ВИЧ-инфекция является глобальной угрозой, оказывая деструктивное воздействие на социально-биологическое и социально-экономическое развитие общества. По оценке Всемирной организации здравоохранения, в 2015 г. в мире насчитывалось более 36,7 млн человек, живущих с ВИЧ-инфекцией. Наиболее интенсивно эпидемия развивается в странах Восточной Европы и Центральной Азии.

В России в 2014 г. 82,8% всех новых случаев инфекции было зарегистрировано в 25 субъектах РФ, в которых проживало 58,7% населения страны. По показателю заболеваемости ВИЧ-инфекцией лидировали регионы, относящиеся к Сибирскому и Уральскому федеральным округам: Кемеровская, Свердловская, Томская, Новосибирская, Иркутская, Омская, Челябинская, Самарская области и Алтайский, Красноярский, Пермский края [1].

Основные причины эпидемиологического неблагополучия по распространению ВИЧ обусловлены высокой долей наркопотребления и активизацией полового пути передачи вируса. Способствуют росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией миграционные процессы. Наличие общих путей передачи и единых факторов риска социального и поведенческого характера приводит к распространению сочетанных форм ВИЧ-инфекции с вирусными гепатитами, туберкулезом и сифилисом [2, 3].

На фоне продолжающегося ухудшения эпидемической ситуации в РФ отмечается сокращение числа новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в Москве. Показатели заболеваемости и пораженности среди населения столицы оказались значительно ниже, чем в среднем по РФ [4]. Следует отметить, что снижение заболеваемости и пораженности в Москве достигнуто, несмотря на обстоятельства, способствующие большей восприимчивости жителей мегаполиса к ВИЧ-инфекции и распространению эпидемии, — наличие крупных транспортных узлов, высокая плотность населения и ряда других отягчающих эпидемиологическую ситуацию социальных и экономических факторов.

Одним из ключевых государственных приоритетов противодействия эпидемии ВИЧ в РФ является обеспечение широкого охвата населения тестированием с целью своевременного выявления заболевания и назначения противовирусной терапии [5]. Однако при оценке заболеваемости чрезвычайно важно учитывать не только объем выполняемого тестирования, но и структуру обследованного населения. В нашей стране ежегодный рост числа выполненных исследований на ВИЧ сопровождается недостаточным уровнем тестирования в уязвимых группах. Часто представители данных когорт предпочитают избегать обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения из-за возможных проявлений социальной дискриминации и стигматизации [6].

Существующие алгоритмы обследования на ВИЧ-инфекцию позволяют ежегодно тестировать все группы населения. При этом некоторые из контингентов (беременные, доноры) могут проходить тестирование неоднократно (в среднем от 2 до 5 раз). В то же время относительно высока доля жителей, которая не обследуется систематически. К таким когортам можно отнести самозанятое население, граждан, работающих в коммерческих структурах, деятельность которых не требует прохождения сотрудниками ежегодных профилактических осмотров («офисные» работники), трудовые мигранты и т. д.

Показатели регистрации заболеваемости ВИЧ-инфекцией напрямую зависят от охвата тестированием на ВИЧ-инфекцию. Так, в 2015 г. охват тестированием в перерасчете на количество проживающего населения в разных регионах страны был неодинаков. К лидерам по числу проведенных скрининговых исследований относились: Москва (34,7 тестов на ВИЧ на каждые 100 человек населения), Магаданская область (31,6) и Республика Татарстан (30,6). Самый низкий охват тестированием зарегистрирован в Республиках Дагестан (7,9) и Марий Эл (10,8), а также в Севастополе (10,8) [7].

Часто инфекция выявляется лишь при обращении за специализированной медицинской помощью из-за проявлений вторичных заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза на фоне прогрессирующего иммунодефицита.

Особенности социального поведения граждан могут обусловливать развитие у них инфекционных заболеваний и соматопсихиатрических расстройств, а также влиять на механизм и тип получаемых повреждений. Учитывая тот факт, что получение травм, как правило, является случайным событием и требует оказания неотложного пособия, стационары скорой медицинской помощи (ССМП) принимают на себя значительную нагрузку по выявлению ВИЧ-инфекции. В связи с этим показатели частоты выявления ВИЧ-инфицированных лиц и, в частности, лиц с впервые установленными случаями (ВУС) ВИЧ-инфекции могут служить своеобразным индикатором эпидемиологического благополучия территории.

