Начало второго столетия исследований в области вирусологии (первый вирус был обнаружен в 1898 г.) было отмечено существенным ростом инфекционных поражений кожи и слизистых оболочек вирусами папилломы человека (ВПЧ). По данным литературы [1], в мире ежегодно регистрируют от 2,5 до 3 млн случаев новых заражений. Эпидемиологические исследования показывают, что большинство мужчин и женщин страдают аногенитальным папилломатозным процессом, приобретаемым преимущественно половым путем. Вместе с тем дерматологические варианты ВПЧ-инфекции также продолжают наращивать свой патологический потенциал.

Установлено несколько наиболее возможных путей развития данного инфекционного процесса. Наиболее благоприятным исходом является самостоятельная элиминация вируса, которая в течение 1—3 лет наступает, как правило, в 60—70% случаев, и процесс разрешается спонтанно. У оставшихся носителей вируса регистрируется более или менее длительная стабилизация процесса, продолжающаяся 2—5 лет. Однако он может завершиться и интенсивным ростом патологического образования, вызывающим необходимость радикального вмешательства с его удалением, либо при этом формируются внутриэпителиальные изменения, приводящие в последующем к озлокачествлению. Прогрессия ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска в рак происходит в сроки, как правило, достаточно длительные (от 5 до 30 лет), однако данный процесс может протекать почти молниеносно и реализовываться в течение 1 года. Настораживает, что в последнее время все чаще реализуется вариант развития заболевания с длительной продолжительностью, завершающийся формированием злокачественных опухолей [2—4].

Поиск доказательств роли ВПЧ в развитии рака продолжается. Последовательная и целостная картина эпидемиологии и патогенеза инфекций ВПЧ, сложившаяся в течение последних двух десятилетий, более четко представляется в отношении женщин, нежели мужчин. ВПЧ-инфекцию у них продолжают обнаруживать в 40, 70 и более 90% случаев рака вульвы, влагалища и шейки матки соответственно, являющихся второй по значимости причиной смерти среди женщин во всем мире [5—7]. Данные виды рака были стабильными в течение последних 20 лет. Из 12,7 млн случаев рака, зарегистрированного в мире в 2008 г., 610 000 (около 5%) были аногенитальными и кожными (немеланомного генеза), обусловленными ВПЧ [1]. При этом развитие анального рака, онкологических заболеваний шейки матки, ротоглотки, наружных половых органов мужчин, влагалища, связанного с ВПЧ-инфекцией, по данным исследователей, зарегистрировано в 90—93, 100, 12—63, 36—40 и 40—64% случаев соответственно [1].

Учитывая столь серьезные последствия инфекции, можно считать, что назрела суровая необходимость более серьезного отношения к ВПЧ-инфекции. Расширенный контроль за состоянием урогенитального и дерматологического здоровья у больных ВПЧ-инфекцией крайне важен. Актуальными остаются вопросы расширения диагностических и терапевтических технологий, используемых как для своевременной элиминации возбудителя, так и для предупреждения осложнений, выявления групп больных и условий, определяющих длительность течения инфекционного процесса и возможностей его рецидивирования. Установлено, что снижение заболеваемости за последнее десятилетие отмечено только в странах, внедривших систему скрининга данной инфекции.

Варианты поражения кожи и слизистых оболочек урогенитального тракта, а также типы вирусов, выявляемые у наблюдаемых нами больных, представлены в табл. 1.

Пациенты в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст составил 32,42±6,94 года) имели основной информативный диагностический маркер папилломавирусной инфекции (ПВИ), характерный для традиционных органов-мишеней, какими являются кожные покровы и слизистые оболочки анальной и урогенитальной области, а именно: наличие визуально определяемых клинических вариантов в виде папиллом и остроконечных кондилом (единичных или сливных), а также плоских кондилом, занимающих различные площади поражения кожи и слизистых оболочек с лабораторным подтверждением и верификацией ВПЧ методом ПЦР-диагностики с генотипированием.

