Введение

Значительный успех хирургического лечения заболеваний (например, опухолей) сопровождается ежегодным ростом количества некардиохирургических вмешательств [1]. Но периоперационные кардиальные осложнения могут в значительной степени снизить эффективность лечения, влияя в том числе на летальность и стоимость лечения [2]. Инфаркт миокарда (ИМ) — грозное осложнение после некардиохирургических вмешательств. Частота его развития колеблется от 2% до 6% [2]. До 68% случаев ИМ в периоперационном периоде протекает бессимптомно вследствие анестезии, седации и анальгезии, наличия сопутствующего сахарного диабета [3]. Диагностика периоперационного ИМ затрудняется отсутствием рутинного инструментального (ЭКГ, ЭхоКГ) и лабораторного (тропонин) обследования пациентов после операции [4].

Повышенное внимание к периоперационным кардиальным осложнениям и развитие лабораторной диагностики повреждения миокарда привело к тому, что в четвертом универсальном определении ИМ в отдельную нозологию выделилось периоперационное повреждение миокарда, под которым понимается повышение уровня сердечных тропонинов в плазме крови после операции выше 99-го процентиля верхнего референтного предела (ВРП) при отсутствии клинических и/или инструментальным проявлений ишемии миокарда [5]. Частота периоперационного повреждения миокарда при некардиохирургических операциях (ПМНО) составляет от 8% до 19,6% в зависимости от алгоритма скрининга биохимических маркеров и применяемых лабораторией тестов [6—8]. Значимость проблемы ПМНО объясняется его влиянием на отдаленные исходы. Так, согласно данным проспективного когортного исследования VISION, 30-дневная летальность в группе пациентов с изолированным повышением тропонина T (TnT) в крови (без симптомов ишемии) была в 4,8 раза выше, чем среди пациентов без признаков ишемии и с нормальным уровнем этого маркера (2,9% и 0,6% соответственно) [7]. Среди факторов риска развития ПМНО можно выделить: мужской пол, наличие в анамнезе инсульта, инфаркта миокарда, сопутствующие ИБС, гипертоническую болезнь, нарушение функции почек, сердечную недостаточность, сахарный диабет, экстренные оперативные вмешательства и хирургию высокого риска [8]. Также предрасполагающими факторами являются развитие гиперкоагуляционного статуса, интраоперационная кровопотеря, гипотензия и тахикардия [4, 9].

Нейрохирургические пациенты заслуживают особого внимания в контексте периоперационного повреждения миокарда. Ежегодно в мире проводится около 13,8 млн нейрохирургических операций [10]. В РФ в 2020 г. было проведено 155 479 операций на нервной системе, из них 25 335 — это удаление опухолей головного и спинного мозга [11]. Проблеме периоперационного повреждения миокарда в плановой нейрохирургии посвящены единичные работы. E. Saka и соавт. демонстрируют почти 6-кратное повышение 30-дневной летальности от сердечно-сосудистых событий среди пациентов, перенесших периоперационное повреждение миокарда (4,7% в группе с повреждением миокарда, 0,8% в группе без него). Они же показали, что распространенность этой нозологии в плановой нейрохирургии среди пациентов высокого риска периоперационных кардиальных осложнений составляет 20,5% [12]. Стоит отметить, что большинство нейрохирургических вмешательств относятся к процедурам среднего или высокого риска послеоперационных кардиальных осложнений. Интраоперационная кровопотеря — распространенное явление в нейрохирургии, особенно при удалении богато васкуляризированных опухолей или новообразований, располагающихся вблизи крупных артерий и венозных синусов. Манипуляции на стволе головного мозга, черепно-мозговых нервах, «обратный рефлекс Кушинга» при краниотомии, необходимость проведения операции в положении сидя или в прон-позиции, использование маннитола для обеспечения релаксации ткани мозга являются специфичными для нейрохирургии причинами гемодинамических колебаний во время операции [13—16]. Необходимость отмены дезагрегантов и антикоагулянтов перед операцией по поводу удаления опухолей головного мозга усугубляет присущий нейрохирургическим пациентам гиперкоагуляционный статус.

