Красный плоский лишай — хроническое воспалительное заболевание кожи, распространенность которого составляет 1–2% [1]. Он характеризуется появлением на коже симметричных плоских синевато-красных полигональных папул, локализующихся чаще всего на запястьях, нижних конечностях (особенно в области лодыжек) и в области крестца. При наличии типичных высыпаний затруднений в диагностике заболевания не возникает. Однако существует множество других клинических вариантов красного плоского лишая, которые могут представлять диагностическую проблему. Одним из таких вариантов является фолликулярная форма заболевания, при которой клеточно-опосредованные иммунные реакции в коже приводят к разрушению фолликулярных стволовых клеток и потере способности волосяного фолликула к регенерации [1].

Приводим описание клинического случая фолликулярного красного плоского лишая, возникшего на волосистой части головы у сварщика, использовавшего в своей работе шлем-маску. Характерной особенностью данного случая являлась необычная S-образная форма очагов поражения, которая совпадала с конфигурацией шлема-маски.

Мужчина, 47 лет, обратился в клинику кожных и венерических болезней с жалобами на выпадение волос на голове, не сопровождавшееся субъективными ощущениями. Считает себя больным в течение 2 мес. Впервые выпадение волос на голове заметил парикмахер. При осмотре пациента на коже головы отмечен односторонний линейный очаг выпадения волос S-образной формы, длиной 15–20 см и шириной 1–2 см, локализовавшийся преимущественно в левой височной области и частично в затылочной области (рис. 1, а). Краевая тракционная проба положительная. Легко эпилирующиеся волосы находились в фазе анагена. От осмотра всего кожного покрова пациент отказался.

Рис. 1. Пациент, 47 лет.

а — линейный S-образный очаг фолликулярного красного плоского лишая на левой боковой поверхности головы; б — вид в маске, которую он использует при проведении сварочных работ (видны фиксаторы маски).

При трихоскопическом исследовании наблюдаемая картина более всего соответствовала фолликулярной форме красного плоского лишая (рис. 2). В иммунологическом анализе крови данных, свидетельствующих о системной красной волчанке, не выявлено: уровни антител ANA, анти-dsDNA, анти-Ro/SS-A, анти-La/SS-B и анти-annexin-1 не превышали референсных значений.

Рис. 2. Трихоскопическое исследование: типичные одинокие изогнутые волосы в центре фиброзного и воспалительного очагов, зоны гиперпигментации, воспалительные изменения вокруг волосяных фолликулов, перифолликулярное шелушение, типичное для красного плоского лишая, сине-серые и коричнево-серые участки кожи, обусловленные недержанием пигмента (сухая трихоскопия, handyscope, ув. 20).

При гистологическом исследовании биоптата кожи из очага поражения морфологические изменения соответствовали интерфейс-дерматиту, наблюдаемому при красном плоском лишае или красной волчанке. Эпидермис неравномерно атрофирован, в базальном слое вакуольная дистрофия клеток и явления колликвации с очаговыми некрозами кератиноцитов. Граница с дермой выражена, в папиллярной дерме полосовидный, слабо выраженный лимфогистиоцитарный инфильтрат с умеренным количеством пигмента, очаги паракератоза, волосяные фолликулы с признаками разрушения, дискомплексация коллагеновых волокон (рис. 3).

Рис. 3. Гистологическая картина пораженной кожи: разрежение базальных клеток, небольшой остаточный лимфогистиоцитарный инфильтрат и недержание пигмента (окраска гематоксилином и эозином, ув. 400).

Результаты первоначально проведенного обследования не позволили нам верифицировать диагноз. При повторном выяснении обстоятельств возникновения очагов поражения удалось установить интересный факт, свидетельствующий о том, что работа пациента связана с электросваркой, при проведении которой он использовал специальную шлем-маску. Оказалось, что конфигурация шлема-маски точно соответствовала форме и границам очагов поражения на коже головы. Вероятно, нагреваясь в процессе работы, она могла индуцировать развитие изоморфной реакции и воспалительного процесса (см. рис. 1, б).

