Введение

Перелом проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) — одна из наиболее актуальных травматолого-ортопедических проблем у пожилых пациентов [1, 2]. Данный вид повреждения зачастую носит характер «низкоэнергетической травмы», полученной в результате падения с высоты собственного роста, у пожилых пациентов с остеопорозом и остеопенией [3, 4].

По данным эпидемиологических исследований в развитых индустриальных странах, частота переломов ПОБК составляет 0,9 случая на 1000 жителей в общей популяции [3], увеличивается почти десятикратно, до 600—900 случаев на 100 тыс. жителей, в возрастной группе старше 65 лет [5] и достигает 23,3 случая на 1000 среди постояльцев домов престарелых [6]. Согласно данным эпидемиологических исследований в России, частота переломов ПОБК в возрасте старше 50 лет составляет у мужчин 174,78 случая на 100 тыс. населения, у женщин — 275,92 случая на 100 тыс. населения, и этот показатель также неуклонно увеличивается [7].

Лечение пожилых пациентов с переломами ПОБК является важной задачей системы здравоохранения, требующей для ее решения значительных финансовых и материально-технических ресурсов. Затраты на лечение этих переломов имеют выраженную тенденцию к увеличению [8], поскольку общее количество переломов возрастает на 3—5% ежегодно [5]. При этом следует учитывать, что потенциальная общая стоимость лечения, охватывающая медицинскую и социальную реабилитацию, следующую после выписки из стационара, возложена на плечи пациентов и их близких.

Основным показателем, отражающим уязвимость пожилых пациентов с переломами ПОБК и тяжесть указанной травмы, является смертность в течение первого года после получения перелома. Около 5—10% пациентов умирают в течение месяца после травмы и примерно 20—25% — в течение года [2]. При отсутствии своевременного хирургического лечения для большинства пациентов с переломами ПОБК эта травма означает потерю прежней степени мобильности, а для менее активных пациентов — стойкую потерю возможности самообслуживания даже в пределах своего жилища. В начале XXI века в России через 6 мес после получения перелома ПОБК к постели был прикован каждый третий больной, передвигаться только в стенах дома могли более половины пациентов и только немногие из них имели возможность выходить на улицу при помощи вспомогательных средств опоры; спустя 2 года с момента травмы лишь каждый пятый пациент смог вернуться к преморбидному уровню физической активности [9]. Между тем в развитых странах принято, что пациент с переломом ПОБК должен быть обязательно проопериирован не позже 48 ч с момента поступления в стационар [5]. В настоящее время в Российской Федерации разработаны и находятся на утверждении клинические рекомендации «Переломы проксимального отдела бедренной кости»¹ и утверждены методические рекомендации «Комплекс мер, направленный на профилактику падений и переломов у лиц пожилого и старческого возраста»², предусматривающие практически обязательную хирургическую помощь пациентам с переломами ПОБК и регламентируюшие сроки ее оказания также в пределах 48 ч.

Цель исследования — изучение распространенности перелома ПОБК в Санкт-Петербурге и определение выживаемости пациентов после данной травмы в зависимости от проводимого лечения.

Материал и методы

Работу проводили по двум направлениям. Первым этапом на основе многолетнего мониторинга работы травматолого-ортопедической службы Санкт-Петербурга (на основании отчетов заведующих травматолого-ортопедическими отделениями) получено представление о частоте встречаемости переломов ПОБК у взрослых пациентов и вариантов оказываемой им помощи.

Вторым этапом для оценки особенностей оказания специализированной помощи пациентам с переломами ПОБК и их выживаемости на протяжении минимум 14 мес проанализированы все пациенты, поступившие в два крупных стационара Санкт-Петербурга в течение 13 календарных месяцев (с начала декабря 2017 г. по конец декабря 2018 г.). Срок определения факта смерти по данным ЗАГС пришелся на февраль — март 2020 г. Всего зарегистрировано 914 обращений за медицинской помощью по поводу переломов ПОБК от 903 пациентов (234 (25,9%) мужчин и 669 (74,1%) женщин), 11 пациентов обращались дважды. Средний возраст пациентов на момент обращения в стационар составил 77 лет (95% ДИ 76,1—77,8, Me 79 лет, от 27 до 102 лет). У женщин средний возраст был статистически значимо больше, чем у мужчин (79,3 года (от 28 до 102 лет) и 70 лет (от 27 до 97 лет) соответственно; p<0,001) (рис. 1). У 51,8% пациентов наблюдали перелом шейки бедренной кости, и только 4,3% пациентов лечились по поводу подвертельного перелома бедра (рис. 2).