Рекомендации по периоперационной оценке уровня маркеров повреждения миокарда, встречающиеся в литературе, различаются. Определение уровня высокочувствительного кардиального тропонина в крови перед операцией рекомендовано только ESA (European Society of Anaesthesiology) для дополнительной оценки риска развития периоперационных кардиальных осложнений у пациентов с ИБС в анамнезе и у пациентов, которым предстоят большие хирургические вмешательства [17]. CCS (Canadian Cardiovascular Society) для дооперационной оценки рисков у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в анамнезе рекомендует измерение в крови уровня BNP или NT-proBNP [18]. Ежедневная оценка уровня высокочувствительных тропонинов (hs-cTnI) в течение 48—72 ч после операции у пациентов высокого кардиального риска рекомендована несколькими обществами [17—19]. Оценка предоперационного уровня тропонина позволяет отделить острое повреждение миокарда от хронического при оценке дальнейшей послеоперационной динамики маркеров [20]. По некоторым данным, hs-cTnI более специфично отражает повреждение клеток миокарда в отличие от hs-cTnT [21] и его концентрация в плазме крови не подвержена суточным колебаниям [22]. Однако авторы четвертого универсального определения ИМ не дают указаний на предпочтение использования одного из этих маркеров [5]. Согласно исследованию D.M. Gualandro и соавт., использование hs-cTnI позволяет точнее и специфичнее диагностировать периоперационное повреждением миокарда, но прогностическая значимость в отношении летальности и больших неблагоприятных кардиальных событий сопоставима у обоих маркеров [23].

Следует дать некоторые комментарии по поводу критериев постановки диагноза периоперационного повреждения миокарда. При обнаружении у пациента повышенного (выше 99-го процентиля ВРП) уровня тропонина в плазме крови в периоперационном периоде можно говорить о наличии повреждения миокарда. Отличить ПМНО от ИМ позволяет отсутствие клинических и инструментальных (ЭКГ и ЭхоКГ) ишемических проявлений. Однако следует отличать острое повреждение (обусловленное воздействием периоперационных факторов) от хронического. Для диагностики острого повреждения предполагается наличие динамики уровня тропонина (повышение или снижения), т.е. так называемой дельты. В случае рутинного скрининга тропонина после операции дельту рассчитывают как разницу между его уровнем до и после операции на 1-й, 2-й или 3-й день. При отсутствии дооперационных значений тропонина дельту рассчитывают как разницу между послеоперационными показателями. Количественные значения дельты, достаточные для постановки диагноза, в литературе различаются. Рекомендации ESC (European Society of Cardiology) прописывают значимой дельту, равную или превышающую ВРП, заявленный для используемого анализатора [24]. Ряд авторов в работах используют абсолютные критерии, рассчитанные в зависимости от того, каким анализатором они пользовались (например, для исследования Basel-PMI — повышение hs-cTnT >14 нг/л) [7, 12, 23]. Вместе с тем консенсус экспертов в четвертом универсальном определении ИМ приводит более подробные рекомендации. Так, для стандартных методов исследования уровня тропонина в крови достаточная дельта должна быть равной или превышать три стандартных отклонения, установленных для аналита. При использовании высокочувствительных тестов необходимо учитывать исходный уровень тропонина пациента в крови. При нормальном (менее 99-го процентиля ВРП) предоперационном уровне тропонина достаточное для диагностики острого повреждения изменение уровня тропонина — 50—60%, при исходно повышенном уровне тропонина в крови достоверным для диагностики острого повреждение изменением рекомендуется считать 20%. Эксперты также считают важным учитывать пол пациента при постановке диагноза повреждения миокарда. Использование усредненного значения ВРП вместо специфического для мужчин и женщин может привести к заниженной диагностике повреждения миокарда у женщин и избыточной диагностике у мужчин [5, 20].

