Введение

Дерматозы перианальной области (ПАО) встречаются нередко. Зачастую для достижения успеха требуется междисциплинарный подход не только в лечении таких пациентов, но и в обучении врачей-специалистов [1].

Особенности строения кожи перианальной области

В коже ПАО представлены все виды желез: эккринные потовые, апокринные потовые и сальные. Кожа ПАО тоньше, чем на других частях тела. Среди желез в коже ПАО преобладают апокринные потовые железы. Они локализованы во влажной, неосвещенной области, которая часто подвержена механической травматизации и обильно колонизирована различными микроорганизмами [2]. В совокупности все эти особенности могут приводить к возникновению клинической картины дерматозов ПАО. Часть кожных нозологий проявляется в ПАО ввиду перечисленных выше особенностей, часть возникает по неизвестным до сих пор причинам [3].

Пожалуй, перианальный дерматит — наиболее часто встречающееся заболевание ПАО. В категорию перианального дерматита включены ирритантный, контактный, инфекционный. Причины возникновения дерматита ПАО такие же, как и дерматитов любой другой локализации. При этом в большинстве случаев выяснить истинную причину практически невозможно, так как триггерные факторы действуют одновременно или последовательно [4, 5]. Расчесы приводят к появлению эрозий и вторичному инфицированию. Более того, топическое применение антибиотиков и глюкокортикостероидов (ГКС) нередко ведет к росту грибов рода Candida.

Самыми ранними клиническими симптомами дерматита ПАО являются эритема и отек. Если процесс переходит в хроническую стадию, то может появиться лихенификация с подчеркнутым кожным рисунком, экскориациями и гипер- или гипопигментацией. Зуд является ведущим симптомом, запускающим порочный цикл «зуд — расчесы — зуд» [6, 7]. Очень важно обращать внимание на пальцы пациента, на которых можно обнаружить те же признаки дерматита.

Необходим тщательный сбор анамнеза для выявления возможного причинного аллергена. Основными известными аллергенами, ответственными за развитие дерматита, являются бензокаин, гаммамелис, камфора, ромашка (концентрат), неомицин, ланолин, какао масло, резорцин, фенол [8].

Если в клинической картине присутствуют пустулы, необходимо выполнить микроскопию их содержимого с окраской по Граму, а также провести исследование на наличие дрожжеподобных грибов рода Candida. При наличии эрозий рекомендуется провести вирусологическое исследование. При наличии четко очерченных бляшек необходимо выполнить биопсию для проведения дифференциального диагноза с псориазом [8].

В терапии перианального дерматита, как и в терапии дерматита другой локализации, первым шагом является элиминация непосредственных причин, аллергенов и других провоцирующих факторов [9]. Для очищения ПАО лучше использовать воду (душ или биде). По возможности принимать местный душ ПАО после каждой дефекации. Для предотвращения излишней влажности пациент не должен носить воздухонепроницаемое и тесное белье. Вместо туалетной бумаги предпочтительно использовать фен. Мази и кремы следует заменить лосьоном. Каждый приступ зуда следует купировать путем применения прохладных сидячих ванн. Использование топических ГКС может быть рекомендовано при остром аллергическом контактном дерматите ПАО [10].

Клинический случай 1

Пациентка А., 32 года, обратилась к специалисту с жалобами на постоянный зуд ПАО, усиливающийся в ночное время (рис. 1). Заболевание длится около 5 мес, ранее обращалась к другим специалистам — без положительного эффекта от проводимого лечения, однако обратило на себя внимание длительное использование многих топических средств без положительного эффекта. При опросе не выявлено специфических воздействий на ПАО или влияния аллергенов. Рекомендована смена нижнего белья, тщательная гигиена ПАО с ежедневной обработкой ПАО раствором антисептика в течение 10 дней. В данном случае проведенных мероприятий хватило для полного избавления от клинических симптомов.

