Введение

Одной из основных проблем при изучении дуоденальной атрезии (ДА) в целях сбора доказательств о наиболее эффективном лечении является ее относительно низкая частота возникновения (1—4 случая на 10 000 новорожденных) [1]. По этой причине необходим длительный период накопления сведений для статистического анализа клинических случаев и формулировки выводов о предпочтительных методах лечения. «Золотым стандартом» высококачественных доказательств преимущества того или иного вида лечения является рандомизированное контролируемое исследование (РКИ). Однако проблема наполнения большой выборки пациентов, наличие взаимно исключающих критериев их отбора, финансовые затраты, связанные с необходимостью периодически проводить экспертизу состояния исследования, снижают ценность РКИ как основного источника выбора оптимального варианта лечения ДА. Для такого редкого заболевания, как ДА, для создания общих доказательств, которые могут быть широко и безопасно распространены за пределы выборки на другие популяции пациентов, РКИ подходит плохо.

Лечение атрезии двенадцатиперстной кишки (ДПК) традиционно выполняют при помощи «ромбовидного» анастомоза, впервые предложенного K. Kimura в 1976 г. [2]. Эту методику осуществляли, используя поперечную супраумбиликальную лапаротомию [3, 4] или околопупочный разрез [5], который стал промежуточным шагом перед освоением лапароскопического доступа с целью лечения ДА.

Как известно из предыдущих сообщений, лапароскопическая реконструкция атрезии ДПК — одна из самых сложных процедур в детской хирургии. Впервые об этой операции сообщили K. Bax и соавт. [6] в 2001 г., вслед за ним — S. Rothenberg в 2002 г. [7]. Однако в последующие годы многие авторы [8] говорили о недопустимо высоком уровне несостоятельности швов анастомоза после этой операции. В поиске путей решения проблемы предложены альтернативные методы соединения кишечных сегментов с использованием U-клипс [9] или механического миниатюрного степлера диаметром 6 мм [10]. Дальнейшие модификации дуоденального анастомоза касались внедрения непрерывного шва, что привело к снижению частоты послеоперационных осложнений [8].

Последнее опубликованное исследование, сравнивающее лапароскопическое и открытое лечение ДА, показало сопоставимые результаты применения двух методов [11]. Тем не менее с учетом сложности процедуры до настоящего времени не представлено веских доказательств того, что лапароскопический доступ может быть принят в качестве «золотого стандарта» лечения ДА.

Одно из решений состоит в том, чтобы объединить все наблюдения ДА из разных госпиталей в рамках мультицентрового исследования (МЦИ), сократив, таким образом, период накопления репрезентативной группы пациентов. Преимущества многоцентрового сотрудничества неоспоримы: 1) большое число пациентов, наблюдаемых в течение короткого срока; 2) наличие стандартизованных условий лечения; 3) способность МЦИ распространять знания через интегрированные профессиональные сообщества с целью внедрения наиболее успешных методов лечения.

Настоящее научное исследование обобщает опыт лапароскопического лечения ДА в 3 детских больницах, расположенных в Сибирском федеральном округе. Безусловно, это первый большой опыт объединения итогов лечения больных с аномалией развития ДПК в масштабах Российской Федерации. Настоящая исследовательская работа является примером того, как несколько хирургических центров, объединенных общими теоретическими взглядами и практическими подходами, смогли преодолеть разобщенность и достигли существенных успехов в лечении атрезии ДПК.

Материал и методы

Проведено ретроспективное закрытое неконтролируемое нерандомизированное сплошное многоцентровое исследование. В нем представлены 211 случаев ДА, которые наблюдали в 3 детских госпиталях, расположенных на территории Сибирского федерального округа: в Ивано-Матренинской детской клинической больнице (Иркутск, экспертный госпиталь) — 120 пациентов, Центре охраны материнства и детства (Красноярск, обучающийся госпиталь №1) — 51 пациент, областной детской клинической больнице Кемерово (обучающий госпиталь №2) — 40 пациентов. Исследование длилось в течение 15 лет, начиная с января 2005 г. по декабрь 2019 г.

