Введение

Зачастую в практике врача-клинициста и при проведении клинических исследований наблюдается отсутствие терапевтического ответа на проводимую терапию [1]. Исследования показали, что этот феномен обусловлен лекарственной невосприимчивостью макроорганизма [2].

Выделяют первичную и вторичную лекарственную невосприимчивость. Первичная лекарственная невосприимчивость, как правило, связана с неэквивалентной дозой препарата, отсутствием рецепторов и, как следствие, слабой восприимчивостью макроорганизма к лекарственной молекуле. В свою очередь, вторичная лекарственная невосприимчивость возникает на фоне успешного лечения и характеризуется отсроченным возникновением. На практике такой феномен выражается в неэффективности лекарственного препарата после нескольких месяцев его использования, что приводит к слабому клиническому ответу или даже к прогрессированию заболевания и ухудшению состояния пациента [1].

Актуальность темы иммуногенности биологической терапии обусловлена взаимосвязью «выживаемости» биологической молекулы лекарственного препарата с длительностью терапевтической ремиссии и частотой клинического ответа. Широкое внедрение биотерапии предопределило более успешные исходы в лечении таких тяжелых заболеваний, как псориаз, пузырчатка или меланома. В настоящее время класс моноклональных антител постоянно расширяется, ежегодно появляются как новые оригинальные молекулы для таргетной терапии различных нозологических форм, так и биосимиляры, сходные с референтным биологическим препаратом с позиций качества, безопасности и эффективности. Так или иначе, широкий арсенал препаратов биологической терапии определяет необходимость более детального изучения темы их потенциальной иммуногенности как в рамках эффективности, так и безопасности молекул. Иммуногенность — это динамический фактор, который следует учитывать при назначении биологической терапии, особенно в случае длительного лечения и при оценке вторичной лекарственной невосприимчивости.

В последние годы все больше биологических молекул стали доступны для лечения аутовоспалительных заболеваний на территории РФ. Крупное исследование 2019 г. показало высокую эффективность и безопасность российского оригинального препарата на основе моноклональных антител в лечении псориаза. По данным исследования PLANETA, применение блокатора ИЛ-17А нетакимаб у пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом приводило к достижению PASI 75/90/100 на 12-й неделе терапии у 83,3, 55,9 и 33,3% пациентов соответственно [3]. Продуктами той же фармацевтической компании являются биосимиляры адалимумаба и инфликсимаба, блокирующие фактор некроза опухоли (ФНО). Пятью годами ранее этот производитель зарегистрировал биоаналог ритуксимаба, моноклональное антитело к рецепторам CD20 — первое российское моноклональное антитело (mAb) [4].

Кроме того, для лечения псориаза на территории Евросоюза и США разработаны лекарственные препараты, блокирующие не только вышеуказанные молекулы, но и ингибирующие ИЛ-23 и ИЛ-12/23.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), отвечающая за терапевтическую номенклатуру mAb, подтвердила, что к 2017 г. зарегистрировано более 500 наименований mAb [5]. Ингибиторы ФНО стали первым классом биологических препаратов, одобренным для лечения псориаза. Впервые этанерцепт, зарегистрированный в 1998 г., был использован для лечения ревматоидного артрита [6]. А в последующем показания к его применению, как и других анти-ФНО, были расширены [7]. Обладая высоким сродством к рецепторам ФНО, эти препараты эффективно снижают функциональную активность ИЛ-1, 6, 8, моноцитарного хемоатрактантного белка-1, оксида азота, металлопротеиназ (коллагеназа, стромелизин), а также других индукторов воспаления, приводящих к тканевой деструкции [8].

Препараты группы ингибиторов ИЛ-17 снижают высвобождение провоспалительных цитокинов и хемокинов, приводящих к развитию хронического воспаления, способствующего ускоренному созреванию кератиноцитов. Отличительной особенностью препаратов этой группы является относительно низкая иммуногенность [9].

Cras melius fore, или Закат классической терапии

Тяжелое течение псориаза предполагает системную терапию. Благодаря своей безопасности и эффективности моноклональные антитела в последние годы получили широкое распространение. Так, например, клинические исследования показали высокую эффективность ингибиторов ФНО-α в лечении бляшечного псориаза. Терапия препаратами этой группы позволила достигнуть PASI 75 у 80% пациентов всего за 16 нед [10].

