Приобретенный буллезный эпидермолиз (ПБЭ) — редкое аутоиммунное буллезное заболевание кожи и слизистых оболочек, встречающееся в 0,17—0,26% случаев на 1 млн человек в Северной и Западной Европе [1, 2]. Несмотря на то что не обнаружено преимуществ выявления этого дерматоза в зависимости от расовой и половой принадлежности, отмечено его широкое распространение среди корейской популяции [3]. В Московской области за 1992—2006 гг. диагностировано всего 9 случаев ПБЭ при клинико-лабораторном обследовании 267 больных, страдающих аутоиммунными буллезными дерматозами [4].

Причина возникновения ПБЭ до конца не известна. Однако наличие в сыворотке крови у больных ПБЭ аутоантител, направленных к компонентам базальной мембраны кожи человека и животных (к детерминантам коллагена VII типа), свидетельствует о том, что буллезный дерматоз имеет аутоиммунный механизм развития [5—8]. Антитела больных ПБЭ относятся в основном к IgG [9, 10].

Основным клиническим признаком ПБЭ является возникновение спонтанных или травмоиндуцированных пузырей в зрелом возрасте (в 40—50 лет) с отсутствием семейной предрасположенности и исключением других буллезных дерматозов [11—13]. Как правило, в патологический процесс вовлекаются кожа и слизистая оболочка. При классическом варианте ПБЭ основным клиническим отличительным признаком является первичное возникновение пузырей и эрозивных дефектов на месте травм без или с минимальным проявлением воспалительного процесса. Это связано с физической слабостью кожного покрова, особенно в выступающих местах и местах сдавления (локтевых и коленных сгибов, сводов стоп) с образованием рубцов, милиа и/или эритемы [13—15]. Возможно развитие ониходистрофии и рубцовой алопеции [16, 17].

При воспалительном варианте ПБЭ пузыри, как правило, возникают на воспаленном участке кожи без травматизации на открытых ее участках. Клиническая картина отличается полиморфизмом и напоминает буллезный или рубцующийся пемфигоид [14, 18, 19].

Мы наблюдали за пациентом с ПЭБ смешанного генеза с участием IgG/IgA-аутоантител, имитирующего клиническую картину вульгарной пузырчатки, торпидно протекающего на фоне иммуносупрессивной терапии.

Обследован больной Ш., 54 лет. Болен около 6 лет (с 2006 г.). Впервые появились буллезные элементы на слизистой оболочке полости рта, коже волосистой части головы и верхней трети спины. Начало заболевания пациент связывает с избыточной инсоляцией и нервным перенапряжением. Клинически диагностирована вульгарная пузырчатка.

В Городской клинической больнице №14 им. В.Г. Короленко проведено лечение преднизолоном в максимальной начальной дозе (100 мг/сут внутрь) с постепенным ее снижением. Больной выписан с клинически положительным эффектом (эпителизацией эрозивных дефектов и отсутствием свежих буллезных элементов при дозе преднизолона 35 мг/сут). В течение 3 мес после выписки доза преднизолона была снижена до поддерживающей (10 мг/сут внутрь), на фоне которой периодически возникали единичные пузыри на коже конечностей, которые эпителизировались после применения спрея оксикорт. Патологический процесс постепенно прогрессировал и в 2009 г. пациент с обострением процесса госпитализирован в кожную клинику МИА им. И.М. Сеченова для обследования и коррекции терапии. При обследовании данных, свидетельствующих за паранеопластический процесс, не выявлено. Иммуноморфологическая картина интактного участка кожи свидетельствовала в пользу буллезного пемфигоида. Обнаружена фиксация IgG, IgA и С3-компонента комплемента в зоне базальной мембраны эпидермиса. Однако клинический диагноз «вульгарная пузырчатка» не был снят. Проведено лечение: метипред 20 таблеток в сутки (80 мг) в течение 21 дня. В связи с торпидным течением и отсутствием положительной динамики от проводимой терапии назначена комбинированная терапия преднизолоном (80 мг/сут) и азатиоприном (150 мг/сут). Однако патологический процесс прогрессировал.

К лечению были добавлены дипроспан (2,0 мл внутримышечно 1 раз в 5 дней, №3) и плазмаферез (8 сеансов). На фоне указанной терапии достигнут клинически положительный эффект (отсутствие свежих высыпаний, полная эпителизация эрозий). Пациент выписан на дозе преднизолона 25 мг/сут внутрь с рекомендациями о ее постепенном снижении. С 2010 г. пациент находится на поддерживающей терапии преднизолона (10 мг/сут внутрь). В течение последующих 1,5 лет у пациента периодически возникают единичные буллезные элементы и эрозивные дефекты на коже конечностей в местах травмирования, которые эпителизировались на фоне топических глюкокортикостероидов. С декабря 2011 г. отмечено обострение патологического процесса. Больной госпитализирован с диагнозом «вульгарная пузырчатка, обострение».

