Введение

Срединная стернотомия — наиболее часто используемый доступ к сердцу, магистральным сосудам, крупным воздухоносным путям и легким [1]. Данный хирургический доступ разработал и впервые выполнил H. Milton в 1897 г. для удаления опухоли переднего средостения [2]. Несмотря на более чем столетнюю историю применения, он обладает рядом недостатков, в числе которых возможность развития переднего медиастинита, остеомиелита грудины и ребер, диастаза и фрагментации грудины, нестабильности костного каркаса грудной клетки [3]. Частота осложнений после срединной стернотомии составляет 0,3—6,9%. Они приводят к весьма продолжительной госпитализации и сильно увеличивают расходы на лечение [4].

Послеоперационный стерномедиастинит является наиболее тяжелым послеоперационным гнойным осложнением в кардиоторакальной хирургии с высокой летальностью, доходящей до 75% [4—6], которое характеризуется симптомокомплексом, проявляющимся выраженным болевым и интоксикационным синдромами, нарушением биомеханизма дыхания, что в значительной степени снижает качество жизни пациентов и их работоспособность. Развитие современной хирургии, в первую очередь сердечно-сосудистой, привело к значительному повышению частоты выполнения трансстернального доступа, что, в свою очередь, послужило причиной резкого роста количества послеоперационного стерномедиастинита [7]. Исследования, проведенные рядом авторов [4, 8], обращают наше внимание на конкретные факторы, увеличивающие риск развития осложнений в послеоперационном периоде при стернотомии: дооперационные (пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний), операционные (осложнения стернотомии, метод ушивания стернотомного доступа, продолжительность операции, использование одной или двух внутренних грудных артерий, кровопотеря, использование аппарата искусственного кровообращения) и послеоперационные (нестабильность грудины либо ее ишемия, наличие рестернотомии или инородных тел, а также кровотечение и гематомы в послеоперационном периоде).

Такие симптомы COVID-19, как сухой кашель (встречается в 60—67,8% случаев), тошнота и рвота (5%) [9, 10], негативно сказываются на каркасной функции грудной клетки, особенно в раннем послеоперационном периоде, когда происходит формирование костной мозоли. Наличие вирус-ассоциированной пневмонии, сопровождающейся интоксикацией, также утяжеляет состояние пациента и приводит к лейкопении и лимфопении (33,7%) [9, 10]. Вирусная пневмония и медиастинит (при нарушении каркасной функции грудной клетки) осложняются дыхательной недостаточностью и взаимно потенцируют негативный эффект.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Д., 63 года, проходила лечение в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета по поводу ишемической болезни сердца и атеросклероза коронарных артерий. 18.03.20 выполнено маммарокоронарное шунтирование в объеме маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии, аутовенозного аортокоронарного шунтирования ветви тупого края огибающей артерии, задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии в условиях искусственного кровообращения. Ранний послеоперационный период осложнился некрозом кожи с вынужденным разведением краев раны, что сопровождалось повышением температуры тела до 38°C, лейкоцитозом до 19∙10⁹/л. Впоследствии появился кашель, сохранявшийся в течение 2 нед. Положительный тест ПЦР на COVID-19 от 13.04.20. Компьютерная томография органов грудной клетки выполнена 14.04.20, выявлена двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония, ретростернальная гематома размером до 5 см.

16.04.20 пациентка переведена в Санкт-Петербургский госпиталь для ветеранов войн с целью лечения пневмонии, генез заболевания определен как новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и гнойно-некротический дефект нижней трети послеоперационной стернотомной раны. На протяжении 11 дней проводилось местное лечение раны: лаваж салфетками с растворами антисептиков, обработка раствором перекиси водорода, наложение мазевых повязок с левомеколем. Кашель сохранялся. На фоне этого отмечена отрицательная динамика со стороны стернотомной раны — выявлен гнойный затек из раны в подкожную жировую клетчатку на границе с правой молочной железой. Затек раскрыт под местной анестезией по старому рубцу.

Данные компьютерной томографии органов грудной клетки от 23.04.20: во всех сегментах легких визуализируются перибронховаскулярные и субплевральные зоны повышения плотности по типу «матового стекла» с ретикулярными изменениями за счет утолщения междолькового интерстиция (рис. 1).

Рис. 1. КТ-признаки двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии.