Цель — проанализировать медико-социальные особенности пациентов с впервые выявленными случаями ВИЧ-инфекции в столичном ССМП и оценить возможность использования данной организации в качестве «дозорной» в целях текущего эпидемиологического мониторинга и надзора за ВИЧ-инфекцией в мегаполисе.

Проведен ретроспективный анализ госпитализаций пациентов с ВИЧ-инфекцией в специализированные отделения Научно-исследовательского института скорой помощи (НИИ СП) им. Н.В. Склифосовского за 2008—2015 гг. Скриниговые исследования на антиген/антитела к ВИЧ выполняли в отделе лабораторной диагностики НИИ СП с использованием метода иммуноферментного или хемилюминесцентного анализа на тест-системах, разрешенных к применению на территории РФ, в установленном порядке.

Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию осуществляли с информированного согласия пациента или его законного представителя. Подтверждение первично-реактивных результатов скрининговых обследований на ВИЧ и постановку лабораторного анализа «ВИЧ-инфекция» осуществляли в лаборатории Московского городского центра борьбы со СПИДом (МГЦ СПИД).

Эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в стационаре оценивали по абсолютному количеству выявленных случаев инфекции и по показателю выявляемости в динамике, который определяли как количество выявленных случаев ВИЧ-инфекции, отнесенное к общему числу обследованных пациентов и умноженное на 100. При этом рассматривали каждый случай выявления ВИЧ-инфекции в НИИ СП как обращение инфицированного пациента за медицинской помощью. Полученные результаты исследований выверены по персонифицированным данным в лабораторно-информационной системе отдела лабораторной диагностики и базе данных МГЦ СПИД с учетом информации о ВУС ВИЧ-инфекции в Москве.

Эпидемиологическую оценку проводили в зависимости от специализации подразделения, а также с учетом данных возрастно-полового состава пациентов за 2008—2015 гг. Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программы Graph Pad Prism 7 («Graph Pad Software», США). Попарное сравнение распределения частот выявляемости ВИЧ-инфекции в группах осуществляли с использованием точного теста Фишера (Fisher’s exact test, two-tailed P values). Для определения тенденций использовали линейный регрессионный анализ. С целью оценки информативности и значимости уравнения регрессии рассчитывали коэффициент детерминации — R². Различия оценивали как статистически значимые при вероятности 95% (p<0,05) и выше.

За период с 2008 по 2015 г. в клинических и реанимационных отделениях НИИ СП обследованы 191 564 пациента. Выявлено 2946 случаев госпитализации с ВИЧ-инфекцией, что составило 1,5% от общего числа всех госпитализируемых. Данные о динамике поступлений ВИЧ-инфицированных и выявляемости вируса среди пациентов НИИ СП представлены на рис. 1.

В течение изучаемого периода динамика поступлений ВИЧ-инфицированных лиц в НИИ СП носила волнообразный характер. Сравнительный анализ 2008 и 2015 гг. показал увеличение абсолютного числа обращений ВИЧ-инфицированных граждан в стационар в 1,5 раза (p=0,0042), показателя выявляемости — на 0,3%.

В течение анализируемого периода выявляемость ВИЧ-инфекции варьировала от 1,2 до 1,9% и превышала аналогичные показатели для других медицинских организаций Москвы неинфекционного профиля в среднем в 2 раза [8].

Причины высокой выявляемости ВИЧ в стационаре обусловлены наличием в структуре института специализированных отделений, оказывающих экстренную и экстренно-отложенную медицинскую помощь пациентам с травмами различного генеза, в том числе с отравлениями психоактивными веществами (ПАВ). Среди пациентов института также высока доля граждан, страдающих медико-социальными девиациями. Отступление от общепринятой социальной модели поведения у таких лиц, помимо высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией, связано с повышенным травматизмом в результате употребления алкоголя и ПАВ [9, 10].

При оценке эпидемиологической ситуации в стационаре анализировали не только динамику обращений и выявляемость, но также и профиль (специализация) подразделений, в которых они выявлены.