Достаточно часто, у 76 (37,44%) пациентов, ВПЧ-инфекция кожи носила распространенный характер с вовлечением в процесс кожи туловища, конечностей, шеи, лица и области складок (подмышечные, паховые) и наличием при этом разнообразных вариантов папилломатозных образований, расположенных одиночно, но чаще, особенно при локализации в складках, сгруппированно. Именно у последних отмечалось значимое разнообразие сочетаний выделенных типов вирусов, которых на одного из пациентов приходилось не менее трех. Патологический процесс, ограниченный локализацией проявлений ПВИ только ладонями, подошвами или единичными образованиями на гладкой коже туловища, был обусловлен одним или сочетанием двух типов вируса.

У 203 наблюдаемых нами пациентов проявления ПВИ локализовались на коже (табл. 2). Однако следует указать, что при моноинфекции с поражением кожи только ВПЧ патологический процесс установлен лишь у 53 (26,11%) из них. У остальных 150 больных патология кожи была обусловлена ассоциациями вирусов и грибов. Причем у 75 (50,0%) из них площади поражения кожи грибами и вирусами совпадали, а у 75 (50,0%) ― элементы располагались на различных участках. Нами отмечено, что именно на коже, пораженной грибами, как правило, были верифицированы различные сочетания вирусов, а при проведении терапии деструктивными средствами в последующем зарегистрированы рецидивы заболевания.

Клинические маркеры и результаты микроскопических и культуральных исследований с идентификацией грибов до рода и до вида позволили идентифицировать Epidermophyton floccosum у 5 (3,33%) и Trichophyton rubrum у 19 (12,67%) пациентов с локализацией ПВИ на нижних конечностях, а также Tr. rubrum или Tr. rubrum в сочетании с Candida albicans, или в варианте Tr. rubrum с Tr. interdigitale и C. albicans у 57 (38,0%), 26 (17,33%) и 43 (28,67%) пациентов соответственно при поражении гладкой кожи и кожи в области складок.

Кроме вышеуказанных диагностических технологий, нами проведено исследование биопсийного материала кожи 20 пациентов с клиническими проявлениями ПВИ, располагающейся на очагах, пораженных микозом, с помощью световой, люминесцентной микроскопии и конфокального лазерного микроскопа, представленные на рис. 1, 2, 3. Иссеченный биоптат кожи включал не только патологический участок кожи, но и прилежащую часть здоровой ткани. Фиксацию материала производили в 20—25% растворе формалина; уплотнение — путем заливки его в парафин. Окраску проводили гематоксилином и эозином. Далее полученные препараты просматривали в микроскопе Люмам И2 с фотографированием цифровым фотоаппаратом фирмы «Sony» модель DSC-W90, при увеличении 2,3 Мрix.

Таким образом, результаты микроскопических и культуральных исследований, дополненные полученными при изучении биопсийного материала данными, позволили верифицировать очаги вирусной и микотической инфекций, расположенные рядом.

ВПЧ-образования у 123 женщин с остроконечными и плоскими кондиломами чаще всего располагались на слизистой оболочке внутренней поверхности малых половых губ, влагалища, шейки матки, около отверстия мочеиспускательного канала, а также в области анального отверстия, и были обусловлены вирусами, относящимися к различным типам и по-разному сочетающимися. Сливная форма образований, имеющая вид цветной капусты, была зарегистрирована у 45 (36,59%) больных. Самое опасное проявление ПВИ — плоские кондиломы шейки матки, являющиеся маркером хронической, давно существующей вирусной инфекции, как правило, уже вызвавшей изменения в клетках эпителия шейки матки, выявлены у 31 (25,20%) пациентки.

Клинико-визуальное подтверждение наличия ВПЧ-инфекции было получено методом ПЦР-диагностики с генотипированием онкогенных и неонкогенных типов возбудителей. Однако следует отметить, что, несмотря на высокую чувствительность ПЦР, у ряда пациенток вирус выявляли не при каждом обследовании, особенно при наличии плоских кондилом, трудных и для визуализации. В этой связи можно согласиться с теми исследователями, которые считают, что при получении отрицательного результата ПЦР, особенно в случае предшествующего положительного, по-видимому, не следует исключать возможность наличия ВПЧ-инфекции.