Рис. 1. Пациентка А.

Если назначение местных ГКС оправданно и необходимо, лучше использовать нефторированные стероиды максимально коротким курсом. Одним из таких ГКС является мометазона фуроат (входит в состав комбинированного препарата Тетрадерм), у которого минимальный атрофогенный риск и который обладает максимальной противовоспалительной активностью и может использоваться в ПАО. При присоединении вторичной инфекции в ПАО необходимо использовать следующие топические антибактериальные препараты: эритромицин 2%, сульфат серебра или гентамицина сульфат. Местное применение гентамицина сульфата исключает риск развития общих системных побочных эффектов и позволяет преодолевать устойчивость широкого спектра патогенных микроорганизмов к антибактериальной терапии. Относящийся к группе аминогликозидов гентамицина сульфат (входит в состав комбинированного препарата Тетрадерм) позволяет эффективно воздействовать на патогенные бактерии в очаге инфекции. Если возникло присоединение грибковой флоры в ПАО, то рационально использовать топический имидазол или эконазол [3]. Как правило, выбор антимикотического компонента из группы азолов оправдан их выраженной фунгицидной активностью и высокой безопасностью. Первыми лекарственными веществами в этом ряду были миконазол и клотримазол. Эконазол (входит в состав комбинированного препарата Тетрадерм) относится к современной генерации азольных производных противогрибковых средств. В основе избирательного фунгицидного действия эконазола лежит его способность подавлять активность грибковой клетки. В состав комбинированного препарата Тетрадерм также входит декспантенол, который нормализует клеточный метаболизм, оказывая влияние на процессы регенерации кожи ПАО. Таким образом, препарат нового поколения Тетрадерм сочетает преимущества таргетной и метаболической терапии. В результате селективного воздействия быстро реализуются антибактериальные, противовоспалительные и противогрибковые свойства крема Тетрадерм в ПАО.

Клинический случай 2

Пациент Б., 28 лет, обратился с жалобами на непроходящий зуд в ПАО, не связанный с дефекацией или диетическими пристрастиями. Клинически обращало на себя внимание наличие невыраженной мацерации ПАО, переходящей на промежность и основание полового члена (рис. 2). Продолжительность заболевания — около 3 лет. Ранее пациент обращался к другим специалистам — без положительного эффекта от проводимого лечения (в частности, от обработки фукорцином). Пациенту рекомендована тщательная гигиена ПАО с ежедневным использованием 2 раза в день комбинированного препарата с противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым действием (крема Тетрадерм) для наружного применения в течение 7 дней. По завершении лечения пациент отметил полное исчезновение симптомов.

Рис. 2. Пациент Б.

В перианальной и аногенитальной областях нередко наблюдается реакция на лекарственный препарат или пищевые продукты в виде фиксированной токсикодермии. Конкретный механизм развития данной реакции до сих пор не установлен. При фиксированной токсикодермии ПАО отмечают эритематозные, отграниченные, единичные или множественные пятна, разрешающиеся поствоспалительной гиперпигментацией. Рецидивы всегда возникают в одних и тех же местах при воздействии триггерного фактора [10]. Чаще всего такая реакция развивается после приема барбитуратов, ацетилсалициловой кислоты, НПВС, аллопуринола, антибактериальных препаратов, слабительных и вина [8].

Первым этапом терапии является элиминация лекарственного средства. В острой фазе допустимо использовать топические ГКС. Если целостность кожного покрова нарушена, необходимо использовать наружные антисептики для профилактики присоединения вторичной инфекции [10].