Ретроспективное изучение структуры поступлений ВИЧ-инфицированных граждан в специализированные отделения НИИ СП (табл. 1, 2)

Удельный вес ВИЧ-инфицированных пациентов в реанимационных отделениях института от общего числа всех госпитализированных пациентов с ВИЧ в НИИ СП возрос с 46 до 54%. Из отделений реанимационного профиля наибольшее количество обращений зафиксировано в отделениях токсикологической, ожоговой, общей и кардиологической реанимаций. Из отделений клинического профиля — в отделении лечения острых отравлений (ОЛОО) для психических больных, отделениях кризисных состояний и психосоматических расстройств (соматопсихиатрия), хирургии и травматологии. Необходимо отметить, что среди отделений реанимационного профиля на долю токсикологической реанимации в разные годы приходилось от 70 до 90% всех поступлений ВИЧ-инфицированных в стационар.

В НИИ СП наблюдаются отчетливые различия в динамике и тенденциях госпитализаций ВИЧ-инфицированных граждан, обратившихся за медицинской помощью в клинические (гинекология, кардиология и др.), реанимационные, а также узкоспециализированные (токсикологическая реанимация, ОЛОО, соматопсихиатрия) подразделения стационара.

Основываясь на данных числа обращений и выявляемости ВИЧ-инфекции, отделения НИИ СП можно разделить на несколько групп:

— с высокой выявляемостью ВИЧ, имеющей статистически значимую тенденцию к росту, — токсикологическая реанимация (R²=0,51, p=0,04), 2-е ОЛОО (R²=0,77, p=0,004);

— с высокой выявляемостью, не имеющей статистически значимой тенденции к росту, — 1-е ОЛОО, соматопсихиатрия, ожоговое отделение, общая, хирургическая, нейрохирургическая и ожоговая реанимации;

— с низкой выявляемостью, имеющей статистически значимую тенденцию к снижению, — отделение нейрохирургии (R²=0,67, p=0,01);

— с выявляемостью, колеблющейся в относительно узком диапазоне значений, — кардиологическая реанимация, хирургия, травматология, кардиология, гинекология.

Полученные данные свидетельствуют об имеющейся дифференциации эпидемического процесса по ВИЧ-инфекции: среди пациентов специализированных отделений одной группы (токсикологическая реанимация, ОЛОО, соматопсихиатрия, общая и хирургическая реанимации) наблюдается высокий уровень пораженности и рост числа поступлений ВИЧ-инфицированных. В группе других отделений, напротив, установлено либо снижение, либо сохранение числа и доли инфицированных пациентов на прежнем уровне. Данные особенности указывают на существующую тесную взаимосвязь частоты встречаемости ВИЧ-инфекции с видом поступающей неотложной патологии.

Необходимо констатировать, что доминирующими группами риска распространения ВИЧ-инфекции в ССМП и Москве в большинстве случаев являются социальнодезадаптированные категории граждан с маргинальным типом поведения, употребляющие ПАВ или страдающие депрессивными расстройствами, психическими заболеваниями и расстройствами личности. Нередко такие контингенты госпитализируются с травмами, полученными вследствие умышленных действий, носящих криминальный характер, либо в результате суицидального поведения.

С целью изучения медико-социальных особенностей и характера неотложной патологии у ВИЧ-инфицированных пациентов нами проведен анализ встречаемости ВУС среди всех случаев поступления в институт.

Структура госпитализаций и выявляемость ВУС ВИЧ-инфекции у пациентов НИИ СП указаны в табл. 3—5.

Динамика обращений за медицинской помощью у мужчин и женщин с ВУС в разных возрастных группах была неодинакова. Зафиксированы статистически значимые тенденции к ежегодному увеличению числа поступлений в НИИ СП у мужчин (R²=0,63, p=0,018) в возрастной группе 31—40 лет, мужчин (R²=0,76, p=0,005) и женщин (R²=0,57, p=0,03) в возрастной группе 41—50 лет. Следует также обратить внимание и на тот факт, что у мужчин в возрастной группе 18—30 лет в 2011—2014 гг. отмечена аналогичная тенденция (R²=0,99, p=0,005) (см. бл. 6).

Одной из возможных причин подобного роста ВУС среди молодежи в 2011—2014 гг. стало появление на «рынке» незаконного оборота наркотиков «новых» препаратов, таких как синтетические катиноны (мефедрон, метилон и др.) и каннабиноиды (JWH-018, JWH-073 и др.), которые активно используются в качестве заменителей традиционных психостимуляторов — кокаина, амфетамина. Их нередко продавали под видом «курительных смесей», «солей для ванн» или «подкормки для растений» [11, 12]. Употребления подобных ПАВ вызывает аффективно-бредовые расстройства, слуховые и зрительные галлюцинации, суицидальную настроенность и агрессивные действия [13]. Клиническая картина отравлений «новыми» ПАВ, как правило, отличается от передозировки классическими наркотическими веществами и представляет для врачей определенные трудности из-за схожести клинической симптоматики с другими общесоматическими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем [14].