При плоских кондиломах целесообразно проведение кольпоскопического исследования после теста с 3—5% уксусной кислотой (аcetic аcid test) или раствором Люголя, что позволяет оценить размеры и локализацию поражения и исключить инвазивный рак с установлением специфического кольпоскопического признака ПВИ шейки матки. Как известно, при обработке уксусной кислотой пораженный участок белеет, не окрашивается раствором Люголя и имеет четкую границу с эпителием, часто с географическими контурами. Кольпоскопическая картина при этом может характеризоваться как атипическая зона трансформации или иметь жемчужную поверхность, на которой расположены патологические элементы, мозаика, пунктация, открытые железы. Визуально поставить точный диагноз практически невозможно. Вместе с тем его точность имеет большое значение, так как альтернативы хирургическому лечению атипической зоны трансформации и лейкоплакии не существует. В то же время считают, что плоские кондиломы, даже сопровождающиеся дисплазией, установленной у 5 (16,13%) наших пациенток, могут поддаваться консервативному противовирусному лечению. Поэтому при описанной картине обязательно показана цитология с исследованием мазков по Папаниколау или их окрашиванием по Романовскому—Гимзе, а также биопсия и гистологическое исследование биоптатов для уточнения диагноза.

Кроме того, всем 123 пациенткам с ПВИ проводили стандартную диагностику для подтверждения/исключения возбудителей ИППП в полном объеме. У 70 из них данные клинико-лабораторного исследования подтвердили наличие ВПЧ без сопутствующих ИППП и условно-патогенной флоры. Однако в анамнезе у всех из них было указание на кандидоз, а у 61 (87,14%) — на перенесенный хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз или бактериальный вагиноз.

О наличии ПВИ у остальных 53 пациенток свидетельствовали результаты ПЦР и специфические клинические признаки в сочетании с дополнительной симптоматикой в виде зуда и/или жжения и выделений. Визуально, кольпоскопически, микроскопически и культурально у 46 (86,79%) больных был верифицирован вульвовагинальный кандидоз (с обнаружением в нашем наблюдении дрожжеподобных грибов рода C. albicans), что позволяет считать лидирующим именно этого возбудителя из всех других представителей рода Candida. Эти результаты согласуются с данными литературы [8]. Candida non-albicans были определены параллельно с C. albicans или самостоятельно у 7 (13,21%) наблюдаемых нами больных, из которых C. glabrata выявлены у 3 (5,66%) пациенток, по 1 (1,87%) случаю — C. krusei, C. tropicalis, C. kefyr и S. сerevisiae. Такой видовой состав дрожжеподобных грибов расширяет понятие об этиологии и подтверждает возможность экзогенного происхождения заболевания, требует коррекции лечебно-диагностических схем. Таким образом, на первом этапе обследования пациенток было установлено как минимум два инфекционных состояния: микотическое и вирусологическое.

Известно, что ключевыми элементами нормального биоценоза являются полноценный эпителий влагалища и преобладание гетерогенной группы грамположительных лактобактерий (Lactobacillus acidophilus). Показатель заселенности ими влагалища определяется при микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и в современной интерпретации определяется термином лактобациллярная степень (lactobacillary grades), ранее трактовавшуюся как чистота влагалища. В организме женщины доминируют, как правило, 5—7 видов лактобактерий, которые расщепляют гликоген эпителия и продуцируют Н2О2 и молочную кислоту, обеспечивая кислую среду (рН<4,5) и являясь естественным фактором защиты влагалища. Преобладание пероксидпродуцирующих лактобактерий обеспечивает основной защитный механизм за счет конкуренции с патогенными микроорганизмами.

Бактериальный вагиноз (БВ) диагностирован нами на основании традиционных жалоб; рН влагалища более 4,5; обнаружения «ключевых клеток» (сlue cells) в мазках, окрашенных по Граму; качественной и количественной оценки состава микрофлоры, полученной в результате бактериологического, молекулярно-генетического, ПЦР и ПЦР в режиме реального времени методов исследований с верификацией облигатно-анаэробных микроорганизмов в варианте Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia у всех 53 (100%) пациенток, Mobiluncus spp., Corinebacterum spp., Fusobacterrium spp. — у 27 (50,94%), Mobiluncus spp., Porphyromonas spp., Peptostrepococcus spp. и Atopobium vаginale — у 6 (11,32%) пациенток при концентрации возбудителей более 10⁴ КОЕ/мл. Известно, что подтверждают диагноз БВ его маркеры, позволяя дифференцировать дисбиоз влагалища от аэробного вагинита, также сопровождающегося отсутствием нормальной лактофлоры и повышением вагинального рН. В настоящее время выделяют две группы маркеров БВ: низкоспецифичные и высокоспецифичные. К первым относят Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Leptotrichia spp. и Megasphera spp., верифицирующиеся микроскопически методами амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) и культурально. Ко вторым — Atopobium vaginae, а также вагиноз-ассоциированные бактерии, Clostridium phylum и ферменты: муциназа и сиалидаза, диагностируемые МАНК, иммуноферментным анализом (ИФА) и BV Blue test. Исследования подтвердили специфичность этих ферментов, вырабатываемых транзиторными микроорганизмами при БВ, и возможность их использования для диагностики бессимптомного Б.В. Наличие этих ферментов свидетельствует о патогенности присутствующей влагалищной микрофлоры в случаях, когда микроскопические показатели не превышают норму.

