Введение
Согласно официальным данным информационно-аналитического сборника «Хирургическая помощь в Российской Федерации в 2022 году», количество операций на щитовидной железе увеличилось до 30 733, из них доля эндоскопических доступов составила 3,7%. Операции на щитовидной железе и околощитовидных железах относятся к вмешательствам высокой степени сложности [1]. В последние годы в связи с увеличением количества операций на щитовидной железе, распространением видеоэндоскопических и миниинвазивных технологий уделяется повышенное внимание методам оценки послеоперационного статуса околощитовидных желез [2—10].
Хирургические вмешательства являются ведущим этиологическим фактором гипопаратиреоза, достигая 75% [11]. Околощитовидные железы — самый кровоснабжаемый орган человека. Интраоперационная макроскопическая оценка околощитовидных желез основывается на комплексной оценке различных признаков, среди которых: цвет железы, контуры, форма, размеры, консистенция, характерная область расположения, собственная капсула, ход сосудистой ножки. Функциональная послеоперационная недостаточность околощитовидных желез связана с их непреднамеренным удалением, повреждением или деваскуляризацией [12—16]. Производящими факторами являются: травматичность экстрафасциальных вмешательств, чрезмерная тракция и разрыв капсулы околощитовидных желез, ишемия паренхимы в исходе рубцово-спаечного процесса либо высокого пересечения стволов щитовидных артерий [17—19]. Дополнительные трудности представляют вариабельность количества и расположения околощитовидных желез, требующая дополнительной диссекции фасциальных футляров, что увеличивает травму и продолжительность операции [20].
Послеоперационный гипопаратиреоз вызывает гипокальциемический синдром [21]. Прогнозирование степени клинических проявлений гипопаратиреоза является трудной задачей по причине индивидуального разнообразия. Возможно как отсутствие симптомов, так и развитие потенциально опасных для жизни осложнений (ларингоспазм, мышечные судороги, сердечная аритмия). В первые 24—48 ч после операции лабораторные данные могут иметь дискордантные с клиническими проявлениями значения [22].
Клиническая значимость послеоперационного гипопаратиреоза, непрогнозируемость выбора режима, схемы и продолжительности заместительной терапии гипокальциемического синдрома требуют внедрения предиктивных методик контроля сохранности околощитовидных желез. Применяются различные методы лабораторной и инструментальной оценки функции околощитовидных желез: интраоперационный анализ кальция и паратгормона крови, ультразвуковое исследование, радионавигация, колориметрическая визуализация, флюоресцентная диагностика [20—23].
Научно-технические достижения последних лет по-новому раскрыли флюоресценцию как нелучевой метод, позволяющий не только проводить навигацию, но и осуществлять объективный контроль повреждения околощитовидных желез при тиреоидэктомии. Уникальность отечественного видеофлюоресцентного модуля, который применяли в настоящем исследовании, заключается в интеграции видеофлюоресцентного изображения и оценки индекса флюоресценции. Это позволило методом видеофлюоресцентной визуализации в режиме реального времени получать количественные показатели накопления индоцианина зеленого (ICG) (видеофлюоресцентная оценка распределения ICG). Видеофлюоресцентный модуль [24] и методика его применения в оценке околощитовидных желез не имеют аналогов в мире.
Цель исследования — определение перспектив применения отечественного видеофлюоресцентного модуля для интраоперационной ICG-навигации посредством оценки кровоснабжения околощитовидных желез при тиреоидэктомии.
Материал и методы
В исследование вошли 6 пациентов, которым была выполнена тиреоидэктомия с центральной шейной лимфодиссекцией по поводу папиллярного рака щитовидной железы. Дооперационно было проведено комплексное клинико-инструментальное исследование, в том числе динамическая оценка общего и неврологического статуса, ультразвуковое исследование шеи, компьютерная томография шеи и органов грудной полости с внутривенным контрастированием, цитологическое исследование (у всех пациентов BETHESDA VI).
Критериями включения являлись: солитарная папиллярная карцинома щитовидной железы с распространенностью cT1-2N0-1aM0.
Критериями исключения служили: возраст до 18 лет; воздействие ионизирующего излучения в анамнезе, аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз; дефицит витамина D; объем щитовидной железы >25 см3; многоузловое поражение щитовидной железы; лимфаденопатия.
Для достижения цели изучали возможности видеофлюоресцентной ангиографии околощитовидных желез до и после тиреоидэктомии и центральной шейной лимфодиссекции. Интраоперационную флюоресцентную диагностику осуществляли на оборудовании, предоставленном ООО «БИОСПЕК» (ныне производства ОАО «ИАИ», ООО «Криптомед») с флюоресцентным модулем (рис. 1). Система для проведения флюоресцентной диагностики в ближнем инфракрасном диапазоне с использованием красителя — это устройство, состоящее из блока излучателя на основе светодиодного лазера, блока регистрации с камерами, стойки для установки с пантографом, персонального компьютера, кабеля питания, кабеля USB и кабеля коннектора.
Рис. 1. Интраоперационный флюоресцентный модуль МАРС.