Биологическая терапия неуклонно заменяет классическую и фототерапию. В последние годы все реже стали использоваться такие препараты, как метотрексат, микофенолата мофетил, циклоспорин, ацитретин, а количество кабин в странах Западной Европы резко сократилось [11].

Однако в назначении биологической терапии есть свои особенности. Одной из таковых является феномен иммуногенности и, в частности, образование антилекарственных антител (anti drug antibodies — ADA). Иммуногенность — это способность чужеродного вещества (антигена, в данном случае лекарственного препарата) вызывать в организме гуморальный или клеточный иммунный ответ [12].

Различают желательную и нежелательную иммуногенность. Желательная иммуногенность обычно связана с применением вакцин, где инъекция антигена (вакцины) вызывает иммунный ответ против патогена (вируса, бактерии, токсина), защищая организм от будущего воздействия [13].

Кроме того, принципы иммуногенности стали широко применяться в онкологии, где конъюгаты антитело—лекарственное средство (ADC) произвели революцию в области химиотерапии рака. В отличие от традиционных методов лечения, повреждающих здоровые ткани при повышении дозы, ADC используют моноклональные антитела (mAb) для специфического связывания ассоциированных с опухолью целевых антигенов и доставки высокоэффективного цитотоксического агента. Антитела оказывают свое терапевтическое действие путем связывания с опухолеспецифическими или ассоциированными с опухолью антигенами клеточной поверхности. После связывания mAb убивает опухолевую клетку одним или несколькими из следующих механизмов:

— отмена передачи сигналов опухолевыми клетками, что приводит к апоптозу;

— модуляции функции T-клеток через антитело-зависимую клеточную цитотоксичность (ADCC) (рис. 1), модуляции функции макрофагов (ADCP), комплемент-зависимую цитотоксичность (CDC) или комплемент-зависимую клеточно-опосредованную цитотоксичность (CDCC);

— оказание ингибирующего воздействия на сосудистую сеть и строму опухоли.

Рис. 1. Этапы антитело-зависимой клеточной цитотоксичности (antibody-dependent cell cytotoxicity — ADCC).

В тканях организма ADC связываются со своими антигенами-мишенями и интернализуются через рецептор-опосредованный эндоцитоз, что обусловливает высвобождение цитотоксина и приводит к апоптотической гибели раковых клеток. Успех будущих ADC зависит от улучшения выбора цели, повышения потенции цитотоксинов, разработки более стойких соединений в молекуле ADC и преодоления лекарственной устойчивости опухоли [14].

Одним из наиболее показательных примеров нежелательной иммуногенности является формирование ADAs при назначении биологической терапии. В этом случае иммуногенность является побочным эффектом и представляет собой иммунный ответ организма на терапевтический антиген (например, рекомбинантный белок или моноклональное антитело). Вырабатываемые при этом антитела инактивируют терапевтические эффекты лечения и в редких случаях вызывают другие побочные эффекты, такие как реакция гиперчувствительности во время инъекции [15]. Другие неблагоприятные последствия, связанные с образованием иммунных комплексов, включают сывороточную болезнь, реакцию Артуса, бронхоспазм или тромбоэмболические осложнения [16].

Чаще всего лекарственная молекула вызывает иммунный ответ из-за слабого сродства с белками организма, в результате чего молекулы препарата воспринимаются иммунной системой как чужеродные [17]. Иммунная система организма может обнаружить даже наименьшее различие в молекулярной структуре экзогенного вещества и вызвать выработку антител (преимущественно класса IgG4), которые приводят к активации системы комплемента и/или фагоцитозу для их устранения [18].