В связи с тем, что в исследование включены все госпитализированные пациенты за указанный период, размер выборки предварительно не регламентировали. В исследование включены пациенты с изолированной формой ДА, стенозом ДПК и кольцевидной поджелудочной железой.

Больных распределили на две группы: в 1-й — лечение ДА выполнили через лапароскопический доступ (88 больных), во 2-й — анастомоз ДПК сформировали с использованием лапаротомии (123). У всех пациентов использованы единые технологические приемы формирования лапароскопического анастомоза ДПК и рекомендации по послеоперационному ведению таких больных, осуществлявшиеся наблюдателями из экспертного госпиталя.

В каждом из этих учреждений старт технологий проводил один и тот же детский хирург из экспертного госпиталя.

Техника лапароскопической операции

Пациента размещали на операционном столе в положении лежа на спине. Карбоперитонеум формировали путем безопасной пункции иглой Veress; углексилый газ нагнетали в брюшную полость с параметрами: давление 8 мм рт.ст., поток 2 л/мин. Порт для установки камеры (3 или 5 мм) размещали в левом гипогастрии. Этот маневр использовали для того, чтобы отдалить точку введения телескопа в брюшную полость от зоны операции и создать более широкое поле зрения при выполнении анастомоза. Два других троакара диаметром 3 мм располагали в левом эпигастрии и правой подвздошной области так, чтобы создать треугольник с вершиной в гепатодуоденальной зоне. Для достижения идеальной экспозиции применяли транспариетальный якорный шов, который фиксировал и подтягивал за собой круглую связку печени, тем самым «подвешивая» печень и обнажая ДПК.

Затем мобилизовали печеночный изгиб ободочной кишки. После чего в зоне видимости появляется расширенный проксимальный сегмент ДПК. Подтягивая за него, обычно удается обнаружить дистальный гипопластичный сегмент. Однако производить прямой захват его стенки не рекомендуется из-за высокой вероятности десерозирования, что создает дополнительные трудности в конструировании будущего анастомоза. Поэтому деликатная тракция за приводящий отрезок и прецизионное разделение перивисцеральных сращений способствуют прецизионной экспозиции участка атрезии. После завершения этого этапа хирург приступал к определению вида аномалии. Это имеет принципиальное значение, поскольку I тип предполагает выполнение мембранэктомии и анастомоза в ³/₄, а II и III типы — выполнение анастомоза Kimura.

Техника мебранэктомии

Телевидение высокого (HD) и ультравысокого (4 К или UHD) разрешения позволяет определить место расположения мембраны по двум базовым признакам: 1) белесоватая линия, идущая по окружности ДПК на границе расширенной и спавшейся части ДПК, и 2) перерыв перистальтики на границе активно сокращающегося верхнего сегмента и пассивного нижнего. Над предполагаемым местом расположения мембраны выполняли энтеротомию с использованием иглы-коагулятора в режиме деликатной резки так, чтобы коагуляционное поражение было несущественным (рис. 1).

Рис. 1. Вид дуоденальной атрезии, тип I. Продольная дуоденотомия над мембраной (указана стрелкой) (интраоперационная фотография).

Из просвета проксимального сегмента удаляли содержимое ДПК. Мембрану захватывали атравматичным зажимом типа duckbill («утконос»). С помощью иглы-коагулятора или микроножниц Metzenbaum производили электроэксцизию мембраны под экранным увеличением структур ДПК, контролируя расположение дуоденального сосочка. Разрез стенки ДПК ушивали в поперечном направлении, используя одиночные швы нитью PDS II 6/0. Для контроля герметичности анастомоза использовали white-тест путем введения в желудочный зонд жировой эмульсии, после чего телескоп и инструменты извлекали, а лапароцентезные отверстия ушивали.