Цель настоящего исследования — оценка частоты периоперационного повреждения миокарда, определенного с помощью анализа динамики hs-cTnI, у пациентов высокого кардиального риска в плановой хирургии опухолей головного мозга. В рамках поставленной цели были сформулированы следующие задачи: выявить предрасполагающие к развитию периоперационного повреждения миокарда факторы среди особенностей соматического статуса пациентов, нейрохирургической патологии и интраоперационных событий; оценить влияние периоперационного повреждения миокарда на послеоперационные исходы в плановой нейрохирургии; изучить влияние периоперационного повреждения миокарда на послеоперационную динамику NT-proBNP.

Материал и методы

Всего проанализированы данные 92 пациентов, прооперированных по поводу новообразований головного мозга в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ: 28 пациентов были прооперированы с ноября по декабрь 2020 г. и 64 пациента — с марта по июль 2022 г.

Критерии включения в исследование: плановые хирургические вмешательства; возраст 65 лет и старше или возраст старше 45 лет при наличии одного сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания или более (ИБС, цереброваскулярная болезнь, атеросклероз периферических сосудов, застойная сердечная недостаточность, тяжелая легочная гипертензия, аортальный, митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия).

Критерии исключения из исследования: пациенты, перенесшие инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) за 6 мес и менее до операции; пациенты с ИБС, которым проводились баллонная ангиопластика коронарной артерии (КА) за 14 дней и менее до операции, или установка непокрытого металлического стента КА за 30 дней и менее до операции, или установка покрытого металлического стента КА за 365 дней и менее до операции.

Взятие проб крови для исследования уровней hs-cTnI и NT-ProBNP в сыворотке крови проводилось в пробирки VACUETTE с диоксидом кремния и разделительным гелем (Greiner Bio-One GmbH, Австрия) в трех контрольных точках:

контрольная точка №1 — непосредственно в операционной или перед индукцией анестезии из периферической вены после установки венозного катетера, или после индукции анестезии из центрального венозного катетера (ЦВК) после его установки; 62 из 92 проб взяты с 9:00 до 10:00, 28 проб — с 12:30 до 16:00 и 2 пробы — с 17:45 до 19:10;

контрольная точка №2 — на следующие сутки после операции с 6 до 10 ч утра из ЦВК или из интактной вены;

контрольная точка №3 — на 2-е сутки после операции с 6 до 10 ч утра из ЦВК или из интактной вены.

Пробирки с кровью центрифугировали 10 мин со скоростью 1800—2200 об/мин. Сыворотку крови отделяли, переносили в специальный контейнер и замораживали при температуре –70°C. После сбора достаточного количества проб контейнеры с образцами сыворотки крови размораживали при комнатной температуре до полной разморозки (в среднем 30 мин), повторно центрифугировали 10 мин со скоростью 1800—2200 об/мин. После чего образцы переносили в специальные чашечки для анализа (объем 1 мл), которые помещали на борт анализатора Abbott Architect 2000i.

Для измерения hs-cTnI использовали набор реагентов Abbott ARCHITECT STAT High Sensitive Troponin-I (кат. номер 3P25-37, 566468R01; B3P2FR). У 64 пациентов помимо оценки уровня hs-cTnI измеряли уровень NT-ProBNP в тех же временных точках (набор Alere NT-proBNP for ARCHITECT Reagent Kit, кат. номер 2R10-25, 566405R05, B2R10R).

После получения результатов из исследования были исключены два пациента с уровнем hs-cTnI в образце 1, резко отличающимся от такового у других пациентов (446 пг/мл и 292 пг/мл). Оставшиеся 90 пациентов были разделены на две группы: 1-ю группу составили пациенты с ПМНО (n=14), 2-ю группу — пациенты без ПМНО (n=76). Среди оставшихся 90 пациентов у 63 получены данные уровня NT-ProBNP в указанных временных точках.