Рис. 1. Распределение по возрастным группам у женщин (а) и мужчин (б) с переломом проксимального отдела бедренной кости.

Рис. 2. Распределение пациентов по локализации переломов проксимального отдела бедренной кости.

Средний возраст пациентов с вертельным переломом был наибольшим, пациентов с подвертельным переломом — наименьшим (p=0,023) (табл. 1). Не отмечено статистически значимой разницы по полу в группах пациентов с разной локализацией перелома, хотя у мужчин вертельные и подвертельные переломы наблюдали несколько чаще. В отличие от женщин средний возраст при подвертельных переломах у мужчин был меньше, чем при переломах шейки бедренной кости, но различия статистически незначимы.

Таблица 1. Гендерные и возрастные различия в распределении пациентов по типу перелома

Расчеты производили в программах Microsoft Excel for Mac и SPSS v. 23.0. Использовали методы описательной статистики, представление абсолютных значений и долевые соотношения. Для количественных переменных указывали средние значения, 95% ДИ, медиану и в ряде случаев минимальные и максимальные значения. При сравнении средних использовали непараметрический критерий Манна—Уитни, при множественном сравнении — однофакторный дисперсионный анализ ANOVA. Сравнение долей осуществляли с помощью χ², в ряде случаев выполняли расчет отношения шансов.

Результаты

На основании результатов десятилетнего мониторинга травматолого-ортопедической службы определена встречаемость переломов ПОБК в Санкт-Петербурге, которая составляет в среднем 0,88 случая на 1000 населения. Доля пациентов, выписываемых без оказания хирургической помощи, имеет тенденцию к снижению, но составляет в среднем 20%. Доля пациентов, пролеченных с помощью операции эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭП ТБС) или металлоостеосинтеза (МОС), варьирует в разные годы и составляет в среднем 37,5% и 42,4% соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Распределение по видам лечения взрослых пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости (данные мониторинга)

Примечание. Здесь и в табл. 4—7: ПОБК — проксимальный отдел бедренной кости; ЭП ТБС — эндопротезирование тазобедренного сустава; МОС — металлоостеосинтез.

При более глубоком изучении 914 случаев лечения переломов ПОБК, проведенного в двух крупных стационарах Санкт-Петербурга, определена летальность пациентов на протяжении минимум 14 мес в зависимости от проведенного лечения. Оперативное лечение проводилось в 659 (72,1%) наблюдениях, в 255 (27,9%) случаях пациенты выписаны без оказания хирургической помощи. В исследуемый период умерли 263 (29,1%) из 903 пациентов, смертность среди мужчин была несколько выше, чем среди женщин (33,3% против 27,7%; p=0,1) (табл. 3).

Таблица 3. Исходы лечения в зависимости от пола пациентов

Время пребывания в стационаре в среднем составило 11,7 койко-дня (95% ДИ 10,9—12,3, Me 12, от 0 до 85 койко-дней), разницы в сроках пребывания в стационаре у мужчин и женщин не отмечено (p=0,572). Установлена статистически значимая разница в сроках пребывания у пациентов, получивших оперативное лечение и пролеченных консервативно: 13,7 койко-дня (95% ДИ 13,3—14,1, Me 13, от 0 до 48 койко-дней) и 6,4 койко-дня (95% ДИ 5,4—7,4, Me 4, от 0 до 85 койко-дней) соответственно (p<0,001). Общая внутрибольничная летальность составила 5,3%. Послеоперационная летальность (к числу всех прооперированных) составила 3,5% и была статистически значимо меньше, чем летальность у пациентов, которым оперативное лечение не проводили: 9,1% (p=0,016). Показатели внутрибольничной летальности были меньше при МОС (2,2%), чем при ЭП ТБС (5,1%), но различия статистически незначимы (p=0,237).

При этом летальность в сроки от 14 мес до 2 лет у пациентов с МОС была выше, чем у пациентов после ЭП ТБС (27,2% против 19,3%), но самые высокие значения летальности отмечены у пациентов на фоне консервативного лечения: 43,9% (p<0,001) (табл. 4).