В S_II правого легкого, в заднем отделе S_I+II и S_VI слева участки альвеолярной консолидации. Общая площадь поражения правого легкого — около 50%, левого — 60%. Умеренно увеличены внутригрудные лимфатические узлы средостения, бифуркационные до 13 мм, обычной структуры. Небольшое количество свободной жидкости в левой плевральной полости (около 350 мл). На уровне рукоятки диастаз между половинами грудины до 10 мм с нечеткими, узурированными контурами и участками краевой деструкции (рис. 2).

Рис. 2. КТ-признаки остеомиелита грудины.

По ходу диастаза, в мягких тканях спереди от грудины и в переднем средостении визуализируются пузырьки воздуха (рис. 3).

Рис. 3. КТ-признаки ретростернальной гематомы и медиастинита.

Отмечается локальное повышение плотности клетчатки переднего средостения, максимально выраженное на уровне легочного ствола за счет отека, геморрагического и экссудативного содержимого размером в аксиальной плоскости 23×33 мм, протяженностью 50 мм (см. рис. 3).

Заключение: КТ-признаки двусторонней вирусной пневмонии — тяжелое течение (КТ-3). Малый гидроторакс слева. Состояние после стернотомии. КТ-признаки остеомиелита грудины и медиастинита переднего средостения. Ретростернальная гематома.

27.04.20 по старому рубцу в области стернотомной раны рассечены мягкие ткани до грудины. Выявлены гнойные затеки в мягких тканях. Удалены лигатуры. Выявлен краевой некроз задней костной пластинки грудины, лизирующаяся гематома размером до 5 см. Серозное отделяемое в переднем средостении вдоль линии распила грудины в верхней и средней трети, отграниченное выраженным спаечным процессом ввиду незашитого перикарда. Плотность мягких тканей и их фиксированность в области мечевидного отростка и нижней трети грудины, припаянность мягких тканей к диафрагме, выраженный спаечный процесс обусловливали особенности хирургической обработки раны, в том числе грудины и средостения. Грудина в области мечевидного отростка, а также прилегающая к нему нижняя часть грудины не до конца отсепарированы от средостения и диафрагмы, тем самым частично сохранялась каркасность грудной клетки. Особенностью также являлась широко раскрытая во время операции аортокоронарного шунтирования левая плевральная полость, это привело к тому, что левое легкое было припаяно к грудной клетке по переднебоковой поверхности. После хирургической обработки раны была сформирована, установлена и налажена NPWT-система (Negative Pressure Wound Therapy) в импульсном режиме. В качестве расходного материала использовали абсорбирующий материал — гидрофобную полиуретановую губку VivanoMed Foam, дренажную систему VivanoTec Port. Полиуретановую губку укладывали в первую очередь за грудину, между частями грудины в верхней и средней трети, а также в дефект мягких тканей. Конструкция повязки ограничивалась стерильной адгезивной барьерной пленкой VivanoMed Silicone Layer для создания разряжения, а отрицательное давление создавал аппарат VivanoTec ATMOS S 042 NPWT, принимающая емкость VivanoTec Canister. Параметры импульсного режима: отрицательное давление 120 мм рт.ст. в течение 5 мин, чередующееся с эпизодами отрицательного давления 20 мм рт.ст. в течение 2 мин. Вакуумную систему заменяли 1 раз в 3—4 дня.

После второй смены NPWT-системы выявлен выраженный рост грануляционной ткани с уменьшением раневой поверхности и практически полным исчезновением экссудации, явления медиастинита и остеомиелита купированы. С учетом лабораторных данных (снижение количества лейкоцитов крови и С-реактивного белка), отсутствия лихорадки и кашля в течение более 5 дней, а также положительной динамики по результатам КТ, наличия 2 посевов раны без роста микроорганизмов принято решение об реостеосинтезе грудины. Его выполнили с использованием Sternal ZipFix System J&J Medical Devices. После гемостаза вновь сформирована и установлена NPWT-система в импульсном режиме.

После третьей и четвертой смены (суммарно 16 дней) NPWT-системы произведено поэтапное наложение вторичных швов по Донати на мягкие ткани с последующей установкой NPWT-системы в импульсном режиме. Вторичные швы сняты через 14 сут.