Периоперационным ПМНО считали: повышение в сыворотке крови уровня hs-cTnI в 1-е и/или на 2-е сутки после операции более чем на 99-й процентиль ВРП при исходном уровне тропонина ниже 99-го процентиля ВРП, установленного для данного анализатора; или изменение уровня hs-cTnI в сыворотке крови в 1-е и/или на 2-е сутки после операции на 20% и более при исходном уровне hs-cTnI в сыворотке крови выше 99-го процентиля ВРП, установленного для данного анализатора [18, 23]. Пороговые значения 99-го процентиля ВРП для анализаторов Abbott Architect: мужчины — менее 34,2 пг/мл, женщины — менее 15,6 пг/мл.

В указанных двух группах оценивали следующие клинико-лабораторные характеристики: возраст, пол, физический статус пациента по классификации ASA (American Society of Anesthesiologists), наличие сопутствующих соматических патологий, постоянный прием гипотензивных препаратов и дезагрегантов до операции, локализацию оперативного вмешательства (передняя, средняя, задняя черепная ямки или субтенториальная локализация), положение пациента на операционном столе (сидя или лежа), время начала операции, интраоперационные показатели гемодинамики.

Статистический анализ проводился с помощью программ Statistica StatSoft v. 10 и Microsoft Office Excel для Windows 10. Данные в табл. 1, 2 представлены в формате: медиана (МЕ), межквартильный интервал (IQR) и критерий Манна—Уитни (p-value).

Таблица 1. Распределение значений hs-cTnI в периоперационном периоде по группам пациентов

Таблица 2. Распределение значений NT-proBNP в периоперационном периоде по группам пациентов

Тест Фишера и χ²-тест использовали для анализа дихотомических данных, t-тест Стьюдента использовали для анализа нормально распределенных данных, U-тест Манна—Уитни использовали для анализа ненормально распределенных данных, критерий Уилкоксона использовали для анализа данных зависимых выборок. Значимыми считали различия при p≤0,05.

Результаты

В нашем исследовании в обеих группах пациентов продемонстрировано повышение уровня hs-cTnI в 1-е сутки после операции (критерий Уилкоксона для 1-й группы p=0,04, для 2-й группы p=0,0002). При этом в обеих группах значимых изменений уровня тропонина на 2-е сутки после операции по сравнению с 1-ми сутками после операции не выявлено (критерий Уилкоксона для 1-й группы p>0,05, для 2-й группы p>0,05) (рис. 1). Периоперационное повреждение миокарда развилось у 14 пациентов (1-я группа). При этом уровень hs-cTnI до операции у пациентов с ПМНО был достоверно выше, чем у пациентов без ПМНО (см. табл. 1).

Рис. 1. Распределение значений hs-cTnI (пг/мл) в периоперационном периоде по группам пациентов.

По оси абсцисс слева направо: первая пара диаграмм размаха — контрольная точка 1, вторая пара диаграмм размаха — контрольная точка 2, третья пара диаграмм размаха — контрольная точка 3. По оси ординат — уровень hs-cTnI в плазме крови, пг/мл. ME — медиана, IQR — межквартильный размах. Темно-серые диаграммы — ПМНО, светло-серые диаграммы — нет ПМНО. Пояснения в тексте статьи.

Среди клинических характеристик, ассоциированных с повышенным риском развития ПМНО, можно выделить следующие:

— физический статус больного по шкале ASA, отражающий соматическую отягощенность пациентов: среди пациентов 1-й группы достоверно чаще встречались пациенты 3-го и 4-го класса по ASA, чем среди пациентов 2-й группы: 13 из 14 против 47 из 76, двусторонний критерий Фишера p=0,03; ОШ 14,2 (95% ДИ 1,8—110,8), p=0,01;

— оперативное вмешательство, выполненное во второй половине дня: в 1-й группе преобладали пациенты, прооперированные после 12:00, по сравнению со 2-й группой: 8 из 14 против 21 из 76, двусторонний критерий Фишера p=0,06; ОШ 3,49 (95% ДИ 1,08—11,27), p=0,0365. Среди пациентов, прооперированных во второй половине дня, чаще встречались пациенты 3-го и 4-го функционального класса по ASA, чем среди пациентов, прооперированных в первой половине дня (21 из 29 против 39 из 61), однако данные различия соматического статуса пациентов недостоверны (двусторонний критерий Фишера p=0,48);