Таблица 4. Летальность пациентов с переломом ПОБК в зависимости от проводимого лечения

Общая летальность была ниже у пациентов с переломом шейки бедренной кости (26%) и не имела статистически значимой разницы (p=0,435) между двумя стационарами, не установлено также статистической разницы (p=0,682) в летальности у пациентов с переломами вертельной области, которая в целом составила 33,9%. Однако отмечена заметная разница в летальности при подвертельных переломах, но из-за малого количества наблюдений статистически значимых различий не выявлено, p=0,073 (табл. 5).

Таблица 5. Распределение пациентов с переломом ПОБК по виду лечения и исходу в зависимости от диагноза по МКБ-10

Средний возраст пациентов, подвергшихся операциям по поводу перелома ПОБК, был несколько меньше, чем в группе консервативного лечения: 76,3 года (95% ДИ 75,2—77,3, Me 79, от 28 до 102 лет) и 78,7 года (95% ДИ 77,3—80,2, Me 81, от 27 до 99 лет) соответственно (p=0,18). Средний возраст умерших пациентов был высоко статистически значимо больше, чем у оставшихся в живых: 81,5 года (95% ДИ 80,3—82,7, Me 82, от 50 до 100 лет) и 75,1 года (95% ДИ 74,0—76,1, Me 79, от 27 до 102 лет), p<0,001 (рис. 3).

Рис. 3. Средний возраст пациентов в зависимости от исхода лечения.

Во всех возрастных группах, кроме группы до 60 лет, показатели летальности выше у пациентов, которым не проводили оперативное лечение (табл. 6).

Таблица 6. Показатели летальности пациентов разных возрастных групп с переломом ПОБК в зависимости от проводимого лечения

Смертность в сроки от 14 мес до 2 лет среди пациентов с переломами ПОБК превышала показатели ежегодной смертности среди населения соответствующего возраста в 2,5—19,6 раза в разных возрастных группах, в среднем в 17,3 раза (табл. 7).

Таблица 7. Ежегодные показатели смертности в различных возрастных группах жителей РФ по данным официальной статистики (Демографический ежегодник России. 2017; 2019) и смертность среди пациентов с переломом ПОБК (минимальный срок наблюдения 14 мес)

Не обнаружено статистически значимой разницы смертности в зависимости от сроков выполнения хирургического вмешательства (p=0,511) (табл. 8).

Таблица 8. Показатели летальности оперированных пациентов в зависимости от срока выполнения хирургического вмешательства

Обсуждение

Лечение переломов ПОБК остается одной из наиболее актуальных проблем современной травматологии и ортопедии [2]. Эти повреждения ложатся тяжелым бременем на систему здравоохранения не только из-за широкого распространения, но и вследствие значительных затрат на хирургическое лечение и необходимости последующего ухода за большим числом пациентов [10]. Неслучайно, по данным K.C. Roberts и соавт., лечение переломов ПОБК вошло в число 20 наиболее дорогостоящих состояний популяции Medicare, где заняло 13-е место [8].

Высокая частота встречаемости таких повреждений среди пациентов пожилого и старческого возраста, то есть в наиболее социально незащищенной группе населения, и высокий уровень смертности определяют их высокую социальную значимость [11]. Выполненное исследование продемонстрировало среднюю распространенность переломов ПОБК в Санкт-Петербурге на протяжении 10 лет — 0,88 случая на 1000 населения, что полностью укладывается в показатели, приводимые западными коллегами [5], и позволяет планировать соответствующие объемы оказания специализированной помощи. Уровень летальности среди пациентов в течение ближайшего года после травмы в нашем исследовании был несколько ниже, чем нередко публикуемые в отечественной литературе цифры 50—60% [12], и за весь срок наблюдения составил 30,4%, но в 1,9 раза различался в группах консервативного и оперативного лечения: 43,9% и 23,7% соответственно. При этом консервативно лечились 27,9% пациентов.