Техника анастомоза Kimura

Главный аспект этой операции состоит в создании широкого и постоянно открытого анастомоза, что достигается выполнением кишечного соустья ромбовидной формы. С этой целью энтеротомию приводящего и отводящего сегмента выполняют во взаимно перекрещивающихся направлениях: проксимальной порции ДПК — в поперечном, дистальной — в продольном. Затем формируют заднюю стенку анастомоза с использованием однорядной техники наложения одиночных швов нитью PDS II 6/0. Для достижения ромбовидной формы кишечного соустья первый шов анастомоза накладывали между серединой поперечной проксимальной дуоденотомии и верхней точкой продольной дистальной дуоденотомии. Последующие стежки размещали билатерально, справа и слева от этого шва — так, чтобы заключительные швы задней стенки анастомоза размещались между правым и левым окончаниями поперечного разреза и серединой продольного разреза с обеих сторон от него. Таким образом формировали нижний треугольник будущего ромбовидного соустья. Переднюю стенку анастомоза конструировали аналогичным образом, соединяя первоначально центральные точки разрезов, а затем периферические (рис. 2).

Рис. 2. Окончательный вид лапароскопического анастомоза при атрезии двенадцатиперстной кишки, тип II (интраоперационная фотография).

Итог этих сложных действий с позиций малых объектов и ограниченного поля для манипуляций состоит в создании широкого и хорошо проходимого анастомоза ДПК. Финальные этапы операции аналогичны лапароскопической мембранэктомии.

Техника открытых процедур

Открытую реконструкцию ДА выполняли с помощью правосторонней поперечной супраумбиликальной лапаротомии, сопровождая ее диссекцией прямых мышц живота без их пересечения. Тип анастомоза ДПК определялся видом аномалии и был представлен двумя операциями — мембранэктомией и анастомозом Kimura. Технические детали выполнения этих процедур соответствуют представленным выше лапароскопическим версиям операций.

Послеоперационное лечение

Пациенты находились в палате интенсивной терапии до стабилизации функции дыхания и кровообращения. Начало энтерального питания определяли на основании оценки суточного объема отделяемого из желудка. Объем потерь ниже 10 мл/кг/сут означает начало транзита желудочного содержимого и ДПК через анастомоз. Расширение диеты определяли по толерантности пациента к возрастающим объемам питания, которые обычно наращивали ежедневно в двухкратном размере. Выписку пациентов считали возможной на фоне стабильного общего состояния, отсутствия явлений дисфагии и позитивных массо-ростовых показателей. Контрольный осмотр больных планировали через 1, 3, 6 и 12 мес после операции.

Статистический анализ данных проведен с применением статистического пакета IBM SPSS Statistics v.19. Подчинение данных закону нормального распределения оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка. В связи с тем, что все количественные данные не подчинялись закону нормального распределения, их описание осуществляли с использованием медианы (Me), первого и третьего квартилей (Q₁; Q₃₎, а также минимального (min) и максимального (max) значений. Данные представляли в виде Me (Q₁; Q₃), (min—max). Для сравнения количественных данных у исследуемых пациентов применяли критерий Манна—Уитни, для сравнения качественных критериев — χ²-критерий Пирсона. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты

Параметры пациентов

Операции, направленные на восстановление проходимости ДПК, успешно выполнены у всех исследуемых пациентов. Лапароскопический доступ применили у 88 пациентов, открытую хирургию — у 123. Данные сравниваемых групп больных представлены в таблице.

Сравнение периоперативных параметров в группах лапароскопического и открытого лечения дуоденальной атрезии

Примечание. Me — медиана, Q₁ — первый квартиль, Q₃ — третий квартиль, p — уровень статистической значимости.

