Введение

Миаз — заражение тканей живых людей и позвоночных животных личинками перепончатокрылых насекомых, широко распространен во всех тропических регионах мира. Заболевание обычно наблюдается у домашних и диких животных, у человека встречается редко [1].

Эпидемиология и классификация

В странах, не эндемичных в отношении миаза, это заболевание стоит на четвертом месте среди заболеваний кожи, связанных с путешествиями [2]. Заболеваемость миазом среди людей может коррелировать с увеличением популяции мух, плохими гигиеническими условиями и присутствием домашних животных в непосредственной близости. Другие факторы, ответственные за миаз, включают пренебрежение к лечению открытых ран и сильный запах открытой поверхности тела [1]. Предрасполагают к развитию миаза социально-экономический профиль пациентов, умственная отсталость, церебральный паралич, эпилепсия, алкоголизм [2].

Более высокая температура воздуха ускоряет развитие мух и в итоге увеличивает их количество. Можно также предположить, что экстремальные погодные явления, такие как удлинение периодов жары, могут влиять на поведение мух, которые вызывают миазы. Так, например, раны или внедренные в организм человека экзогенные объекты могут становиться более привлекательными для насекомых [3].

Согласно МКБ-10, различают кожный миаз (В87.0), который включает фурункульный и мигрирующий миаз, раневой миаз (В87.1), миаз глаз (В87.2), носоглоточный миаз, включая миаз гортани (В87.3), миаз уха (В87.4), миаз других локализаций (В87.8), т.е. миаз желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, и миаз неопределенный (В87.9).

Наиболее распространенная форма миаза у путешественников, вернувшихся из других стран, — локализованный фурункульный миаз (ФМ), который, по данным литературы, составляет от 2,7 до 10% всех дерматозов у этой группы людей [4].

Описаны серии случаев миаза, принесенного в западные страны. Тем не менее эти серии являются относительно небольшими, и поэтому нет возможности сравнить клиническое течение и факторы риска между различными возбудителями этого заболевания [4]. В России описаны лишь единичные случаи ФМ у человека [5—7].

ФМ происходит из-за укусов москитов и других кровососущих насекомых, которые несут на себе яйца мух. Он локализуется на открытых участках, таких как волосистая часть головы, лицо, предплечья, голени. Очаги могут быть болезненными, зудящими и плотными, и у пациентов часто возникает ощущение, что что-то движется под кожей. Иногда пациенты также жалуются на повышение температуры тела и увеличение лимфатических узлов (при множественных очагах поражения). Основной возбудитель ФМ — личинки мухи Dermatobius hominis, которая живет в тропических странах Центральной и Южной Америки. Женские особи этих мух прикрепляют яйца с помощью клеящего вещества к телам москитов, кусающихся мух Stomoxys calcitrans, которые также имеют название «осенняя жигалка», или к клещам. В Северной Америке частым возбудителем ФМ являются овод Hypoderma lineatum, кроликовый овод Cuterebra cuniculi и серая мясная муха Wohlfahrtia vigil. Wohlfahrtia vigil может проткнуть кожу младенца, но не взрослого человека. Личинки мясных мух Cochliomya hominivorax, обитающих в Америке, вызывают ФМ в области головы и шеи. Яйца проникают в кожу после укусов насекомых. Через несколько дней развивается болезненный фурункул, где находится личинка мухи [8]. В Африке основным возбудителем является Cordylobia anthropophaga (муха Тумбу). Род Cordylobia также содержит 2 менее распространенных вида: Cordylobia rwandae и Cordylobia rodhaini (муха Лунда). Обычно хозяевами C. rodhaini являются различные млекопитающие (особенно грызуны), а люди заражаются случайно [4].

Нежелательная колонизация личинок мух может не только поражать мягкие ткани людей, но и вызвать сопутствующие инфекции или психосоциальные проблемы [3].

Дифференциальная диагностика

ФМ следует дифференцировать со следующими заболеваниями: фурункул; укус насекомого с развитием лимфоплазии; эпидермоидная киста, фолликулярная, или пилярная, киста (киста сальной железы, или атерома); онкоцеркоз; тунгиоз; абсцесс; мигрирующие личинки кожи; узловая почесуха; лоаоз; инородное тело; опоясывающий лишай, начальные проявления; В-лимфома кожи; лейшманиоз кожи.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 44 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на припухлость в области шеи. Образование на шее заметила в день консультации, через 1 нед после возвращения из Бразилии. Незадолго до этого появились небольшие образования на волосистой части головы. Общее самочувствие не страдало. Температура тела не повышалась. При осмотре обнаружено увеличение подчелюстных, задних и передних шейных лимфатических узлов, которые были также верифицированы с помощью УЗИ. Общий анализ крови в пределах нормы.

Предположен инфекционный мононуклеоз или лимфопролиферативное заболевание. В план обследования, помимо общего анализа крови, включили исследование антител к вирусу Эпштейна—Барр, рентгенографию органов грудной клетки. Рекомендована консультация дерматолога. При осмотре: патологический процесс локализован на коже затылочной области. Представлен 5 полушаровидными и коническими папулами округлых очертаний, плотноватой консистенции, застойно-красного цвета с синюшным оттенком, диаметром от 0,2 до 0,3 см. Папулы фолликулярные, на поверхности большинства папул пустула с содержимым желто-белого цвета, из центра пустулы выходит стержень волоса. Предположена пиодермия волосистой части головы. Рекомендован наружно крем с фузидовой кислотой и бетаметазона валератом. Лечение этим кремом было неэффективным.

