1906) в 1854 г. Он воспользовался созданной им же системой освещения для осмотра голосовых связок. Она состояла из двух зеркал — большого, закрепленного на лбу (рефлектор), и малого, вручную фокусируемого на голосовую щель. Солнце служило внешним источником света [8]. Эти два зеркальца способствовали небольшой революции в медицине и стали толчком к развитию оториноларингологии как специальности. Именно на этом принципе была основана работа первых ларингоскопов, появившихся несколько позднее. Например, в ларингоскопе Боккеля (Boekel’s laryngoscope, 1886 г) в качестве источника света использовали масляную лампу. Свет от лампы падал на зеркало, через которое смотрел оператор в то время, как отраженный пучок света освещал гортань и глотку [35].

На самом деле М. Гарсия не был первым, кто применил непрямую эндоскопию. Задолго до него в 1801 г. Ф. Боццини (Ph. Bozzini, 1773—1809), врач и акушер из Франкфурта-на-Майне использовал такой же подход для проведения эзофагоскопии. С этой целью он использовал короткую полую металлическую трубку, на дистальном конце которой под небольшим углом крепилось маленькое зеркало, отражающее свет от большого зеркала, которое располагалось на проксимальном конце трубки. Источником света служила керосиновая лампа [36].

В 1858 г. Эжен Буше (Eugène Bouchut, 1818—1891) применил метод нехирургической оротрахеальной интубации трахеи с помощью железных трубок, которые оставляли на несколько дней при дифтерийном крупе у 28 детей. Метод был подвергнут жесткой критике на сентябрьском заседании Академии наук Франции, в том числе самим А. Труссо, непримиримым сторонником трахеотомии. Однако энтузиазм Буше, несмотря на разгромные замечания, не иссяк, что позволило ему впоследствии разработать набор трубок, названный его именем, для интубации трахеи при дифтерии (трубки Буше), как альтернативу трахеостомии [37].

Вильгельм Хак (Wilhelm Hack) использовал нехирургическую интубацию трахеи при удалении полипов голосовых связок и при эпиглотите, проводя, по сути, бужирование гортани набором интубационных трубок разного диаметра (1878 г.) [38].

В том же году знаменитый шотландский хирург Уильям Макюэн (William MacEwen, 1848—1924), пионер в торакальной хирургии, нейрохирургии и грыжесечении, 8 июня 1878 г. впервые выполнил у пациента с опухолью корня языка интубацию трахеи гофрированной трубкой из нержавеющей стали вслепую, «по пальцу», чтобы обеспечить непрерывное равномерное поступление хлороформа и предупредить возможную аспирацию крови. С этим было связано начало эры эндотрахеальной анестезии. Он был также первым, кто предложил использовать тампонаду ротоглотки с целью предотвращения аспирации [39].

В New York Medical Journal (1885 г.) было опубликовано первое сообщение «Интубация гортани». Метод получил название «метод О’Двайера» в честь американского акушера и педиатра. О’Двайер разработал ряд металлических трахеальных трубок для оперативного лечения больных с дифтерией. Джозеф О’Двайер (Joseph O’Dwyer, 1841—1898) использовал эти трубки у больных со стенозом гортани при дифтерии, сифилисе, при стриктурах гортани вследствие ожогов, а также для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при оперативных вмешательствах на грудной клетке [37].

Первая статья по назотрахеальной интубации принадлежит немецкому хирургу Францу Куну (Franz Kuhn, 1866—1929). Назотрахеальную интубацию он выполнял тоже вслепую, «по пальцу». Ему же принадлежит и классическая монография «Интубация трахеи», где были подробно описаны все известные на тот момент методы оро- и назотрахеальной интубации гибкими металическими трубками. Франца Куна же можно считать одним из пионеров применения местной анестезии при интубации трахеи в сознании, для чего он использовал кокаин [40].

В то же время получил распространение набор инструментов для интубации трахеи Фруена (1892 г.). Он состоял из роторасширителя, интубатора (интродуктора) и интубационных трубок шести размеров [41]. Подобных наборов в то время было достаточно много, например, набор Коллена.

В России интубацию трахеи в 1890 г. впервые осуществил Карл Андреевич Раухфус, лейб-педиатр Двора Его Величества. Ю. Герман в своем романе «Дорогой мой человек» описывает курьезный случай, произошедший с известным педиатром: «...родители категорически воспретили делать трахеотомию ребенку. К.А. Раухфус приказал санитарам связать родителей и, конечно, спас ребенка. Идиот юрист, выступивший в петербургском юридическом обществе, квалифицировал поведение профессора Раухфуса как двойное преступление: лишение свободы родителей и нанесение дитяти телесного повреждения. Слышали что-либо подобное?» [42].