01.06.12 больной поступил в 1-е стационарное отделение филиала «Вешняковский» Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы (история болезни №12/246). Общее состояние удовлетворительное. Ведущие жалобы: высыпания на коже волосистой части головы, верхних и нижних конечностей, слизистой оболочке полости рта, жжение в местах высыпаний, боли при глотании и в эпигастрии. Пациент отмечал появление пузырей и эрозий непосредственно в местах ушиба или сдавления. При осмотре: процесс носит распространенный, подостровоспалительный характер с локализацией на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей, слизистой оболочке полости рта. На коже волосистой части головы в проекции теменных зон процесс представлен эритематозно-сквамозными очагами и единичными эрозиями, расположенными на воспалительном фоне, покрытыми серозно-геморрагическими корочками размером до 1,5 см в диаметре (рис. 1, a).

Из анамнеза: острые респираторные вирусные инфекции до 5—6 раз в год; в 2011 г. — операция по поводу правосторонней паховой грыжи.

Для исключения неопластического процесса как одного из факторов, провоцирующих буллезный дерматоз, пациенту проведено комплексное обследование. Диагностированы ишемическая болезнь сердца; стенокардия напряжения I—II функционального класса; гипертоническая болезнь II ст.; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки; хронический панкреатит в ремиссии; мочекаменная болезнь, конкременты почек, киста синуса левой почки; хронический субатрофический фарингит. По данным эзофагогастродуоденоскопии, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, поверхностный гастрит и косвенные признаки хронического панкреатита. В клиническом анализе крови — лейкоцитоз (до 15,3×10⁹/л). Данных за онкопатологию не обнаружено.

При цитологическом исследовании мазков-отпечатков со дна эрозий слизистой оболочки полости рта и кожи акантолитические клетки (клетки Тцанка) не обнаружены. При микроскопическом исследовании гладкой кожи и ногтевых пластин стоп грибы не выявлены.

На основании анамнеза, клинико-морфологической картины, особенности течения болезни и результатов ранее проведенного иммуногистохимического исследования пациенту выставлен диагноз ПБЭ.

Проведено лечение преднизолоном (60 мг/сут внутрь) с постепенным снижением дозы (до 50 мг/сут), на фоне которого на слизистой оболочке полости рта сохранялись эрозивные дефекты. Пациент переведен на комбинированную терапию глюкокортикостероидами: преднизолон (30 мг/сут) и метипред (16 мг/сут) внутрь. Лечение без эффекта. К терапии присоединен сандиммун-неорал в дозе 400 мг/сут ежедневно с последующим ее снижением до 300 мг/сут. На фоне приема сандиммун-неорала появились боли в эпигастральной и поясничной областях, и препарат был постепенно отменен. Комбинированный прием преднизолона (30 мг/сут внутрь) и метипреда (16 мг/сут внутрь) продолжен.

Из сопутствующей терапии: гемодез (200,0 мл внутривенно капельно через сутки, №3), трентал (5,0 мл внутривенно капельно с 200 мл физиологического раствора, №10), актовегин (5,0 мл внутримышечно ежедневно, №10), эссенциале (5,0 мл внутривенно струйно, №15), витамины В₁ и В₆ (по 1,0 мл внутримышечно, чередование), фолиевая кислота 1 мг (по 1 таблетке 2 раза в сутки), аспаркам (по 1 таблетке 3 раза в сутки), форкан 150 мг (1 капсула в неделю), омепразол 20 мг (1 капсула 2 раза в сутки), фосфалюгель (1 пакетик 3 раза в сутки), кальций D₃-никомед 0,5 мг (по 1 таблетке 2 раза в сутки), эналаприл (10 мг 2 раза в сутки), индапамид (1,5 мг утром), гипотиазид (25 мг утром), нитроглицерин (0,5 мг при болях в области сердца). Местная терапия: на эрозивные дефекты на коже волосистой части головы, туловища — водный раствор метиленового синего, спрей оксикорт. Обработка слизистой оболочки полости рта тетраборатом натрия, полоскание полости рта отварами трав (шалфей, ромашка).