Распределение удельного веса поступлений пациентов с ВУС в ССМП и уже ранее состоявших на учете в МГЦ СПИД лиц показано на рис. 2.

Необходимо также обратить внимание на ежегодное повышение ВУС, наблюдаемое в стационаре в 2011—2014 гг. Причины такого увеличения, вероятно, связаны с ростом отравлений синтетическими каннабиноидами. По данным научно-практического токсикологического центра Федерального медико-биологического агентства России, за период с 2012 по 2014 г. доля отравлений данными ПАВ возросла в 1,5 раза. В 78,6—90,3% случаев отравления регистрировали у мужчин, при этом около 75% пострадавших были лица моложе 30 лет [15].

Важно отметить, что употребление психостимуляторов сопряжено с крайне высоким риском передачи ВИЧ половым путем [16].

Отмеченный ранее более высокий темп роста числа ВУС среди женщин привел к существенному изменению соотношения госпитализируемых с ВУС мужчин и женщин. Так, несмотря на сохраняющийся значительный перевес числа мужчин с ВУС, их удельный вес в структуре обращений в НИИ СП за семь лет сократился с 78,0 до 68,2%, а удельный вес числа женщин соответственно возрос с 22 до 31,8% (см. табл. 6).

Лидерами по числу госпитализаций и выявляемости пациентов с ВУС среди отделений реанимационного профиля в течение всего периода наблюдений были токсикологическая и общая реанимации (в отдельные годы — ожоговая и хирургическая реанимации); из клинических — 1-е и 2-е ОЛОО (в 2015 г. — ОЛОО), соматопсихиатрия, хирургия и травматология (в отдельные годы — ожоговое отделение) (см. табл. 4, 5).

Данные о зарегистрированных случаях ВУС в НИИ СП дают неполное представление о масштабах эпидемиологического процесса по ВИЧ-инфекции в Москве, однако позволяют выявить определенные тенденции:

— все больше новых случаев ВИЧ-инфекции регистрируется среди людей в возрастных группах 31—40 и 41—50 лет, никогда ранее не употреблявших инъекционные наркотики;

— возрастает число пациентов с ВУС, нуждающихся в оказании неотложной медицинской помощи;

— происходит постепенное изменение структуры травматизма у пациентов с ВУС, в первую очередь за счет увеличения хирургической патологии.

Особенностями работы ССМП являются сочетание высокой интенсивности лечебно-диагностического процесса и оказание экстренной медицинской помощи разным контингентам. В НИИ СП ежегодно обращаются значительное число иногородних граждан, осуществляющих трудовую деятельность на территории Москвы.

Дорожно-транспортные происшествия, несчастные случаи на производстве, сезонный травматизм (гололед), острые заболевания и расстройства со стороны жизненно важных органов и систем — неполный перечень причин, приводящих к обращению в стационар [17, 18]. Сравнительный анализ обращений пациентов с ВУС в зависимости от региона постоянной регистрации представлен на рис. 3.

Согласно установленному Департаментом здравоохранения Москвы и Московским городским фондом обязательного медицинского страхования порядку к неидентифицированным гражданам в медицинских организациях относят лиц без определенного места жительства и лиц, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи по экстренным показаниям и, в силу разных причин, не опознанных в процессе лечения [19].

В такой ситуации, с эпидемиологической точки зрения, чрезвычайно важно разграничивать таких неидентифицированных пациентов по медико-социальным признакам, поскольку существующая кодировка обследования на ВИЧ по группам не позволяет дифференцировать социально маргинализированных и социально благополучных граждан.

При отравлениях ПАВ информация «о случае острого отравления химической этиологии» направляется в органы Роспотребнадзора, наркологическую службу и Министерство внутренних дел (МВД) по месту жительства. Увеличение числа неидентифицированных пациентов в НИИ СП может быть связано как с возрастанием числа ургентных состояний среди населения, так и с активным нежеланием граждан указывать свои персональные данные и попадать на учет в МВД, наркологический и психиатрический диспансеры. Ранее принятые поправки в законодательстве РФ предусматривают обязательное предоставление информации из данных учреждений для получения водительского удостоверения, разрешения на оружие и т. д.