Дальнейшим толчком к развитию техники интубации трахеи послужила болезнь и смерть императора Германии и короля Пруссии Фридриха III, страдавшего раком гортани. А. Кирштейн (Alfred Kirstein), немецкий врач и художник, воодушевившись работами Розенгейма по эзофагоскопии, случайно проник в трахею и убедился, что некоторые пациенты не реагируют на введение эндоскопа за голосовые связки даже без местной анестезии. 23 апреля 1895 г. он впервые продемонстрировал прямую ларингоскопию под местной анестезией кокаином в «фыркающей позиции», а позднее разработал специальный прибор — аутоскоп с источником света от электричества [43].

К началу XX века закончился период «кустарной эпохи», врачи овладели различными приемами, такими как разгибание головы и выдвижение нижней челюсти (в это время «отец» сердечно-легочной реанимации, именем которого назван основополагающий «тройной прием» — П. Сафар — еще не родился). Началась «прогрессивная эпоха», которую можно охарактеризовать как время развития методов поддержания проходимости дыхательных путей [44]. Совершенствование интубации трахеи было напрямую связано как с проблемами челюстно-лицевой хирургии, так и с последствиями начавшейся Первой мировой войны, принесшей не только высокий травматизм и смертность, но и бурное развитие медицинских технологий. Особенно был существенен вклад в принципиально новые подходы к вентиляционным проблемам анестезиологов США и Великобритании.

В 1913 г. два американских анестезиолога сконструировали и продемонстрировали устройства, по строению напоминающие современный ларингоскоп. Один из них, Шевалье Джексон (Chevalier Jackson, 1865—1958), предложил использовать дистальный источник света на лезвии клинка и пространство для проведения интубационной трубки или бронхоскопа [45]. Другой, Генри Х. Джанвей (Henry Harrington Janeway, 1873—1921), тоже использовал дистальный источник света, но с помощью электрических батарей в ручке. Кроме того, лезвие клинка он снабдил центральной вырезкой и придал дистальному концу небольшую кривизну для удержания трахеальной трубки по средней линии ротоглотки во время интубации. Он же первый описал технику интубации трахеи при прямой ларингоскопии [46].

Не менее значимы и предложения еще одного американского анестезиолога Артура Эрнеста Гведела (Arthur Ernest Guedel, 1883—1956), который продемонстрировал возможности манжетки для интубационной трубки с целью предотвращения аспирации во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (1926 г.). Чтобы продемонстрировать эффективность манжетки, он интубировал свою собаку под общей анестезией, поместил ее в аквариум с водой и провел ИВЛ. Позднее им был разработан резиновый воздуховод и, конечно, классификация глубины анестезии [47].

Настоящим первопроходцем в анестезиологии, удостоенный впоследствии высокого рыцарского титула — сэр, Иван Магилл (Ivan Whiteside Magill, 1888—1986) совместно со Стенли Роуботамом (Stanley Rowbotham, 1890—1979) во время Первой мировой войны, работал в Королевском госпитале лицевых и черепных травм в Сидкупе [48]. Он сделал очень много для популяризации общей анестезии и проведения ИВЛ через резиновые эндотрахеальные трубки для поддержания проходимости дыхательных путей у раненых солдат с тяжелыми повреждениями лица. Впоследствии в 1928 г. он детально разработал назотрахеальную интубацию «вслепую» резиновыми трубками в условиях местной анестезии дыхательных путей кокаином [49]. Длительное время это был метод выбора для обеспечения ИВЛ в любом направлении хирургии, и его филигранно исполняли вплоть до 1942 г., когда канадский анестезиолог Гарольд Гриффит (Harold Griffith, 1894—1985) впервые использовал при анестезии у детей кураре. С этого момента началась эра интубации трахеи с помощью прямой ларингоскопии после вводной анестезии [50]. Кроме того, И. Магилл предложил использование окончатых щипцов для облегчения назотрахеальной интубации [51], а также модифицировал ларингоскоп Ш. Джексона и предложил свою модель ларингоскопа с прямым клинком, которую еще можно встретить в операционных [52]. Разновидностью клинка Магилла является прямой ларинкоскоп, предложенный Миллером (Miller) в 1941 г., сохранивший свою привлекательность и в наши дни у определенного контингента пациентов [53].