Флуоресценцию ICG возбуждали на длине волны 785 нм. В качестве флуоресцентного красителя использовался «индоцианин зеленый» (Indocyanine green, ICG) (ООО «Лайф Сайнсес», Россия) (рис. 2). ICG флюоресцирует в ближнем инфракрасном диапазоне 800—880 нм. Препарат одобрен в качестве средства для проведения ангиографии печени, сетчатки глаза и изучения микроциркуляторного русла [25].
Рис. 2. Индоцианин зеленый (ICG) (ООО «Лайф Сайнсес», Россия).
ICG относится к группе трикарбоцианиновых красителей и растворим в воде. Он используется в качестве контрастного агента и быстро связывается с белками плазмы крови, а затем переносится β-аполипопротеином [26]. Для выявления ICG в крови применяются методы флюоресцентной навигации.
Препарат для видеофлюоресцентной ангиографии готовят непосредственно в операционной. Во флакон массой 25 мг с ICG вводят 10 мл воды для инъекций, тщательно перемешивают до исчезновения осадка.
Тиреоидэктомию выполняли из доступа по Кохеру, без пересечения претиреоидных мышц. После латеральной мобилизации щитовидной железы накладывали швы-держалки для тракции долей с целью проведения исследования. Интраоперационные результаты были сопоставлены с плановым гистологическим исследованием. Функциональные интраоперационные результаты видеофлюоресцентной визуализации с численной оценкой интенсивности накопления ICG сопоставляли с динамическими данными уровня ионизированного кальция и паратгормона крови (до операции, интраоперационно, на 2-е сутки после операции) (см. таблицу).
Результаты лабораторной оценки периоперационного функционального статуса околощитовидных желез
| Параметр | Период | Пациент, № | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||
| Суммарный индекс накопления, отн.ед. | До тиреоидэктомии | 550 | 670 | 614 | 458 | 596 | 396 |
| После тиреоидэктомии | 505 | 608 | 534 | 460 | 459 | 358 | |
| ПТГ, пмоль/л | До операции | 4,06 | 3,2 | 3,74 | 4,2 | 5,1 | 3,5 |
| Интраоперационно | 8,9 | 1,8 | 3,1 | 3,5 | 2,0 | 4,5 | |
| Вторые сутки после операции | 8,0 | 2,7 | 3,3 | 3,3 | 4,5 | 2,9 | |
| Ca++, ммоль/л | До операции | 1,23 | 1,26 | 1,35 | 1,22 | 1,25 | 1,11 |
| Интраоперационно | 1,24 | 1,15 | 1,16 | 1,20 | 1,15 | 1,1 | |
| Вторые сутки после операции | 1,36 | 1,23 | 1,25 | 1,3 | 1,1 | 1,0 | |
| Ca общий, ммоль/л | До операции | 2,44 | 2,31 | 2,62 | 2,6 | 2,4 | 2,5 |
| Вторые сутки после операции | 2,42 | 2,22 | 2,4 | 2,5 | 2,1 | 2,3 | |
Примечание. ПТГ — паратиреоидный гормон; Ca++ — ионизированный кальций; Ca общий — общий кальций.
Перед выполнением исследования мобилизовывали обе доли щитовидной железы, доступ осуществляли к заднебоковым поверхностям с обеих сторон, предварительно выделяли оба возвратных гортанных нерва на всем протяжении.
Инфракрасную визуализацию и оценку кровоснабжения околощитовидных желез с использованием ICG проводили в 3 этапа. Индекс накопления ICG оценивали в выбранных зонах как среднее значение интенсивности флуоресценции в ближнем инфракрасном диапазоне.
Протокол инструментального исследования (алгоритм действий)
Первый этап (обзорное исследование, артериография)
Болюсно вводили ICG в объеме 3—4 мл, с последующим введением 10 мл 0,9% NaCl, через 30—60 с после введения препарат появляется непосредственно в тканях. После внутривенного введения ICG выключали источник внешнего освещения. Операционное поле оказывалось освещенным только ч/б камерой аппарата. Детектирующее устройство держали на расстоянии 15—20 см от интересующей области.
Выбрав необходимый аппаратный режим, визуально оценивали флюоресценцию на экране монитора в реальном режиме изображения и оценивали распространение ICG по артериальным сосудам в черно-белом цвете, прослеживали ход препарата в направлении к околощитовидным железам и щитовидной железе.
Выполняли обзорное видеофлюоресцентное исследование с обеих сторон, в ходе топической диагностики устанавливали локализацию околощитовидных желез.
Второй этап (оценка индекса флюоресценции)
Исходя из интенсивности флюоресценции, определяли зоны для оценки индекса накопления ICG. В них оценивали уровень кровотока в тканях. Результаты выводили на экран монитора в виде индекса накопления ICG (рис. 3, 4).
Рис. 3. Видеофлюоресцентная визуализация ретротиреоидной области справа.
1 — мягкие ткани; 2 — нормальная ткань щитовидной железы; 3 — папиллярная карцинома щитовидной железы; 4 — верхняя правая околощитовидная железа (189 отн. ед.); 5 — нижняя правая околощитовидная железа (128 отн. ед.).