Клинический случай 3

Пациентка С., 35 лет, обратилась к специалисту с жалобами на зуд в ПАО. Клинически в ПАО отмечен участок гиперемии с четкой демаркацией (рис. 3), продолжительность заболевания — более 2 мес. Аллергологический анамнез пациентки не отягощен, однако отмечено, что пациентка начала использовать новое гигиеническое средство для интимной гигиены. Состояние пациентки расценено как контактный дерматит, рекомендован комбинированный препарат с антибактериальным, противогрибковым и противовоспалительным действием (крем Тетрадерм) для наружного применения 2 раза в сутки в течение 7 дней, а также полная отмена использования специфических средств для интимной гигиены ПАО. При контрольном осмотре через 7 дней пациентка отметила значительное уменьшение зуда. При объективном осмотре зафиксирован регресс наружных проявлений заболевания.

Рис. 3. Пациентка С.

Инфекции в этой области встречаются также довольно часто ввиду перечисленных выше особенностей кожи ПАО: это тонкая кожа, которая подвержена постоянной механической травматизации и обильно колонизирована различными микроорганизмами [8]. В ПАО возможны вирусные, бактериальные и грибковые заболевания. Так, например, широко распространенная герпесвирусная инфекция помимо проявлений в ПАО нередко встречается и в генитальной области. Аноректальная локализация встречается реже. Чаще всего анальная локализация герпеса характерна для мужчин гомосексуальной ориентации и для лиц с иммунодефицитом [11]. У пациентов со СПИДом клиническая картина может быть очень выраженной, вплоть до образования язвенных дефектов и вовлечения слизистой оболочки анального канала [12].

В начале заболевания (первые 2 дня) в терапии используют топические противогерпетические средства (ацикловир 5%). Оральный прием препарата следует начинать как можно раньше. Внутривенное введение ацикловира рекомендовано для лиц с иммунодефицитом (5 мг/кг, инфузии в течение 1 ч каждые 6 ч). Наружно необходимо использовать в ПАО растворы антисептиков или местные ГКС [8].

Один из частых поводов обращения пациентов за помощью к дерматологам и проктологам — появление аногенитальных бородавок (АБ) ПАО. Причиной их появления служит вирус папиломы человека (ВПЧ). При их выявлении необходимо параллельное обследование и лечение полового партнера. Анальная локализация АБ больше всего характерна для мужчин гомосексуальной ориентации. ВПЧ-инфекция нередко сопровождает ВИЧ-инфекцию.

Как правило, АБ локализуются в генитальной или перианальной области. АБ могут быть довольно болезненными и трансформироваться в объемные образования. Озлокачествление возможно, если АБ существуют длительное время [13].

Обычно диагноз не вызывает сомнений. Если АБ существуют долго, необходимо проведение гистологического исследования для исключения злокачественного процесса.

Клинический случай 4

Пациент Д., 34 года, обратился с жалобами на постоянный зуд и наличие «инородных тел» в ПАО. При осмотре отмечено наличие множественных АБ (рис. 4). С учетом наличия прямых показаний к хирургическому лечению, независимо от ВПЧ-статуса, первым этапом решено провести удаление новообразований с одномоментной вирусологической диагностикой. После подтверждения наличия у пациента ВПЧ-инфекции (6-й, 11-й типы) проведена специфическая противовирусная терапия (кремом имихимод). При контрольных осмотрах через 6 мес и 12 мес признаков рецидива АБ не выявлено.

Рис. 4. Пациент Д.

Спонтанное излечение характерно для большинства бородавок, но не для кондилом ПАО. Поэтому не рекомендуется откладывать лечение, даже если проявления минимальны. Возможны криолечение, электрокоагуляция, лазерное удаление. Меньше всего рецидивов после лазерного удаления, которое характеризуется и лучшим заживлением очагов [14]. Интерфероны также могут быть эффективными в борьбе с ВПЧ-инфекцией, резистентной к остальному лечению. Локальная иммуномодуляция с помощью имихимода может быть очень эффективной, но часто приводит к раздражению кожи вокруг ануса [14].