Пациентки (n=53) предъявляли жалобы на зуд, жжение, дискомфорт, выделения и запах; дизурические расстройства отмечали 12 (22,64%) из них, а явления диспареунии — 11 (20,76%). Обильными были выделения у 7 (13,21%) пациенток, скудными — у 14 (26,42%), умеренными — у 32 (60,38%); слизистыми — у 2 (3,77%), молочными — у 7 (13,21%), творожистыми — у 25 (47,17%), сероватыми и пенистыми — у 21 (39,62%). У 9 (16,98%) женщин отмечалась эритема вульвы, у 7 (13,21%) — эритема влагалища. Из основных патологических изменений влагалища и шейки матки следует выделить хронический цервицит у 19 (35,85%) пациенток, эктопию с нормальной зоной трансформации ― у 4 (7,55%), эктопию с атипической зоной трансформации — у 2 (3,77%), полип цервикального канала — у 2 (3,77%), эктропион шейки матки — у 3 (5,66%), истинную эрозию шейки матки — у 4 (7,55%) и лейкоплакию шейки матки — у 1 (1,87%) из них. Единичные папилломы на стенках влагалища в этой группе пациенток были у 9 (16,98%), умеренный папилломатоз на стенках влагалища зарегистрирован у большинства (32—60,38%) из них, а папилломы на стенках влагалища и шейке матки зафиксированы у 12 (22,64%) больных. У этих пациенток проводили поиск биомаркеров патологической клеточной пролиферации в эстроген-чувствительных тканях в варианте Р16 iINK 4a, которые не были обнаружены. Существенных и достоверных отклонений уровней эстрадиола 2-ОНE1 и 16-α-гидроксистерона и соотношения этих метаболитов от нормальных значений также не было зарегистрировано.

В итоге под нашим наблюдением находились 326 пациенток с ПВИ — рецидивирующей или зарегистрированной впервые. Вместе с тем лишь тщательный диагностический поиск и изучение анамнеза позволили установить микстинфекцию (ВПЧ и грибковое поражение) у 273 (83,74%) (табл. 2).

В процессе обследования пациентов, на наш взгляд, были выявлены важные особенности, которые следует учитывать при формировании терапевтического протокола и прогнозировании результатов терапии.

Первая из них состоит в том, что у 159 (78,33%) больных с наличием ПВИ кожи и у 67 (54,47%) с поражением урогенитального тракта выявлялись множественные типы ВПЧ в разном сочетании. Считается, что клетки, инфицированные ВПЧ (в особенности несколькими типами одновременно), подвержены более высокому риску атипии и бесконтрольной пролиферации, что и служит причиной малигнизации ткани. Данный факт следует учитывать при прогнозировании течения ПВИ. Определение качественной и количественной вирусной нагрузки особенно важно для пациенток с плоскими кондиломами и дисплазией шейки матки, выявленных нами у ряда пациенток, для быстрой и качественной элиминации ВПЧ.

Из более чем 180 типов вируса ВПЧ к аногенитальным относят 30 типов, к кожным — все остальные, тропные к ороговевающему эпителию типы. Манифестные проявления ПВИ кожи, по современным данным, как правило, вызывают следующие типы ВПЧ: 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 26, 27, 29, 41, 48, 57, 60, 63, 65, 75, 78-й и многие из которых, представленные в различных сочетаниях, стали причиной патологии у наблюдаемых нами пациентов (см. табл. 1).