Не обнаружено разницы между двумя сравниваемыми группами по следующим признакам: масса тела при рождении 2560,0 г (2060,0; 3195,0), (1800—3850) против 2445,0 г (1980,0; 3097,5), (960—4150); p=0,149, гестационный возраст 36,0 нед (35,0; 37,0), (31,0—40,0) против 36,5 г (34,0; 38,0), (28,0—40,0); p=0,391, возраст на момент операции 3,5 дня (2,0; 11,0), (1—66) против 3,0 дня (2,0; 7,0), (1—66); p=0,405.

Кольцевидная поджелудочная железа диагностирована в 15 (17,0%) случаях при выполнении лапароскопического доступа и в 13 (10,6%) — лапаротомии (p=0,172). Врожденный порок сердца (ВПС) был преобладающей аномалией в обеих группах: в 1-й — у 18 (20,5%) пациентов, во 2-й — у 29 (23,6%); p=0,591.

Болезнь Дауна диагностировали у 23 (26,1%) пациентов группы лапароскопии и 30 (24,4%) — группы открытого лечения (p=0,773). Мальротация обнаружена у 12 (13,6%) пациентов 1-й группы и 17 (13%) — 2-й группы (p=0,731).

Данные об операции

Медиана длительности формирования лапароскопического анастомоза ДПК была значительно короче по сравнению с продолжительностью дуоденального анастомоза, выполненного с использованием лапаротомии (70 мин (60; 80) (45—120) против 90 мин (80; 100) (60—180); p<0,001). Мы не обнаружили интраоперационных осложнений в группе лапароскопического доступа, за исключением конверсии в лапаротомию, которая выполнена в 1 (1,1%) случае из-за недостаточной экспозиции и визуализации ДПК. В группе открытого лечения в ходе операции возникли проблемы у 4 (3,3%) пациентов: диффузное кровотечение из раны у 2 (1,6%), повреждение печени у 2 (1,6%) пациентов с формированием подкапсульной гематомы печени. Таким образом, частота интраоперационных осложнений лапароскопического лечения ниже, чем в случае открытой хирургии (0% против 3,3%), однако статистически значимых различий не отмечено (p=0,088).

Послеоперационные параметры пациентов

Длительность пребывания пациентов в палате интенсивной терапии в 1-й группе составила в среднем 3 сут (2; 5), (1—12), во 2-й — 4 сут (3; 7), (1—43), различия статистически значимы (p<0,001). Обнаружена значительная разница в среднем времени начала энтерального питания в группах (p<0,001). Медиана дебюта питания приходилась на 3-й день (2; 5), (1—11) после лапароскопической операции и на 7-й день (6; 10), (1—23) после лапаротомии. Аналогичная разница определена при сравнении времени перехода на полное энтеральное питание (p<0,001). Полного энтерального объема питания достигали в среднем на 8-й день (5; 10), (1—35) после операции в 1-й группе и на 12-й день (9; 19), (1—70) во 2-й группе. Как следствие ускоренного течения процесса восстановления пищеварения у пациентов после использования минимально инвазивной хирургии, продолжительность пребывания в госпитале пациентов этой группы составила 21 день (13; 34), (5—73), в то время как после открытой хирургии — 27 дней (20; 35), (5—168). Различия между группами статистически значимы (p=0,002).

Осложнения и исходы лечения

Осложнения зарегистрированы в 18 (8,5% всех пациентов) наблюдениях. Они классифицированы как ранние, возникшие в течение нахождения пациента в госпитале (несостоятельность швов анастомоза, перфорация толстой кишки), и как поздние (спаечная кишечная непроходимость, вентральная грыжа), которые проявились после выписки из больницы.

В 1-й группе ранние осложнения зафиксированы в 2 (2,2%) случаях. Один из них представлен несостоятельностью швов дуоденального анастомоза, возникшей на 7-й день после операции. Другое осложнение связано с перфорацией поперечно-ободочной кишки в результате коагуляционного поражения в момент диссекции ДПК. Эти осложнения не носили фатального характера и были купированы во время повторных лапароскопических операций путем наложения герметизирующих кишечных швов.