В странах с развитой экономикой вопрос о необходимости хирургического вмешательства у пациентов с переломами ПОБК решен однозначно. Оперативному лечению подвергаются около 98% пациентов [13], поскольку понятно, что при консервативном лечении практически невозможно добиться адекватной компенсации сопутствующих заболеваний, наблюдаемых у большинства пациентов пожилого и старческого возраста, а есть только возможность как можно быстрее вернуть пациентов в состояние, предшествующее травме. Обсуждению подлежат лишь сроки выполнения операции. Существующие рекомендации определяют оптимальный срок 24—48 ч, поскольку многие исследователи отмечают увеличение частоты осложнений и летальности в случае выполнения операции в более поздние сроки [5, 14—18]. В нашем исследовании не удалось получить статистически значимого роста летальности при увеличении срока с момента госпитализации до хирургического вмешательства, но возможными причинами этого являются относительно небольшое число пациентов, оперированных в первые 2 сут (28,5%), и отсутствие информации о дате наступлении смерти у всех пациентов, что послужило определенным ограничением нашего исследования.

Значительно более важным итогом этой работы является представление общей картины оказания помощи пациентам с переломами ПОБК в Санкт-Петербурге в исследуемый период. Относительно низкий уровень хирургической активности в этих случаях, на наш взгляд, обусловлен двумя ключевыми моментами.

Во-первых, большинство стационаров не готовы к выполнению операций у пациентов с переломами ПОБК в оптимальные сроки. Поскольку нигде не регламентировано, что эти операции должны выполняться по экстренным показаниям, возникают серьезные трудности с быстрым проведением обследования и выделением дополнительных хирургических мощностей для проведения операций. Можно предположить, что у пациентов, выписанных без оказания хирургической помощи, был более тяжелый коморбидный статус, поскольку в среднем они были на 2,4 года старше, но все же более половины этих пациентов оставались живыми на протяжении минимум 14 мес со значительными ограничениями в подвижности и возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания. То, что многие из этих пациентов могли бы быть прооперированы, также косвенно подтверждается тем, что ложные суставы и несросшиеся переломы ПОБК составляют 2,5% в структуре планового первичного ЭП ТБС [19], то есть этих пациентов в дальнейшем оперируют даже в значительно худшем функциональном состоянии, чем на момент травмы.

Во-вторых, возможной причиной отказа в специализированном хирургическом лечении являются недостаточные тарифы ОМС на оказание этого вида помощи, с трудом покрывающие прямые затраты на ортопедические имплантаты. При этом широкое выполнение операций у ослабленных пациентов пожилого и старческого возраста неминуемо приведет к увеличению занятости коек тяжелыми больными с большим количеством сопутствующих заболеваний, что еще больше увеличит финансовую нагрузку на больницу. Более того, могут ухудшиться показатели работы стационара (рост послеоперационной госпитальной летальности), что однозначно будет негативно воспринято администрацией клиник. Однако нельзя забывать, что попытки уменьшить нагрузку на стационары за счет ранней выписки пострадавших на амбулаторное лечение без операции чревато увеличением внебольничной смертности и колоссальным ростом потери трудоспособности родственников ввиду потребности в постоянном уходе за такими пациентами.

Заключение

Исследование подтверждает важность своевременного хирургического лечения пациентов с переломом ПОБК. Для улучшения состояния оказания специализированной помощи непростой группе пациентов следует изменить отношение медицинской администрации к этой проблеме, в первую очередь необходимо скорейшее утверждение клинических рекомендаций, регламентирующих порядок и сроки обследования и оперативного лечения. Возможно, что оптимизация тарифов в рамках государственных гарантий позволит повысить заинтересованность стационаров в оказании именно хирургического лечения и будет способствовать повышению общего уровня оказания помощи этим пациентам и снижению показателей летальности и смертности пожилых пациентов в результате травмы ПОБК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

---

¹Переломы проксимального отдела бедренной кости. Клинические рекомендации. Ассоциация травматологов-ортопедов России. Федерация анестезиологов-реаниматологов России. Российское научное медицинское общество терапевтов. Российская Ассоциация геронтологов и гериатров России. 2020.

²Комплекс мер, направленный на профилактику падений и переломов у лиц пожилого и старческого возраста. Методические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Федеральный центр координации деятельности субъектов Российской Федерации по развитию организации оказания медицинской помощи по профилю «Гериатрия». Российская ассоциация геронтологов и гериатров. Обособленное структурное подразделение Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». Москва, 2020.