Иммунологические механизмы формирования ADAs

«Наивная» B-клетка посредством эндоцитоза и процессинга антигена презентирует сигнальные пептиды на молекулах HLA класса II на поверхности клетки. Далее T-клетки с рецептором, специфичным для представленных пептидов антигена, будут взаимодействовать с активированными В-клетками и давать сигналы, необходимые для переключения класса иммуноглобулина с IgM на IgG. Цитокины дополнительно активируют B-клетки и стимулируют дифференцировку B-клеток в плазматические клетки, секретирующие антитела. Некоторые из активированных B-клеток дифференцируются в клетки памяти, способные быстро реагировать на повторный вызов специфического антигена путем образования короткоживущих плазматических клеток. Далее в герминативном центре лимфатического узла посредством селекции только B-клетки с высокой аффинностью к антигену проходят отбор и завершают свое созревание. T-зависимые антитела обычно имеют высокие титры и существуют довольно продолжительное время.

Выработка антител возможна также по T-независимому пути: «наивные» B-клетки могут быть активированы с помощью тяжелых углеводных цепей, содержащих несколько антигенных детерминант. Такой сигнал способствует активации B-клеток с образованием и высвобождением низких титров IgM. Но поскольку T-клетки остаются не задействованными, переключение классов Ig не произойдет, такие антитела существуют непродолжительное время.

Исходя из особенностей своего строения, ADA могут быть направлены против различных структур антитела: против аллотипических участков (легкой и тяжелых цепей константной области) или против специфических эпитопов идиотипических структур (в вариабельной области). Именно поэтому у одного пациента могут выявляться различные типы ADAs, которые нацелены на различные участки молекулы одного и того же терапевтического препарата [19].

На основании функциональных особенностей принято выделять 2 различных типа ADA: нейтрализующие (НАТ) и ненейтрализующие (связывающие — САТ) (рис. 2). Первые прикрепляются непосредственно к сайту связывания лекарственного антитела, тем самым нейтрализуя его терапевтическую активность [20]. В то время как последние прикрепляются к антителу в области, которая не имеет решающего значения в его терапевтическом потенциале, и лекарственная молекула частично сохраняет свою функцию [21].

Рис. 2. Нейтрализующие (НАТ) и ненейтрализующие/связывающие антитела (САТ).

Иммуногенность препарата определяется тремя группами факторов: структурой препарата, терапевтическим алгоритмом и свойствами макроорганизма.

1. Прежде всего иммуногенность препарата зависит от его химической структуры и происхождения [22]. Так, химерные антитела, например, инфликсимаб, могут вызывать продуцирование антител, направленных против Fab-участков, включающих мышиные фрагменты. В свою очередь, адалимумаб — полностью человеческое антитело, может индуцировать иммунный ответ только против эпитопов вариабельной области лекарственной молекулы, что существенно снижает воздействие ADAs.

В основе молекулярной структуры нетакимаба используются иммуноглобулины ламы, содержащие тяжелые цепи (VHH-цепи). Эти почти полностью гуманизированные части молекулы сохранили лишь несколько участков в CDR-регионах, которые отвечают за прочность связывания с антигеном. Процесс генной модификации позволил присоединить легкие человеческие цепи иммуноглобулина к молекуле препарата, что привело к снижению иммуногенности.

2. Помимо химической структуры на иммуногенность лекарственного средства влияют и другие факторы. Так, риск развития иммунизации зависит от фармакологической дозировки, путей и частоты введения лекарственной молекулы, а также от длительности терапии. Доказано, что прерывистое лечение низкими дозами препарата приводит к возникновению иммуногенности чаще, чем непрерывная терапия высокими дозами того же лекарственного средства [23]. Среди основных способов введения наиболее приоритетными являются внутривенные инфузии. В свою очередь, подкожный и внутримышечный пути введения способствуют выработке ADAs из-за процессинга молекул антигена антиген-презентирующими клетками в таких иммунокомпетентных органах, как кожа или мышечная ткань. Биораспределение и клиренс терапевтических молекул в макроорганизме также могут влиять на риск развития иммуногенности. Подкожное и внутримышечное введения способствуют накоплению препарата в месте инъекции, замедляя его клиренс и потенцируя образование белковых агрегатов.

3. Наконец, иммуногенность зависит от индивидуальных особенностей макроорганизма и характера его коморбидных расстройств [24].