В группе открытого лечения в раннем периоде наблюдений несостоятельность швов анастомоза ДПК возникла у 9 (7,3%) пациентов (p=0,038), 2 из них умерли, несмотря на повторную лапаротомию и ушивание места дефекта кишечного соустья.

Летальности в группе лапароскопии не было, а во 2-й группе она составила 4,9% (p=0,036). Причиной неблагоприятных исходов являлись множественные пороки развития — 2 (1,6%) случая, ВПС — 1 (0,8%), сепсис — 1 (0,8%) и недоношенность — 2 (1,6%).

Поздних послеоперационных осложнений в 1-й группе не зафиксировано. В 2-й группе в отдаленные сроки отмечены проблемы, потребовавшие повторных хирургических вмешательств в связи с возникновением спаечной кишечной непроходимости у 1 больного и вентральной грыжи у 6 пациентов. Таким образом, уровень поздних неудач лапароскопического лечения ДА достоверно ниже, чем после открытой хирургии (0% против 5,7%; p=0,023).

Обсуждение

Мы редко являемся свидетелями того, что новые технологии не приходят к нам из общей хирургии, а первоначально разрабатывают в детской хирургии. Одним из примеров инновационных подходов, разработанных детскими хирургами, является лапароскопический дуоденальный анастомоз.

С момента первого сообщения об успешном лапароскопическом анастомозе у пациента с ДА [6] ожидалось, что эта операция должна стать стандартной техникой лечения врожденной дуоденальной обструкции. Однако этого не произошло. Одна из главных причин, которая останавливает повсеместное распространение этой техники, — то, что дуоденальный лапароскопический анастомоз представляет собой сложный и трудоемкий процесс по сравнению с открытым исполнением этой процедуры. Поэтому эта операция остается прерогативой только для элективных эндохирургических центров, специализирующихся на выполнении минимально инвазивных операций у новорожденных и младенцев.

Но даже в экспертных госпиталях освоение лапароскопии в лечении ДА сопровождалось высокой частотой несостоятельности швов анастомоза. В серии из 22 пациентов, оперированных D. van der Zee в период с 2000 по 2005 г., 4 лапароскопических вмешательства преобразованы в открытую операцию, а у 5 больных зарегистрирована несостоятельность швов анастомоза [8]. Средняя длительность процедуры составила 3,1 ч. Авторы проанализировали свои ошибки и признали главным источником своих проблем негерметичный шов. Измененная стратегия, заключавшаяся в использовании непрерывного шва, улучшила показатели ранних неудач лечения. В серии из 6 пациентов, оперированных с 2008 по 2010 г., отмечено полное отсутствие конверсий и негерметичности анастомозов. Средняя продолжительность операции составила 1,4 ч. Эти факты указывают на значения кривых обучения, а также объема опыта, манипуляционных навыков в области лапароскопической техники анастомозирования кишечника [8].

Среди других недостатков лапароскопической техники по-прежнему числятся проблемы, связанные с увеличением длительности операции и более высоким уровнем осложнений по сравнению с открытой процедурой. Пытаясь изменить эту ситуацию, некоторые исследователи применили новые способы восстановления проходимости ДПК, основанные на использовании U-клипс [9] и миниатюрных степлеров [10], которые, несмотря на свою кажущуюся привлекательность, не получили широкого распространения из-за ограниченного распространения технических новинок (степлер) или снятия их с промышленного производства (U-клипсы).