Применение вакуумной системы в хирургической практике с целью лечения ран позволяет улучшить исход заболевания и сократить время пребывания пациента в стационаре. Сущность метода заключается в наличии комплекса преимуществ, характерных как для открытого, так и для закрытого ведения послеоперационной раны. При открытом ведении есть доступ, позволяющий выполнить активную обработку раневой поверхности при смене повязки. Рана герметично закрыта, одновременно с этим отрицательное давление за счет равномерного распределения позволяет достигнуть дренирования всей раневой поверхности. Вакуумная терапия, по мнению многих авторов, является наиболее перспективным методом ускорения репаративных процессов [11, 12]. В нашем наблюдении мы использовали переменное разряжение, продемонстрировавшее высокую эффективность. Своевременно выполненное дренирование раны, ее очищение и последующее ушивание являются актуальными принципами лечения стерномедиастинита. Лечение с применением NPWT-систем позволяет адекватно дренировать средостение, костное вещество грудины и мягкие ткани, что способствует более активному очищению раны, снижает процессы воспаления и инфильтрации. Применение NPWT-систем при лечении стерномедиастинита может рассматриваться как метод выбора.

Все перевязки и смены NPWT-системы по причине открытой раны (а значит, повышенной контаминации среды) с целью защиты персонала выполняли в средствах индивидуальной защиты: это медицинский одноразовый защитный костюм, одноразовая шапочка, респиратор класса защиты FFP2 или FFP3, защитные очки, бахилы, перчатки. Сверху надевали стерильный халат и вторую пару стерильных перчаток.

Лечение пневмонии коронавирусной этиологии выполняли согласно Временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (версия №5 от 08.04.20) [13]. Трижды в неделю контролировали уровень С-реактивного белка, показатели свертывающей системы крови (международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время), а также количество D-димера, креатинина и трансаминазы. Минимум дважды в день выполняли измерение сатурации с определением SpO₂ с целью диагностики дыхательной недостаточности и определения степени выраженности гипоксемии. Проведение компьютерной томографии осуществляли каждые 10 дней — см. рисунки 4—6, на которых прослеживается выраженная положительная динамика в виде уменьшения объема инфильтративных изменений и снижения их интенсивности.

Рис. 4. КТ-признаки двусторонней вирусной пневмонии — тяжелое течение (КТ-3).

Малый гидроторакс слева. Состояние после стернотомии. КТ-признаки остеомиелита грудины и медиастинита переднего средостения. Ретростернальная гематома.

Рис. 5. КТ-признаки двусторонней вирусной пневмонии — выраженная положительная динамика в виде субтотального регресса объема инфильтрации с сохранением умеренных ретикулярных изменений.

Гидроторакс купирован. Состояние после стернотомии. Ретростернальная гематома в стадии лизирования.

Рис. 6. КТ-признаки регресса инфильтративных изменений с уменьшением выраженности ретикулярных изменений.

Состояние после стернотомии. Незначительное уплотнение клетчатки переднего средостения.

Электрокардиографию выполняли 1 раз в 5 дней, а в период приема гидроксихлорохина — накануне и 1 раз в 2 дня для контроля величины интервала QT (по формуле Bazett он не превышал 400 мс). Инфузионная терапия составляла 1,5—2 л/сут. Профилактику тромбозов различной локализации осуществляли посредством двукратного введения низкомолекулярного гепарина — эноксапарина натрия. Данные МСКТ органов грудной клетки показали, что достигнут полный регресс инфильтративных изменений. Получено в общей сложности 3 отрицательных ПЦР на COVID-19. Пациентка выписана на амбулаторное лечение.

Следует отметить, что наличие стерномедиастинита и пневмонии коронавирусной этиологии трактовало необходимость проведения комбинированной антибактериальной терапии, обладающей тропностью к различным тканям, в сочетании с противовирусной терапией.

Таким образом, данный клинический случай демонстрирует пример послеоперационного осложнения после аортокоронарного шунтирования у пациентки с присоединившейся в постоперационном периоде двусторонней полисегментарной вирусной пневмонией коронавирусной этиологии тяжелого течения (формирование остеомиелита грудины и переднего медиастинита). Использование современных технологий позволило достаточно быстро достичь хорошего результата в лечении этого осложнения.

Уникальность хирургической техники состоит в том, что при всей травматичности операции осуществлен эффективный доступ для санации средостения и грудины без нарушения каркасности грудной клетки, что позволило сохранить нормальную функцию передней грудной стенки.

С учетом принципов надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice — GCP), изложенных в Хельсинкской декларации, пациентка была проинформирована о предстоящем объеме хирургического лечения, подписала информированное согласие на операцию и обработку персональных данных.

Финансирование. Работа выполнена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.