Пациентка осмотрена врачом-инфекционистом. Предположена микробная инфекция кожи. При сборе анамнеза пациентка отрицает купание в открытых водоемах, контакты с животными, птицами, сырьем животного происхождения, продуктами жизнедеятельности животных. Возможны, по мнению пациентки, укусы комаров.

Посев отделяемого одного из узлов тем не менее не выявил патогенной микрофлоры. Предположили ложноположительный результат посева. Рекомендована антибактериальная терапия. Между тем воспалительные узлы на волосистой части головы постепенно увеличились в размерах, стали болезненными, мешали спать. Беспокоили эпизоды простреливающей боли левой затылочной области длительностью несколько секунд несколько раз в день.

Пациентка повторно обратилась к дерматологу. На основании клинической картины (зудящие и болезненные инфильтраты с одной стороны волосистой части головы, лимфаденопатия), предположен опоясывающий герпес кожи волосистой части головы без поражения черепно-мозговых нервов. Назначены наружно 1% раствор клиндамицина 3 раза в день, 7 дней, внутрь таблетки валацикловира 1000 мг 3 раза в день.

К обследованию добавлены выявление ДНК вируса опоясывающего герпеса из очагов и серологическая диагностика. Уровень антител к вирусу опоясывающего герпеса (IgG) оказался высоким (1564 мМЕ/мл, положительный результат — более 165 мМЕ/мл), антитела IgM сыворотки крови и ПЦР из очагов на волосистой части головы — отрицательными. Высокий положительный титр антител к опоясывающему герпесу расценен как доказательство недавно перенесенной инфекции. Однако отрицательные результаты ПЦР и IgМ ставят под сомнение диагноз опоясывающего герпеса, так как стойкий высокий титр IgG возможен и после перенесенной ветряной оспы.

Антитела к лейшманиозу, вирусу Эпштейна — Барр в крови были отрицательными.

Пациентка осмотрена неврологом. Установлен диагноз «невралгия затылочного нерва слева». Рекомендован прием карбамазепина, который в последующем отменили в связи с побочными эффектами.

В дальнейшем при осмотре инфильтратов кожи волосистой части головы обнаружено гнойное отделяемое при надавливании на них. Пациентка направлена к хирургу с целью вскрытия гнойников. Только тогда, почти через 1 мес после первичного обращения, выявили причину лимфаденопатии и болезненных инфильтратов волосистой части головы. После разреза кожи в просвете раны показалась личинка насекомого. Вскрыты все инфильтраты, в каждом из них были личинки мух (см. рисунок). Личинки отправлены в лабораторию Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского и были идентифицированы как личинки мухи Dermatobia hominis.

Личинки Dermatobias hominis после хирургического удаления.

Dermatobias hominis larvae after surgical removal.

Обсуждение

Возможности диагностики и лечения ФМ

В нашем случае у пациентки не было никаких предрасполагающих социоэкономических или медицинских факторов, указанных выше, кроме пребывания в эндемичной для миаза зоне. И тем не менее это привело к развитию множественных очагов паразитирования личинок, тогда как обычно у путешественника развивается только один очаг [4]. Диагностика ФМ заняла много времени в связи с редкостью патологии в России и тем, что клиническая картина напоминает другие, более распространенные заболевания. Следует отметить, что мы не одиноки в запоздалом диагнозе ФМ. Так, например, коллеги из Италии описали случай ФМ, который они диагностировали через 2 мес наблюдения, и неэффективного лечения [9]. Болезненный инфильтрат на коже головы, сопровождаемый лимфаденопатией, может быть начальным проявлением опоясывающего герпеса с поражением черепно-мозговых нервов, когда типичная клиническая картина со сгруппированными пузырьками на коже еще не проявилась. Болезненные узлы с гнойным отделяемым и лимфаденопатией логично наводят на мысль об абсцессах, вызванных золотистым стафилококком. С учетом того, что Бразилия является эндемичным районом для лейшмианиоза Старого Света, следует исключить также кожный лейшманиоз. В диагностике миаза может помочь многоканальный цветной допплеровский ультразвуковой аппарат с переменными и высокочастотными датчиками (верхний диапазон 15–22 МГц), который позволяет наблюдать слои кожи и более глубокие структуры с высоким разрешением [10]. Авторы из Италии считают, что в диагностике ФМ может помочь дерматоскопия. Дерматоскопические признаки ФМ — это кремово-желтоватый фон, кровеносные сосуды, черные точки, симптомы «птичьи лапы» и «терновый венец» [11].

Лечение заключается в удалении личинок. Это можно сделать хирургическим путем или выдавливанием после окклюзии места укуса. Личинке требуется кислород, чтобы развиваться под кожей. Введение анестетика в очаг поражения, окклюзия с помощью геля для волос, хирургического лубриканта, свиного сала или бекона заставляет личинку выдвинуться вверх, что облегчает ее удаление [8]. Метод выдавливания личинки после прекращения доступа воздуха подходит лишь для зрелых личинок и требует обязательного полного их удаления, исключая ее разрыв, так как разрыв личинки в ране приводит к сильной болезненности и резкому усилению воспаления [12]. Возможный метод лечения ФМ — крем с ивермектином [13, 14].

Вывод

Следует всегда иметь ввиду возможность развития ФМ у пациентов с болезненными инфильтратами на открытых участках тела, у которых в анамнезе есть посещение Южной и Центральной Америки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.