Все чаще стали регистрироваться 16-й, 18-й, 45-й и 31-й типы ВПЧ высокого онкогенного риска, также в сочетании с типами 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 и 82, которые играют важную роль в развитии рака шейки матки (>99,7%) [9, 10].

Это следует иметь в виду, что некоторые из этих типов вируса были обнаружены и у наших пациенток. В связи с этим возрастает значимость новых диагностических технологий, таких как TruScreen (спектральная оптическая цифровая диагностика, позволяющая выявить изменение свойств пораженной ткани) или MediScan (компьютерная система обработки клинических данных в сопоставлении с заложенной базой данных). Они своевременны для внедрения в практику.

До недавнего времени считали, что ВПЧ опасен только при своих проявлениях на шейке матки или головке полового члена. Именно при этих локализациях ВПЧ, по-видимому, обладает онкогенной активностью и требует лечения. Вместе с тем результаты исследований последних лет показали, что ПВИ кожи также потенциирует риск рака кожи немеланомного характера [6]. Считают, что ВПЧ на коже 1-го типа (95% случаев) и 27-го, 57-го, 2-го типов (остальные случаи), чаще вызывают доброкачественные опухоли кожного эпителия. Подобные новообразования, проявляющиеся гипертрофией эпидермиса и сосочкового слоя дермы, связаны с ослаблением иммунного надзора в коже, в частности при отсутствии иммунных клеток (особенно CD68), и представляют сложности для терапии [11, 12].

Следующей особенностью, которую важно подчеркнуть, является склонность к микстинфицированию (как при урогенитальной патологии, так и при поражении кожи). Многие исследователи считают важным состояние микрофлоры кожи. Их интересуют вопросы биогеографии, особенностей взаимодействия бактериальных, грибковых и вирусных сообществ, отслеживание процессов изменения их свойств и вариантов сохранения индивидуальных свойств возбудителей. Эксперты описывают самую разнообразную и количественно варьирующую коллекцию бактерий, грибов и вирусов, которая присутствует на человеческой коже и играет важную роль в лечении и реабилитации у отдельных лиц и групп населения [13—16].

Изучение качественного и количественного состава влагалищного биоценоза, в особенности у пациенток, имеющих воспалительные процессы нижних отделов урогенитального тракта, также вызывает повышенный научный и практический интерес. Важно знать характер изменений нормальной вагинальной микрофлоры в присутствии чуждых для нее инфекционных агентов, имеют ли они транзиторный или патогенный характер вследствие того, что функции защиты данной экологической ниши не исполнены в полной мере. В особенности важной считают информацию о взаимодействиях вагинально-шеечного микробиома с вирусом ВПЧ, что позволяет оценить степень изменчивости между микробиомами различных видов у таких пациентов [17]. Наиболее неблагоприятной связкой для макроорганизма следует считать именно эту триаду возбудителей: вирусы — грибы — бактерии. Так, если в России до конца 90-х годов. XX века виновниками поражения урогенитального тракта чаще были бактерии в сочетании с дрожжеподобными грибами, пусть и с постоянно увеличивающимся инфекционным индексом, то включение в этот процесс вирусов существенно ухудшило ситуацию.

Исследования в области вирусологии значимы и важны. Важнейшее событие, а именно формирование нового раздела биоинформатики, появление нового домена — viroinformatics, произошло совсем недавно. Наличие более чем 100 веб-серверов и баз данных, охватывающих все или конкретные вирусы, в том числе и ВПЧ, безусловно способствуют своевременному получению и обработке информации об эпидемиологии, характеристике возбудителя, технологиях его верификации, производстве новых эффективных лекарств и их терапевтических возможностей, являющихся, несомненно, одним из главных вопросов, которые требуют своего решения и постоянного внимания, контроля, обновления, следования за изменяющимися условиями [18].

Современные технологии терапии и реабилитации больных включают значительный арсенал разнообразных лекарственных средств и методик, которые представлены несколькими направлениями. К ним относят и деструктивные вмешательства с целью уничтожения папилломатозных новообразований (электродеструкция, лазеродеструкция, радиохирургия, химиодеструкция, криодеструкция), и применение противовирусных препаратов (действующих на процессы репликации, транскрипции и трансформации ДНК вируса), а также иммуномодулирующих и иммуностимулирующих средств, фотодинамической терапии (редко применяют в практике), терапевтической вакцинации, симптоматической и дополнительной терапии (лечение сопутствующих заболеваний). Указанные выше методы терапии чаще всего комбинируются.