Явно недостаточно научных работ, сравнивающих лапароскопическое и открытое лечение ДА. В настоящее время их представили 5 групп исследователей. Первые доказательства успеха минимально инвазивной хирургии в лечении атрезии ДПК продемонстрировали в 2008 г. T. Spilde и соавт. [9]. Достижением лапароскопии является сокращение времени перехода на полное энтеральное питание (16,9 дня против 9 дней) и длительности пребывания больных в госпитале (20,1 дня против 12,9 дня) в результате быстрого восстановления пациентов после хирургического вмешательства, которое, однако, сопровождалось увеличением средней длительности операции (126 мин против 96 мин). Последовавшее за этим исследование S. Hill и соавт. [12] выявило аналогичные тенденции у 22 пациентов после лапароскопических операций по сравнению с 36 младенцами, которым проводили открытое лечение. A. Jensen и соавт. в 2013 г. представили отчет о лечении 64 пациентов с ДА, из них 24 были оперированы с помощью лапароскопии [13]. Длительность лапароскопической операции составила 145 мин против 96 мин при использовании лапаротомии. Время начала питания через рот и перехода на полную энтеральную диету не различалось в группах сравнения — соответственно 10 дней против 9 дней (p=0,24) и 15 дней против 15 дней (p=0,69). B. Parmentier и соавт. на примере сравнения 10 лапароскопических и 19 открытых операций представили обескураживающие данные, свидетельствующие об увеличении сроков дебюта питания и перехода на полный объем приема пищи через рот после использования лапароскопического доступа — соответственно 8 дней против 4 дней (p=0,009) и 36 дней против 16,5 дня (p=0,14) [14]. Наконец, самое большое по числу пациентов исследование (112, из них 68 оперированы с помощью лапароскопии), представленное вьетнамскими хирургами T. Son и H. Kien, продемонстрировало сопоставимую длительность операций и ускоренное послеоперационное восстановление функции пищеварения в группе лапароскопии (начало перорального питания: 3,9 дня против 7 дней (p<0,001), переход на полное энтеральное питание: 6,8 дня против 10,6 дня (p<0,001) [11]. В российской литературе опубликованы данные только одного сравнительного исследования [5] (выполнено ранее авторами настоящей научной работы), оценивающего эффекты лапаротомии и лапароскопии в лечении ДА, в котором определены доминирующие качества минимально инвазивного подхода — минимальная травматичность и быстрое послеоперационное восстановление пациентов.

На основании данных этих исследований 2 последних метаанализа, представленных P. Chung и соавт. [15] и A. Mentessidou и A. Saxena [16], показали, что лапароскопическое лечение ДА сопровождается сопоставимыми с открытыми операциями исходами. Однако авторы не нашли явных преимуществ минимально инвазивного подхода по сравнению с классической открытой техникой анастомоза.

Несмотря на всеобщий интерес к этой проблеме, по-прежнему отсутствуют РКИ по использованию лапароскопии в лечении атрезии ДПК.

Учитывая редкость заболевания, МЦИ в целях изучения ДА предлагают более прагматическую альтернативу РКИ для создания доказательной базы. Очевидно, что МЦИ могут предоставить лучшие возможности сбора доказательств качества лечения ДА, чтобы продемонстрировать те методы лечения, которые сопровождаются оптимальным результатом.

Российское мультицентровое исследование

В исследовании участвовало 3 исследовательских центра, расположенных в Сибирском федеральном округе. В общем внесены в базу данных сведения о 211 пациентах. Преимущественным являлся тип I ДА — 135 (63,9%) пациентов. Тип II зарегистрирован у 45 (36,5%) пациентов, а тип III — у 31 (25,2%). С помощью лапароскопии прооперированы 88 (41,7%) больных. У 123 (58,3%) больных для коррекции ДА применена открытая хирургия (лапаротомия).

Наше исследование показало отчетливую тенденцию, связанную с сокращением средней длительности операции, что обусловлено, очевидно, большим опытом наложения эндохирургических швов и межкишечных анастомозов при других заболеваниях у новорожденных и младенцев (лапароскопический доступ — 70 мин, лапаротомия — 90 мин; p<0,001). Скорость и качество наложения внутренних швов при использовании лапароскопии значительно сократили время работы и обеспечили простоту создания анастомоза ДПК.