Доказано, что антитела против биологического препарата вырабатываются в течение первых нескольких недель после введения лекарственного препарата. Согласно данным литературы, у 90% пациентов, получающих иФНО-α, ADAs обнаруживаются в течение 24 нед от начала терапии [25]. В связи с инактивацией ADA части молекул лекарства количество свободных молекул может быть значительно снижено, что вызывает изменение фармакокинетики и фармакодинамики препарата [26]. У пациентов, получавших иксекизумаб, частота выявления связывающих антител составила 17,4%, из них 6% обладали нейтрализующей активностью, у 1% пациентов, получавших секукинумаб, выявлены связывающие антитела, из них в 50% — нейтрализующие [27, 28]. По данным российских исследователей, к нетакимабу связывающие ADAs выявлены менее чем в 0,5% случаев, при этом нейтрализующие антитела отсутствовали [29]. Степень иммуногенности различных биологических молекул, согласно данным официальных регистров, представлена в таблице.

Степень иммуногенности различных биологических молекул

Опыт клинической практики показал, что существуют особые профили пациентов, для которых иммуногенность является решающим фактором, оказывающим непосредственное влияние на результативность лечения.

Так, например, ожирение является фактором риска в развитии псориаза. Висцеральная жировая ткань способствует продукции адипокинов и провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-α, IL-6, IL-17. В связи с этим особое значение приобретают функции макрофагов и гистиоцитов висцеральной жировой ткани, количество которых значительно увеличивается при ожирении. Эта особенность лежит в основе развития «псориатического марша» и объясняет частоту развития псориаза у пациентов с ожирением [30]. Доказано влияние на фармакокинетику и клиренс биологических препаратов у пациентов с избыточной массой тела, характеризующееся снижением эффективности биологической терапии [31].

Наиболее распространенными и эффективными способами преодоления феномена ADAs являются:

— увеличение дозы и частоты введения ГИБП. Такая практика широко применяется за рубежом, методики описаны в руководящих документах (guidelines), однако и на территории РФ доза препарата может быть увеличена согласно инструкции по медицинскому применению в случае недостаточного клинического ответа [32];

— альтернативная химическая молекула другого биологического препарата;

— применение в качестве адъювантной терапии цитостатиков, антиметаболитов, иммуносупрессоров (метотрексат, циклоспорин, азатиоприн). По данным статистического исследования 5 крупных регистров PSONET 2017 г., метотрексат является наиболее часто используемой молекулой в комбинации с биологическими препаратами класса ингибитор ФНО (адалимумаб) и IL-12/23 (устекинумаб) [33]. В литературе есть также данные об оптимизации лечения ингибитором IL-17А (секукинумаб) при псориазе с одновременным назначением метотрексата [34]. Другие системные препараты классической терапии используются несколько реже и назначаются в каждом случае с учетом соматического состояния пациента и наличия сопутствующих патологий. Имеются сведения об успешном применении циклоспорина [35], азатиоприна [36] для профилактики и инактивации выработки ADAs при длительном использовании препаратов моноклональных антител.

Согласно клиническим рекомендациям по применению биологической терапии в случае вторичной утери клинического ответа в первую очередь следует измерить сывороточный уровень активного препарата. Если он ниже минимального терапевтического, рекомендуется увеличить дозу и/или кратность приема препарата. Если же сывороточный уровень препарата в норме, к терапии добавляют адъювантный препарат, направленный на подавление выработки антител против лекарственной молекулы. В некоторых случаях целесообразно применение другого моноклонального антитела (рис. 3) [37].

Рис. 3. Терапевтический алгоритм при развитии вторичной лекарственной невосприимчивости.

Выводы

1. Существует множество причин ускользания клинического ответа при лечении биологическими препаратами. Одной из наиболее значимых является иммуногенность, характеризующаяся выработкой ADAs.

2. Снижая клиренс в сыворотке крови, ADAs влияют на фармакокинетику препарата и обусловливают вторичную лекарственную невосприимчивость.

3. В случае ускользания эффекта от биологической терапии определение количественной оценки ADAs в сыворотке крови имеет стратегическое значение для подбора и продолжения успешной терапии. Для того чтобы отложить формирование ADA и избежать необходимости перехода на новый препарат, а следовательно, и новую иммунизацию, рекомендуется использовать правильные дозы, планировать лечение в долгосрочной перспективе и использовать иммуносупрессивный адъювант.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.