Как правило, первое стремление врача и пациента решить данную проблему реализуется в использовании методик непосредственного удаления патологических образований, и только в случае рецидива начинается поиск иных терапевтических вариантов. Считается, что удаление очагов любой из рекомендуемых методик следует проводить одномоментно. Однако в ряде ситуаций это невыполнимо. Из основных недостатков деструктивного метода чаще всего указывают на трудности достижения полной элиминации вируса с качественным удалением инфекционной ДНК ВПЧ в период лечения (исключая использование неонового лазера), что не гарантирует прекращение распространения вируса и обусловливает рецидивы заболевания, достигающие 20—60%. Кроме того, нередко обработанные очаги эпителизируются достаточно длительно, при этом развиваются местные кожные реакции, а в случае распространенного процесса при поэтапной обработке пораженных участков лечение длится достаточно долго. Следует также указать на изложенные нами выше факты микстинфицирования и нередкие случаи регистрации исчезновения папиллом во влагалище и вульве в результате назначения только противокандидозных (системных и топических) препаратов без использования каких-либо других дополнительных медикаментозных и немедикаментозных средств. По-видимому, факт наличия микотической инфекции влияет на сохранение и постоянное рецидивирование ВПЧ. Кроме того, назначение противовирусной терапии первым этапом при сопутствующем кандидозе, а также руброфитии нередко заканчивается рецидивами ПВИ. Эти достаточно интересные факты симбиотических взаимоотношений вирусов и грибов требуют своего изучения.

Неоспоримым является также факт наличия иммунодефицитных состояний при хронических воспалительных заболеваниях инфекционного характера, в особенности при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях, что способствует реинфекции и/или длительной персистенции вирусов и значимо снижает эффективность этиотропной терапии, требуя обязательных мероприятий по коррекции нарушений в иммунной системе.

Иммуномодулирующие препараты при ВПЧ-инфекции применяют как для монотерапии, так и в сочетании с деструктивными методами. Используют интерфероны и их индукторы, синтетические иммуномодуляторы, иммуноглобулины. Особое внимание привлекают противовирусные препараты, обладающие также и иммуномодулирующим эффектом.

Из существующего арсенала современных препаратов следует отметить Панавир — оригинальный российский противовирусный препарат растительного происхождения широкого спектра антивирусного действия. Во-первых, в силу его прямого противовирусного эффекта. Во-вторых, Панавир выпускается в разных лекарственных формах, что удобно в условиях различных клинических вариантов ВПЧ-инфекции. В-третьих, этот препарат обладает иммунокорригирующим действием, что весьма актуально для данной категории пациентов. Считается, что предраки и раки, как правило, возникают у людей, иммунная система которых не в состоянии справиться с инфекцией, и при этом экспрессия онкогенов создается и сохраняется в течение многих лет или даже десятилетий. У большинства здоровых лиц иммунная система, перенастраиваясь, способствует элиминации вируса или значительному снижению его содержания и повреждающего потенциала и лишь его бессимптомному присутствию в базальных клетках. В связи с этим своевременная иммунокоррекция является существенной помощью для организма.

Препарат Панавир представляет собой высокомолекулярное соединение, выделенное из быстро делящихся клеток побегов и клубней растения Solanum tuberosum. Препарат обладает не только противовирусным, но и иммуномодулирующим и противовоспалительным свойствами. В его основе биологически активный полисахарид, состоящий из глюкозы (38,5%), галактозы (14,5%), рамнозы (9%), маннозы (1,5%), ксилозы (1,5%) и уроновых кислот (3,5%). Этот полисахарид, относящийся к гексозным гликозидам, которые имеются и в человеческом организме и потому не чужеродны ему, не оказывает вредного воздействия на клетки. Механизм его терапевтического действия схематически представлен на рис. 4.