Другой всемирно известный английский анестезиолог, также за свои заслуги получивший рыцарский титул сэр, Роберт Рейнольдс Макинтош (Robert Reynolds Macintosh, 1897—1989) в 1943 г. представил свою модификацию ларингоскопа с изогнутым клинком, которому до сих пор большинство анестезиологов отдают предпочтение при интубации трахеи [54]. В 1949 г. он опубликовал описание клинического случая использования эластичного уретрального катетера в качестве интродьюсера (проводника) интубационной трубки для облегчения интубации трахеи. Впоследствии это позволило П. Хек Вэнну разработать проводник (трубкообменник) Эшмана (британской фирмы Eschmann Brothers & Walsh, Ltd.), применение которого в клинической практике было начато в 1973 г. [55].

Следующий шаг, обеспечивающий выполнение интубации трахеи, был сделан в 1960-е годы, когда началась современная эпоха интубации трахеи, которая напрямую связана с возможностью передачи видеосигнала, использования фиброоптики и разработки новых видов надгортанных воздуховодов.

Революционную роль, безусловно, сыграло появление ларингеальных масок — современных надгортанных воздуховодов. А. Брейн (A. Brain) после длительного изучения строения гортаноглотки, сконструировал ларингеальную маску и показал ее эффективность на 23 пациентах [56]. 5 декабря 1987 г. началось ее коммерческое использование. За это изобретение А. Брейну следует отлить памятник из золота: стоит только представить сколько человеческих жизней было спасено благодаря ее использованию! Но и не меньше врачебных биографий не было загублено, поскольку удалось избежать тяжелых последствий в повседневной анестезиологической практике.

В 1993 г. McCoy предложил, наверно, последнюю модификацию клинка Макинтоша — клинок с поднимающимся кончиком [57].

В дальнейшем развитие ларингоскопии было связано с внедрением фиброоптики и видеообработки сигнала. В начале 1990-х годов Питер Бумм (Peter Bumm) связал жесткий эндоскоп с клинком обычного ларингоскопа и положил начало фиброоптическим ларингоскопам. Этот метод, используя эндоскопический, а не прямой подход для осмотра голосовой щели, проложил путь для развития современной видеоларингоскопии [58].

Одним из первых фиброоптических устройств был ларингоскоп Bullard, изобретенный Джеймсом Роджером Буллардом (James Roger Bullard) в 1993 г. [59]. Устройство представляет собой прямоугольное лезвие с системой фиброоптики и каналом для аспирации или подачи кислорода. В настоящее время внедрены в широкую клиническую практику фиброоптиколарингоскопы AirTraq (Pedra A. Gandarias, Испания), Pentax-AWS (Япония) и некоторые другие. Отличительной их особенностью служит наличие дисплея, на который передается изображение с кончика клинка, канала для проведения интубационной трубки и их одноразовое применение.

В 1998 г Джон Аллен Пейси (John Allen Pacey) изобрел прототип Glidescope путем модификации 45º артроскопа, который был внедрен в клиническую практику в 1999 г. компанией Verathon, а в 2000 г. с пользовательским экраном. Особенностями устройства был угол обзора в 60°, CMOS-камера и нагреватель для предотвращения запотевания оптики [60].

В том же 2000 г. Karl Storz представил видеоларингоскоп на основе клинка типа Макинтоша [61].

С 2006 г. началось бурное распространение ларингоскопии в различных областях медицины, методы видеоларингоскопии стали более доступны и применяются не только в хирургической практике, но и в медицине катастроф и в педиатрии.

Эндоскопия

В развитии эндоскопии принято выделять четыре этапа: использование ригидных эндоскопов (1795—1932), полугибких (1932—1958), волоконно-оптических (1958—1981) и электронных (1981 — по настоящее время). В становлении эндоскопии приняли участие многие видные врачи XIX века. Первым, как уже отмечалось, был немецкий военный хирург Филлип фон Боззини (Philipp von Bozzini, 1773—1809), который изобрел предшественник современного эндоскопа (lichtleiter or light-guiding instrument) для осмотра уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, рото- и носоглотки (1806 г.) [62]. Метод не нашел клинического применения и никогда не использовался на людях, а сам изобретатель был наказан медицинским факультетом Вены «за излишнее любопытство».

В 1822 г. в США Уильямом Бомонтом (William Beaumont 1785—1853) была выполнена первая эндоскопия при огнестрельном ранении желудка [63].