На фоне терапии эрозии на коже туловища, конечностей эпителизировались, на месте бывших высыпаний остались поствоспалительные пятна розово-красного цвета, милиумы на коже кистей, предплечий. На слизистой оболочке полости рта — эрозии в стадии эпителизации. Боли при глотании значительно уменьшились. Больной выписан с положительным клиническим эффектом на комбинированной терапии преднизолоном (30 мг/сут внутрь) и метипредом (16 мг/сут внутрь) под наблюдение дерматолога по месту жительства. Даны рекомендации.

ПБЭ — крайне редкая патология. Впервые ПБЭ описан во II половине XX века и получил свое название в связи с клиническим сходством с дистрофической формой врожденного буллезного эпидермолиза [20], который развивается у детей вследствие врожденного дефекта в гене, кодирующем коллаген VII типа (якорные фибриллы). Коллагены (фибриллярные и нефибриллярные) являются структурными элементами большинства форм соединительной ткани в организме человека и мутации в генах, кодирующих их, являются причиной развития разных заболеваний человека [21—25]. Это могут быть несовершенный остеогенез, некоторые формы остеопороза, хондродисплазия, сосудистые аневризмы, заболевание почек и буллезный эпидермолиз [26, 27]. В последнем случае дефектное связывание волокон коллагена VII типа с недостаточным количеством якорных фибрилл вызывает несостоятельность кожного покрова — его неустойчивость к механическим воздействиям с развитием травмоиндуцированных пузырей, которые могут располагаться как на спокойном, так и на минимально воспаленном фоне с образованием рубцов и милиа [13, 14, 16, 17]. Возможно развитие и ониходистрофии [11, 16, 17], что подтверждает и представленный нами клинический случай.

Ультраструктурное изучение кожи при ПБЭ позволило обнаружить аморфное состояние электронно-плотной полосы непосредственно под lamina densa с недостаточным количеством якорных фибрилл, которые крепят эпидермис к дерме, пересекая базальную мембрану [28—30]. Однако выявление в сыворотке крови у пациентов с данной патологией IgG-аутоантител к коллагену VII типа позволило предположить, что ПБЭ имеет аутоиммунный механизм развития, в котором якорные фибриллы скорее скомпрометированы аутоантителами, чем дефектами гена [6, 31]. Антитела не являются специфичными только для антигенов базальной мембраны эпидермиса. Они также взаимодействуют с антигенами базальных мембран слизистой оболочки полости рта, пищевода, влагалища [6, 12]. Ответственность аутоантител за проявления ПБЭ подтверждена экспериментально in vivo на новорожденных мышах [31—34]. Проведена пассивная передача аутоантител (очищенный IgG) от пациентов с ПБЭ новорожденным мышам. При этом у животных развивался процесс с гистологическими и иммунопатологическими изменениями, характерными для этого заболевания.

По мнению ряда авторов [35—37], в некоторых случаях патогенетическая роль при ПБЭ принадлежит циркулирующим аутоантителам класса A или одновременно IgA и IgG. Последнее подтверждает и описанный нами случай. С помощью методов меченых антител (прямой метод иммунофлюоресценции) в зоне базальной мембраны эпидермиса обнаружены связанные с тканями иммуноглобулины (IgA, IgG) и С3-компонент комплемента. Базальная мембрана эпидермиса является антигеном-мишенью для аутоантител буллезного пемфигоида и приобретенного буллезного эпидермолиза (рис. 2, a).

В описанном нами случае ранее использованный метод меченых антител позволил исключить у пациента наличие аутоиммунной пузырчатки, для которой характерна картина фиксации IgG в межклеточной субстанции многослойного плоского эпителия (см. рис. 2, г) и заподозрить аутоиммунный буллезный дерматоз дермо-эпидермального соединения, в частности буллезный пемфигоид. Отсутствие подэпидермального микропузыря в криостатных срезах клинически интактного участка кожи пациента, к сожалению, не позволило иммуногистохимически уточнить мишень для фиксированных иммунных комплексов. Тем не менее тщательно собранный анамнез с указанием пациента на легкую ранимость кожного покрова, клинические проявления (рубцы, милиум, ониходистрофия), волнообразное течение болезни и торпидность патологического процесса к иммуносупрессивной терапии свидетельствовали в пользу ПБЭ.

Таким образом, ПБЭ — редкий буллезный дерматоз, имеющий специфические и неспецифические клинические проявления, лечение которого для врача представляет сложности. Это связано с волнообразным течением данного дерматоза, торпидного к иммуносупрессивной терапии. Неуклонное прогрессирование патологического процесса с вовлечением слизистых оболочек, угрожающего жизни пациента, требует от специалистов постановки точного диагноза с использованием молекулярно-биологических методов исследования, а от исследователей — изучения этиопатогенетических механизмов болезни с целью разработки более совершенных методов диагностики и лечения.