Одним из не самых благоприятных проявлений ВПЧ-инфекции является бовеноидный папулез. Это вирусная инфекция, вызванная ВПЧ 16-го и 18-го типов [15, 16]. Бовеноидный папулез часто встречается у молодых людей, ведущих активную половую жизнь и склонных к промискуитету. У женщин бовеноидный папулез может захватывать всю аногенитальную область, при этом возможно одновременно выявление дисплазии шейки матки.

Заболевание характеризуется множественными плоскими, иногда веррукозными красно-коричневыми папулами. Высыпания имеют тенденцию к группировке и могут оккупировать всю аногенитальную область [13]. В отличие от АБ при бовеноидном папулезе необходимо проведение биопсии для определения типа ВПЧ. При этом лечение не отличается от лечения АБ. Но рецидивы встречаются очень часто, поэтому действительно эффективного лечения на данный момент не существует. Как правило, повторное лазерное удаление с последующей местной терапией имихимодом обеспечивает лучшие результаты [14—16].

Клинический случай 5

Пациент Е., 29 лет, обратился с жалобами на наличие новообразования крестцовой области (рис. 5). Из анамнеза известно, что данное образование впервые появилось более 8 лет назад, после начала половой жизни прогрессивно увеличивалось в размерах. При пальпации образование безболезненно, мягкоэластичной консистенции. Предположен диагноз бовеноидного папулеза. К сожалению, проследить дальнейшую судьбу пациента не удалось, так как от предложенного хирургического лечения пациент отказался.

Рис. 5. Пациент Е.

Помимо вирусных в ПАО существует большое разнообразие бактериальных инфекций. Самыми распространенным возбудителем является стрептококк, вызывающий такое заболевание, как перианальный стрептококковый дерматит.

Возбудителем является В-гемолитический стрептококк группы А, который распространяется по цепочке «рот — рука — анус». В основном это заболевание встречается у мальчиков в возрасте 3—4 лет [17, 18]. Инфекция проявляется яркой перианальной эритемой. На воспаленной коже может возникнуть мокнутие, а иногда и пустулы с эрозиями. Пациентов беспокоят зуд и боль во время дефекации.

Диагноз подтверждают путем бактериологического исследования. Дифференциальный диагноз должен включать аллергический контактный дерматит, энтеробиоз, псориаз, себорейный дерматит, кандидоз, сексуальное насилие.

Для лечения используют антибиотик из группы пенициллинов внутрь, курс лечения 10 дней. Наружно можно применять мазь с мупироционом дважды в неделю в качестве профилактики [8].

Среди взрослых пациентов распространено такое заболевание, как эритразма. Возбудитель болезни — Corynebacterium minutissimum. Эритразма не является крайне заразным дерматозом и чаще встречается у пожилых мужчин.

Высыпания при эритразме имеют вид четко очерченных красно-коричневых и слегка шелушащихся бляшек, локализующихся в паховых складках с переходом на аногенитальную область. Для эритразмы характерно кораллово-красное свечение в лучах лампы Вуда, но его может не быть, если пациент принял душ накануне приема, так как вещество, вызывающее свечение (порфирин), водорастворимое. Сама бактерия может быть обнаружена в виде грамположительной кокковой бактерии на вовлеченных поверхностях [8].

Лучшим лечением считается топическое использование имидазола [19], также эффективен местный и системный (1 г/сут в течение 2 нед) эритромицин [20, 21].

Крайне редко в ПАО может встречаться туберкулез. Возможны различные кожные формы туберкулеза. Но первичный дефект в анальной области встречается крайне редко, что сопровождается унилатеральной лимфаденопатией. Веррукозный туберкулез может широко распространяться по ягодичной и анальной областям. Наиболее часто туберкулез анальной области возникает при наличии туберкулеза органов дыхания или желудочно-кишечного тракта [8]. Анальная локализация туберкулеза является результатом аутоинокуляции или лимфогенного распространения из сети лимфатических сосудов вокруг ануса [8].