В ходе анализа послеоперационных данных установлены доминирующие качества минимально инвазивного подхода, заключающиеся в быстром послеоперационном восстановлении младенцев и благоприятном течении раннего и позднего периодов после выполненного хирургического вмешательства.

Необходимо отметить, что минимальная травматизация передней брюшной стенки эндоскопическими портами при выполнении лапароскопии не служит показателем минимальной инвазивности операции в целом, так как главным итогом коррекции ДА является восстановление кишечного транзита и пищеварения. В нашем исследовании продемонстрировано статистически значимое сокращение времени начала энтеральной нагрузки у пациентов, которым выполнены минимально инвазивные процедуры при атрезии ДПК. Анализ показателей перехода пациентов на полное энтеральное питание показал, что восстановление процессов абсорбции нутриентов происходило последовательно с возобновлением моторной активности желудочно-кишечного тракта. Щадящее отношение к тканям с использованием техники диссекции тканей без прямого захвата стенки кишки и более точная аппроксимация разобщенных сегментов благодаря телевидению высокой (HD) и ультравысокой (UHD) четкости помогли детализировать структуры ДПК и предупредить травму пейсмейкеров, расположенных в ней. Результаты восстановления транзитной и абсорбционной функций желудочно-кишечного тракта позволяют относить эндохирургию к более щадящим методам лечения ДА, сопровождающимся минимальным негативным влиянием на моторную и абсорбционную функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.

Сравнение ранних и отдаленных негативных последствий операций, предназначенных для реконструкции ДА, продемонстрировало отсутствие их предполагаемого роста после лапароскопии. Частота ранних послеоперационных осложнений в обеих группах не имела статистический значимой разницы (1-я группа — 2,2%, 2-я — 7,3%; p=0,105), при этом в группе лапароскопического доступа эти осложнения не явились фатальными, а в группе открытой коррекции стали причиной летальных исходов в 2 случаях. Однако при сравнении частоты возникновения несостоятельности швов дуоденального анастомоза после лапароскопии и открытой хирургии не обнаружено статистически достоверной разницы между исследуемыми группами (1,1% против 4,1%; p=0,038).

Сравнение поздних последствий хирургических процедур (спаечный илеус, вентральная грыжа), предусмотренных для лечения ДА, показало статистически значимые различия: 0% после лапароскопии против 5,7% после открытой хирургии (p=0,023).

В ходе исследования зарегистрировано 6 летальных исходов только в группе открытой хирургии (p=0,036).

Следовательно, МЦИ, выполненное в рамках сотрудничества 3 детских госпиталей, расположенных в Сибири, представляет собой ретроспективный анализ лечения ДА и затрагивает большой опыт непрерывной хирургической практики использования лапароскопических операций у пациентов младшей возрастной группы. В настоящее время успехи в области минимально инвазивной хирургии позволяют воспроизводить стандартный подход к реконструкции ДПК полностью эндоскопическим способом с благоприятными для пациента результатами. В серии произведенных лапароскопических операций, направленных на восстановление проходимости ДПК, хирургическая техника улучшилась с течением времени и сопровождалась минимальными побочными эффектами. В исследовании установлено, что лапароскопическая коррекция ДА может быть безопасно произведена опытными эндоскопическими хирургами из разных центров, объединенных одной идеологией выполнения эндохирургических операций.

Таким образом, мы представили уникальный опыт МЦИ лечения ДА, базирующийся на данных регистра, в создании которого участвовало 3 детских госпиталя, объединенных общими взглядами и подходами в лечении этого заболевания. В итоге установлено, что лапароскопический подход в лечении ДА является эффективным, так как обеспечивает сокращение длительности операции и раннее послеоперационное восстановление пациентов, что проявляется в ускоренном возобновлении моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Использование лапароскопического доступа для лечения ДА безопаснее открытой хирургии благодаря меньшей частоте летальных исходов и осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.