— снижение АД во время операции: выраженная интраоперационная гипотензия (среднее АД <55 мм рт.ст. длительностью 3 мин и более) у пациентов 1-й группы встречалась достоверно чаще, чем у пациентов 2-й группы: 8 из 14 против 19 из 76, двусторонний критерий Фишера p=0,025; ОШ 4,0 (95% ДИ 1,23—13), p=0,02. Среди пациентов, у которых развилась выраженная интраоперационная гипотензия, чаще встречались пациенты 3-го и 4-го функционального класса по ASA, чем среди пациентов, у которых выраженная интраоперационная гипотензия не развилась (22 из 27 против 38 из 63), однако данные различия соматического статуса пациентов недостоверны (двусторонний критерий Фишера p=0,056);

— оперативное вмешательство по поводу субтенториальных опухолей и образований задней черепной ямки: пациенты с патологией указанной локализации преобладали в 1-й группе по сравнению со 2-й группой (7 из 14 против 21 из 76), однако статистически значимых различий между группами не выявлено (двусторонний критерий Фишера p=0,12; ОШ 2,6 (95% ДИ 0,82—8,27), p=0,21);

— оперативное вмешательство в положении сидя: в 1-й группе чаще встречались пациенты, прооперированные в положении сидя на операционном столе, чем во 2-й группе: 3 из 14 против 4 из 76, двусторонний критерий Фишера p=0,05; ОШ 4,9 (0,97—24,95), p=0,055. Однако различия нельзя назвать статистически достоверными, можно говорить лишь о некой тенденции.

У 10 пациентов из группы ПМНО и у 53 пациентов из группы без ПМНО получены данные о периоперационной динамике NT-proBNP. Среди пациентов обеих групп отмечено значимое повышение уровня NT-proBNP в 1-е и на 2-е сутки после операции по сравнению с дооперационным уровнем (p<0,05 — критерий Уилкоксона), однако степень повышения между группами статистически значимо не различалась (рис. 2). Вместе с тем достоверных различий между уровнями NT-proBNP в 1-й и на 2-й послеоперационные дни в обеих группах не отмечено (p=0,09 в 1-й группе, p=0,2 во 2-й группе — критерий Уилкоксона). Степень повышения между группами также статистически значимо не различалась: значения критерия Манна—Уитни приведены в табл. 2.

Рис. 2. Распределение значений NT-proBNP (пг/мл) в периоперационном периоде по группам пациентов.

По оси абсцисс слева направо: первая пара диаграмм размаха — контрольная точка 1, вторая пара диаграмм размаха — контрольная точка 2, третья пара диаграмм размаха — контрольная точка 3. По оси ординат — уровень NT-proBNP в плазме крови, пг/мл. ME — медиана, IQR — межквартильный размах. Темно-серые диаграммы — ПМНО, светло-серые диаграммы — нет ПМНО. Пояснения в тексте статьи.

Обсуждение

Частота развития ПМНО в нашем исследовании сопоставима с таковой у пациентов в общехирургической популяции. По данным наиболее масштабного исследования VISION, посвященного данной проблеме, частота ПМНО составила 17,9%. Следует отметить, что авторы в исследовании использовали для диагностики ПМНО hs-TnT [7]. D.M. Gualandro и соавт., как и мы, использовали для диагностики ПМНО hs-cTnI и обнаружили частоту ПНМО 9% (95% ДИ 8—10%) [23]. По данным единственного найденного нами исследования, посвященного ПМНО при плановых нейрохирургических операциях, его частота составила 20,5% (авторы использовали hs-cTnT) [12]. Повышение уровня тропонина в 1-е и на 2-е сутки после некардиохирургических операции описано в литературе, например в работе P.A. Kavsak и соавт. [25]. Данное явление, по-видимому, отражает предрасполагающий к развитию повреждения кардиомиоцитов дисбаланс потребления и доставки кислорода в периоперационном периоде. Однако следует отметить, что в большинстве случаев, как показано и в нашем исследовании, ПМНО у пациентов не развивается.