Туберкулез ПАО характеризуется наличием красных папул или узлов, которые впоследствии изъязвляются и становятся болезненными с подрытыми краями. Размер язв обычно небольшой, менее 2 см, без тенденции к спонтанному разрешению. Необходима противотуберкулезная системная терапия.

Еще одно редкое заболевание, встречающееся в ПАО, — актиномикоз. Это хроническое заболевание, которое локализуется в ПАО и приводит к образованию свищей. Чаще всего страдают молодые люди в возрасте 15—20 лет. Возбудителем является бактерия Actinomyces israelii, которая может быть в ассоциации с Actinobacillus actinomycetemcomitans.

При актиномикозе в ПАО появляются индуративные узлы, которые трансформируются в свищевые ходы, фистулы. Процесс разрешается с образованием стягивающих шрамов.

Самым эффективным методом диагностики является определение антител к Actinomyces israelii в сыворотке крови [22].

Лечение заключается в использовании хирургических методов для дренирования свищевых ходов и их пластики. Кроме хирургического лечения необходимо использовать очень высокие дозы антибактериальных препаратов (аминопенициллин) [23], также эффективны другие группы антибактериальных препаратов, которые нужно принимать длительный период (вплоть до 6 мес), потому что их проникновение через плотные фиброзные слои, окружающие толстую кишку, не является оптимальным [22].

Клинический случай 6

Пациент Ф., 53 года, обратился с жалобами на множественные свищи перианальной и ягодичной областей, обильное отделяемое из свищей (рис. 6). С целью проведения дифференциальной диагностики проведена микроскопия отделяемого из свищей, во время которой обнаружили друзы актиномицетов. Диагноз подтвержден реакцией иммунофлуоресценции, после чего назначено специфическое комплексное противогрибковое лечение. Помимо специфической терапии проведено вскрытие и дренирование плохо дренируемых очагов.

Рис. 6. Пациент Ф.

Среди грибковых заболеваний наиболее часто встречается кандидоз ПАО. Возбудителем являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Предрасполагающими факторами к развитию кандидоза ПАО служат тепло и влага (как местно в этой зоне, так и окружающий климат). В таких условиях быстро происходит мацерация рогового слоя эпидермиса. Возбудитель может передаваться путем прямого и непрямого контакта (общественные бани, полотенца) или путем аутоинокуляции от межпальцевого кандидоза [23, 24].

Для кандидоза ПАО характерно наличие эритематозных пятен и папул, которые сливаются и образуют симметричные, четко ограниченные очаги. Возможно спонтанное разрешение в центре очага.

В диагностике необходимо проведение микроскопии и культурального исследования.

Клинический случай 7

Пациент Ж., 31 год, обратился с жалобами на зуд и высыпания в ПАО (рис. 7). Начало заболевания пациент связывал с необходимостью длительного приема цитостатического препарата группы антагонистов фолиевой кислоты по поводу ревматоидного артрита. Рекомендовано изменить характер гигиены ПАО (тщательное высушивание, отказ от агрессивных средств ухода и т.д.), а также назначен курс лечения (крем Тетрадерм). Полного купирования симптомов удалось достичь через 7 дней.

Рис. 7. Пациент Ж.

Топическое лечение занимает центральное место в лечении поверхностных микозов. Препараты из рода имидазолов являются отличными средствами с широким антифунгальным эффектом [14—24]. Их нужно использовать в форме лосьонов или кремов дважды в день около 3 нед, но не менее 2 нед от исчезновения последних клинических проявлений. Данные препараты обладают фунгистатическим свойством. Другой класс препаратов — производные аллиламинов, спектр применения их широкий, они обладают фунгицидным свойством в отношении дерматофитов и фунгистатическим свойством в отношении грибов рода Candida. Если в клинической картине наблюдают зуд, отек, воспалительные очаги, то до начала топической терапии необходимо использовать влажные компрессы или ванночки с антисептическим раствором. Системное лечение требуется при частых рецидивах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.