Во время повторной консультации получено согласие пациента на осмотр всего кожного покрова, включая осмотр половых органов, при котором на головке полового члена обнаружены типичные для красного плоского лишая кольцевидные высыпания. Со слов пациента, эти высыпания появились около 1 года назад, но никак его не беспокоили.

На основании данных анамнеза и клинической картины заболевания установлен диагноз: красный плоский лишай (сочетание фолликулярной и типичной форм). Пациенту назначена соответствующая терапия (системные и топические кортикостероиды, аминохинолиновые препараты), а также даны рекомендации в отношении изменения характера работы [2]. Однако пациент в силу определенных обстоятельств продолжал заниматься своей профессиональной деятельностью, в связи с чем патологический процесс оказался торпидным к проводимой терапии. Через 6 мес у него появились новые, эрозивно-язвенные элементы красного плоского лишая на слизистых оболочках ротовой полости и полового члена.

Обсуждение

Актуальность изучения вопросов, касающихся диагностики и терапии красного плоского лишая, обусловлена его довольно высокой распространенностью, клиническим сходством с другими дерматозами и большой вероятностью возникновения нетипичных высыпаний. При наличии у больного единичных изолированных очагов поражения, особенно в области скальпа, на слизистой оболочке полости рта или коже половых органов, диагностика заболевания весьма затруднена и базируется, как правило, на данных трихологического или гистологического исследования, которые не всегда дают однозначный результат [3, 4].

Красный плоский лишай кожи волосистой части головы чаще протекает в виде фолликулярной формы и может симулировать красную волчанку. Хорошо известен Overlap syndrome, при котором на коже волосистой части головы, шеи, верхней части туловища и конечностей появляются очаги поражения, характерные как для дискоидной красной волчанки, так и для красного плоского лишая. Кроме того, следует помнить о возможности трансформации кожной формы красной волчанки в системную красную волчанку [5].

В представленном нами случае нельзя исключить токсико-аллергическую природу заболевания, с учетом того, что электросварщик во время работы подвергается влиянию целого комплекса опасных и вредных воздействий физической и химической природы, которые могут способствовать развитию кожной патологии. Установлено, что длительная интоксикация при вдыхании в течение многих лет частиц различных металлов и газов, образующихся в процессе производств, способна индуцировать появление красного плоского лишая [6]. Необходимо также учитывать, применяет ли пациент в своей работе все необходимые индивидуальные средства защиты. Например, наш пациент не использовал для защиты органов дыхания специальный блок фильтрации и подачи воздуха, который препятствует проникновению в легкие токсических веществ (металлов). Сварка в закрытом помещении, да еще без качественной вентиляции может привести к отравлению продуктами сгорания металлов и электродной обмазки. По нашему мнению, асимметричный и линейный характер очагов поражения на голове, вероятно, обусловлен влиянием механического (и термического) воздействия, оказываемого шлемом-маской. Очень важно в подобных случаях подробно выяснять все факторы, способные вызвать заболевание.

Известно, что при красном плоском лишае область гениталий вовлекается в патологический процесс довольно часто; в основном поражается головка полового члена, реже — другие его участки. Согласно данным A. Marcos-Pinto и соавт. [7], среди всех дерматозов, проявления которых можно наблюдать на коже полового члена (исключая венерические заболевания), доля красного плоского лишая составляет 4,6%. Клинически заболевание характеризуется появлением на коже мелких полигональных папул с сеткой Уикхема на поверхности, которые, сливаясь, приобретают кольцевидную форму и могут имитировать рисунок листка папоротника. Наличие типичных проявлений красного плоского лишая в данной области помогло нам верифицировать диагноз.

Важно заметить, что для диагностики, выбора адекватной терапии и предупреждения рецидивов красного плоского лишая необходимо выявлять все провоцирующие факторы и особенности заболевания, а также установить доверительный контакт с больным.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование — Зорькина М.В.

Сбор и обработка материала — Незнахина М.С., Давыдова Д.А.

Написание текста — Зорькина М.В.

Редактирование — Зорькина М.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Zor’kina M.V.

Collecting and interpreting the data: Neznahina M.S., Davydova D.A.

Drafting the manuscript: Zor’kina M.V.

Revising the manuscript: Zor’kina M.V.