Рис. 4. Видеофлюоресцентная визуализация ретротиреоидной области слева.
1 — мягкие ткани; 2 — левая верхняя околощитовидная железа (139 отн. ед.); 3 — левая доля щитовидной железы (140 отн. ед.).
Третий этап (динамическая флюоресценция после тиреоидэктомии)
После тиреоидэктомии повторно оценивали индекс накопления ICG в сохраненных околощитовидных железах, показатели индекса сравнивали с исходными данными (рис. 5).
Рис. 5. Оценка индекса накопления ICG после тиреоидэктомии.
1 — мягкие ткани; 2 — верхняя околощитовидная железа (105 отн. ед.); 3 — ветвь верхней щитовидной артерии; 4 — нижняя околощитовидная железа (107 отн. ед.); 5 — ветвь нижней щитовидной артерии.
У всех пациентов до операции, интраоперационно, а также на 2-е сутки после операции определяли уровень кальция в сыворотке крови (нормальный диапазон 2,15—2,5 ммоль/л), ионизированного кальция (нормальный диапазон 1,16—1,32 ммоль/л) и паратиреоидного гормона (нормальный диапазон 1,3—6,8 пмоль/л). Для каждого пациента до и после тиреоидэктомии была рассчитана сумма индексов распределения ICG всех 4 околощитовидных желез (см. таблицу).
Осложнений хирургического вмешательства не наблюдали, пациенты были выписаны на 3-и сутки после операции. Клинических признаков гипокальциемии не отмечено. С профилактической целью с 3-х суток после операции назначали витамин D и препараты кальция. По результатам гистологического исследования, диагноз папиллярной карциномы щитовидной железы был подтвержден. При плановом морфологическом исследовании у всех пациентов был подтвержден уровень инвазии T1a-b, метастатического поражения лимфатических узлов не выявили.
Лазерная видеофлюоресцентная визуализация позволила определить локализацию околощитовидных желез у всех 6 пациентов.
Обсуждение
Применение вспомогательных инструментальных методов существенно дополняет возможности хирурга [27]. Флюоресцентные методы, применяемые в хирургии для распознавания различных анатомических структур и тканей во время хирургических вмешательств, относятся к разделу флюоресцентной управляемой хирургии. Отличительной особенностью флюоресцентных методов является возможность артериографии и оценки перфузии тканей.
Гипопаратиреоз значительно влияет на качество жизни больных. Недавние исследования показывают, что гипопаратиреоз может возникнуть в чрезвычайно широком диапазоне в зависимости от настойчивости диагностики. В связи с этим в настоящее время увеличился интерес к методикам определения и сохранения околощитовидных желез при хирургических вмешательствах на щитовидной железе [28].
Самыми перспективными методами на данный момент являются аутофлюоресцентная визуализация, а также навигационная ангиография околощитовидных желез с использованием флюоресцентного красителя ICG [28]. Навигационная ангиография с применением ICG оценивает перфузию околощитовидных желез после удаления щитовидной железы, что помогает сократить количество непреднамеренного гипопаратиреоза в послеоперационном периоде. При соблюдении общепринятой техники хирургического вмешательства метод флюоресцентной визуализации может стать вспомогательным инструментом для идентификации и сохранения околощитовидных желез при тиреоидэктомии [29].
В 2021 г. экспертный совет Международного общества флюоресцентно-управляемой хирургии (International Society for Fluorescence Guided Surgery) постановил, что ICG-ангиография предпочтительна для оценки перфузии околощитовидных желез, в то время как для обзорной ревизии и поиска околощитовидных желез можно ограничиться аутофлюоресценцией [30].
Применение видеофлюоресцентной ангиографии с ICG рекомендовано с целью снижения частоты гипопаратиреоза. Благодаря этому методу хирург может визуально определить участок относительно максимального накопления препарата. Однако опубликованные в настоящее время результаты клинических исследований ограничены лишь визуальной оценкой изображения на мониторе. До последнего времени инструментальная визуальная оценка изображения продолжала оставаться субъективной. Данное препятствие оригинально и без дополнительных усложнений было решено при разработке отечественной установки, примененной в настоявшем исследовании.
Таким образом, современная метаболическая навигация предоставляет хирургу возможность быстрой оптической дифференциации тканей в операционной ране, выявления зон повышенного накопления индоцианина зеленого, что в свою очередь позволяет быстро менять операционную тактику. Сочетание визуальной оценки интенсивности флюоресценции ICG и количественного анализа индекса распределения повышает чувствительность и специфичность интраоперационной инструментальной диагностики.
Заключение
Интраоперационная видеофлюоресцентная диагностика с использованием ICG является перспективным методом метаболической навигации в эндокринной хирургии. Рутинное использование интраоперационной видеофлюоресцентной ангиографии с ICG может стать стандартной методикой при интраоперационном поиске околощитовидных желез, при формировании хирургической тактики в ходе навигации, при прогнозировании схемы и режима заместительной консервативной терапии после экстирпации щитовидной железы.
Первоначальные результаты исследования продемонстрировали перспективность метода, однако для оценки прогностических возможностей данной технологии визуализации требуется дальнейшее накопление клинических данных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.