Французский врач Х.Л. Сегалас (H.L. Segalas), используя принцип непрямой эндоскопии в отраженном свете Ф. Боццини, продемонстрировал в 1826 г. Парижской академии наук прибор, названный им Speculum urethra cisticum для эндоскопии уретры, мочевого пузыря, матки, прямой кишки, пищевода и желудка [64].

Но отцом эндоскопии принято считать французского хирурга Антуана Жана Дезормо (Antoine Jean Desormeaux). Он в 1853 г. для освещения во время исследования использовал спиртовую лампу, а инструмент представлял собой систему линз и зеркал. Метод оказался весьма эффективным, хотя и оставлял ожоги. Именно Антуан Жан Дезормо ввел в обиход понятие эндоскопии [65].

В 1868 г. Адольф Куссмауль (Adolph Kussmaul, 1822—1902) провел первую диагностическую эзофагогастродуоденоскопию глотателю шпаг с помощью устройства, состоящего из металлической трубки с гибким обтуратором [66], а в 1881 г. польский врач Ян Микулич-Радецкий (Jan Mikulicz-Radecki, 1850—1905) создал и применил первый жесткий гастроскоп, изогнутый под углом 30° в дистальной трети [67].

Родоначальником бронхоскопии стал немецкий отоларинголог Густав Киллиан (G. Killian, 1860—1921), который в 1897 г. после эксперимента на трупах провел первую бронхоскопию с целью извлечения инородного тела — куска кости [68]. Он же ввел в клиническую практику сам термин «бронхоскопия». Его ученик W. Brunings сконструировал бронхоскоп с дистальным освещением, который удачно применялся в практике врачей-бронхологов вплоть до 50-х годов XX века. В России первую бронхоскопию в 1908 г. применил К.М. Шмидт [69].

В дальнейшем развитие эндоскопии было тесно связано с появлением современных электрических лампочек, что привело к замене керосиново-спиртовых источников света и более широкому внедрению этих методов в различных областях медицины. Русский хирург Дмитрий Оскарович Отт в 1901 г. впервые произвел осмотр нижнего этажа брюшной полости через свод влагалища с использованием электрической лапочки, системы зеркал и лобного рефлектора [70].

В 1956 г. H. Friedel сконструировал жесткий дыхательный бронхоскоп, используемый до настоящего времени, которым возможно проведение манипуляций под общей анестезией с ИВЛ [71].

Появление стекловолоконных эндоскопов вызвало революцию в бронхологии. И если первый фиброгастроскоп стал доступен в 1958 г. стараниями таких ученых, как B. Hirschowitz, Curtiss и Peters, то первую фибробронхоскопию выполнил в 1968 г. японский бронхолог K. Ikeda, что привело к отказу от общей анестезии в большинстве случаев бронхоскопий [72]. На год раньше (1967) английский анестезиолог P. Murphy провел первую интубацию трахеи с помощью гибкого холедохоскопа, что позволило не только выполнять интубацию назально, орально и через трахеостому, но и визуализировать ткани за пределами возможностей прямой ларингоскопии [73].

Следующим этапом развития бронхоскопии было создание в 1981 г. в США видеоэндоскопов. Однако первые исследования были начаты еще в 1969 г. Boyle и Smith в лаборатории Bell Laboratories (AT&T, США), что привело к созданию прибора, преобразующего оптические сигналы в электрические импульсы. Для этого стали использовать высокоэффективные линзы и точные системы цифровой обработки сигнала с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц. С их помощью удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз без нарушения цветопередачи. Это позволило как просматривать изображение сразу многими специалистами, так и передавать картинку в режиме реального времени на значительные расстояния [74].

Другим направлением в эндоскопии стала разработка ретромолярных эндосокопов-стилетов. Первое применение ретромолярного интубационного эндоскопа Bonfils описано в 1983 г. у детей с синдромом Пьера Робена. Эндоскоп представлял собой жесткое прямое оптоволоконное устройство с изогнутым дистальным концом под 40 °, что обеспечивает оптический обзор в 110° [75]. В настоящее время на рынке существует огромное количество подобных устройств, однако для освоения ретромолярной эндосокпии необходимо пройти обучение.

Таким образом, завершая исторический экскурс в прошлое, можно говорить, что имеется достаточно оснований для обоснованного оптимизма в отношении решений проблем «трудных дыхательных путей» (ТДП). С уважением и восхищением оглядываясь в прошлое, можно с оптимизмом смотреть не только в будущее, но и в настоящее. Главное — научиться не только рационально распоряжаться возможностями современных технологий, но и следует продолжить углубленное изучение невынужденных обстоятельств и патологических процессов, предществующих формированию ТДП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.