Борьба с распространением ВИЧ-инфекции является одной из приоритетных задач государства [20]. Вместе с тем, несмотря на предпринимаемые попытки, замедлить темпы распространения инфекции не удается. В последнее десятилетие в РФ наблюдался линейный рост ВИЧ-инфекции в среднем на 10% в год [1, 21]. Лишь в период с 2008 по 2010 г. наметилась небольшая стабилизация впервые выявленных случаев на уровне 58,5—62,5 тыс. случаев в год, что, вероятно, было связано с действием в этот период программы по профилактике распространения ВИЧ-инфекции в социально уязвимых группах населения в рамках национального проекта «Здоровье» [22].

Несмотря на проводимые профилактические программы, в целом по стране продолжается рост регистрации новых случаев инфекции.

В то же время в Москве на протяжении последних пяти лет регистрируется стабилизация заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди жителей столицы с преобладанием полового пути передачи возбудителя. В 2014 г. заболеваемость ВИЧ-инфекцией была в 3,8 раза ниже, чем в среднем по РФ.

Причины низкой заболеваемости в столице обусловлены комплексными мерами, направленными на борьбу с распространением ВИЧ-инфекции, включающими широкое информирование населения, медицинских и педагогических работников о мерах профилактики ВИЧ-инфекции, эффективную систему городского эпидемиологического мониторинга за инфекцией, обеспеченность доступности лабораторного тестирования для жителей и гостей столицы, а также трудовых мигрантов.

Особое внимание уделено профилактике вертикальной передачи вируса, полному и своевременному доступу к противовирусному лечению [23]. В результате проведенной работы в Москве отмечается самый высокий в стране охват населения скрининговым исследованием на ВИЧ; один из самых низких показателей вертикальной передачи вируса и смертности детей от СПИДа [4]. Кроме этого, более 90% ВИЧ-инфицированных жителей города информированы о своем статусе [24].

Существенную роль в системе профилактики распространения ВИЧ-инфекции в Москве играет работа правоохранительных органов по изъятию из незаконного оборота наркотических средств, психотропных и сильнодействующих веществ.

Изучение динамики госпитализаций инфицированных пациентов и лиц с ВУС имеет большую эпидемиологическую значимость в связи с возможностью доступа к группам населения, представляющим особый интерес в части, касающейся изучения динамики эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, позволяя объективно оценивать распространенность ВИЧ-инфекции среди разных слоев населения, прежде всего среди потребителей ПАВ и других труднодоступных и социально дезадаптированных группах. В этом контексте НИИ СП им. Н.В. Склифосовского можно рассматривать в качестве «дозорной» медицинской организации для мониторинга за пораженностью ВИЧ-инфекцией различных групп, представляющих репрезентативную совокупность постоянного населения столичного мегаполиса.

При этом на основании результатов исследования, данные которых отражены в табл. 3—5 и рис. 3, пациентов специализированных отделений НИИ СП можно рассматривать как фокусные группы для изучения особенностей эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения (группах населения повышенного риска, уязвимых группах населения) города.

Кроме того, НИИ СП также следует рассматривать в качестве «дозорной» медицинской организации, на базе которой возможно проведение эпидемиологических и биоповеденческих исследований с целью получения дополнительных данных о пораженности ВИЧ-инфекцией лиц из ключевых групп и основной популяции населения в Москве. Осуществление непрерывного эпидемиологического мониторинга за ВИЧ-инфекцией среди пациентов НИИ СП представляет один из объективных подходов к исследованию пораженности населения ВИЧ, позволяя значительно повысить направленность и эффективность серологического скрининга как инструмента раннего и активного выявления ВИЧ-инфицированных граждан.

Выявление лиц из ключевых групп и групп «проводников» ВИЧ-инфекции в общую популяцию населения позволяет получать дополнительные сведения о динамике и особенностях эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, содействует обращению пациентов за медицинской помощью в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИД, оказанию им социальной поддержки, а также проведению профилактики ВИЧ-инфекции в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи.

Полученные данные могут помочь в разработке, коррекции и оценке эффективности профилактических программ по предотвращению распространения ВИЧ среди разных слоев населения.

Учитывая изменения в течении эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в городе целесообразно расширить «дозорный» мониторинг распространения ВИЧ-инфекции с привлечением других специализированных медицинских организаций Москвы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: solonin@yahoo.com;ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4379-6243