Для терапии больных с ПВИ кожи и слизистых оболочек урогенитального тракта мы применяли препарат в разных лекарственных формах. Внутривенное введение по 5,0 мл 0,04% раствора проводили курсом из 5 инъекций в 1, 3, 5, 8 и 11-й дни терапии с параллельным применением ректальных суппозиториев (200 мкг), вагинальных свечей (200 мкг) и/или геля (0,002%), наносимого на пораженную поверхность или область деструкции ежедневно по 2—3 раза в течение 10—14 дней.

Клиническая эффективность назначаемого системно или местно препарата Панавир в виде монотерапии, до или после курса санации сопутствующих инфекций, в зависимости от наличия ограниченных и единичных или множественных очагов поражения кожи и слизистых оболочек, а также вирусологической нагрузки, связанной с присутствием нескольких типов вируса и сопутствующей микотической патологией, представлена в табл. 3 и 4. Оценку клинического выздоровления и субъективных ощущений проводили на 5—6-м визитах, осуществляемых на протяжении 1,5—2 лет. Положительный эффект терапии был значимо выше в группах больных с ограниченными очагами инфекции, а также у получивших комплексную этапную терапию, включающую антимикотики и вариант комбинированного применения препарата Панавир. Проведение только топической терапии препаратом Панавир не оправдывает себя даже в случае низкого инфекционного индекса.

Эффективность Панавира в лечении ПВИ подтверждало состояние иммунного статуса до и после назначения препарата. Для контроля определяли уровни сывороточных CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD72+ и секреторного sIgA, колебания значений которых представлены в табл. 5 и 6. Статистическая обработка данных проведена на основании базовой статистики с использованием критерия Манна—Уитни для сравнения двух выборок. Данные представлены в виде M±m. Различия в группах считали значимыми при р<0,05.

У большинства пациентов с поражениями кожи и урогенитального тракта различия средних значений уровней сывороточных лимфоцитов CD3+, CD4+ и CD72+ между группами больных и контрольной группой определялись как статистически незначимые. Достоверными были изменения CD8+, CD16+ и sIgA, что свидетельствовало о супрессивном влиянии вирусной инфекции. При значительном снижении уровней sIgA, осуществляющих функцию иммунного надзора за вирусами, грибами и бактериями, не имеется препятствий для адгезии патогенов на эпителиоцитах. Об активации иммунной системы для защиты организма свидетельствовала нормализация уровней изучаемых показателей у больных, получавших Панавир. Восстановление этих значений у пациентов с рецидивами заболевания коррелировало с клиническим и этиологическим излечением.

Известно, что эпителиотропность, контагиозность, онкогенность, рецидивирование и персистирование являются основными особенностями ПВИ, что и определяет ее особый статус.

Выявленные нами с помощью различных методик поражения кожи и слизистых оболочек урогенитального тракта вирусной и грибковой природы доказывают необходимость более тщательного подхода к установлению этиологического фактора урогенитальной патологии. Также следует подтверждать/исключать наличие микстинфекций, причем даже внутривидовых, с определением различных типов ВПЧ, видов дерматофитов и дрожжеподобных грибов. Важнейшим этапом реабилитации пациентов является правильное формирование диагностического маршрута пациентов, учитывая вышеуказанную тенденцию.

Во-первых, следует расширить диагностический маршрут для ВПЧ-инфицированных поиском грибковой патологии. Во-вторых, необходимо решить, достаточны ли рекомендуемые терапевтические технологии и какова этапность их проведения?

Учитывая, что одним из условий для реализации онкогенного эффекта ВПЧ-инфекции является развитие хронических, смешанных инфекций (вирусного и невирусного генеза), а также угнетение иммунного ответа организма, чрезвычайно важны профилактика и терапия ИППП.

Использование на следующем терапевтическом этапе препарата Панавир, обладающего свойствами воздействия на первопричину, т. е. элиминацию ВПЧ, и одновременной коррекции иммунного (общего и локального) статуса больного, позволило достичь значимых терапевтических результатов.

Следует также отметить, что данная проблема имеет междисциплинарный характер, так как пациенты с сочетанной инфекционной патологией кожи могут наблюдаться врачами дерматовенерологами, клиническими микологами, косметологами, терапевтами, педиатрами, гинекологами, онкологами. В связи с этим необходимо выделение данной группы пациентов в качестве целевой с определением ее как группы риска и разработкой для нее междисциплинарного стандарта ведения.