Соматический статус пациента как фактор риска ПМНО освещен в литературе достаточно подробно. A.B. Serrano и соавт. обнаружили преобладание пациентов 3-го и 4-го класса по ASA среди пациентов, испытавших ПМНО, по сравнению с пациентами, у которых это осложнение не развилось: 70,4% против 38,8%, p<0,001 [26]. Эти результаты соотносятся с нашими данными. Как по данным крупных исследований (например, работы F. Botto и соавт.), так и по данным систематического обзора и метаанализа (работы N.R. Smilowitz и соавт.), пациенты с ПМНО чаще страдают ИБС (в том числе имеют в анамнезе перенесенный ИМ), сердечной недостаточностью, СД, гипертонической болезнью, имеют в анамнезе инсульт или ТИА [6, 8]. Указанные нозологии и степень их компенсации учитываются при оценке физического состояния пациента по шкале ASA [27]. В нашем исследовании различий в частоте встречаемости указанных патологий в группах с ПМНО и без него не получено. По нашему мнению, это можно объяснить небольшим количеством пациентов в обеих группах.

Нами было впервые выявлено, что положение сидя на операционном столе достоверно не ассоциировано с повышенным риском развития ПМНО. Однако обнаружено, что пациенты с ПМНО чаще были прооперированы в положении сидя. В литературе описаны немногочисленные случаи периоперационного инфаркта миокарда, ассоциированного с положением пациента сидя на операционном столе [28]. Ведущими предрасполагающими факторами отмечают гипотензию и венозную воздушную эмболию. Описаны единичные наблюдения развития периоперационного инфаркта миокарда у пациентов, прооперированных в положении сидя, в результате парадоксальной воздушной эмболии [29]. Однако работ, посвященных изучению частоты ПМНО при различных положениях пациентов на операционном столе, нам не удалось найти. По нашему мнению, более высокая частота ПМНО у пациентов, оперируемых в положении сидя, может быть обусловлена ортостатической гипотензией, нередко развивающейся в таких условиях.

В нашем исследовании обнаружено, что только выраженная интраоперационная гипотензия (среднее АД ниже 55 мм рт.ст.) ассоциировано с ПНМО (ОШ 4,0 (95% ДИ 1,23—13), p=0,02). Полученные нами данные согласуются с информацией в литературе по данной проблеме. По данным систематического обзора E.M. Wesselink и соавт., снижение среднего АД ниже 55 мм рт.ст. длительностью более 10 мин во время некардиохирургических операций ассоциируется с 1,8-кратным повышением риска периоперационного повреждения миокарда. Однако авторы отмечают, что и менее выраженная гипотензия (среднее АД ниже 65 мм рт.ст.) длительностью 10 мин и более повышает риск развития повреждения миокарда в 1,5 раза [30]. В исследовании R.D. Sanders и соавт. также продемонстрирована взаимосвязь интраоперационной гипотензии и ПНМО (ОШ 2,028), однако авторы в качестве критерия гипотензии использовали снижение среднего АД на 10% и более относительно дооперационного уровня [31].

Полученные нами данные о более высокой частоте ПМНО у пациентов, оперируемых во второй половине дня, отличаются от литературных данных по этой проблеме. J.F. Lavallaz и соавт. не обнаружили статистически значимых различий в частоте ПМНО у пациентов, оперируемых в утреннее и вечернее время: 15,8% (95% ДИ 12,3—20,3%) против 16,4% (95% ДИ 12,7—20,9%). Но для обнаружения ПНМО коллеги использовали не hs-TnI, а hs-TnT [32], и, возможно, отсутствие разницы связано с тем, что концентрация hs-cTnT в плазме более подвержена суточным колебаниям, чем концентрация hs-cTnI [22]. Проблема влияния времени проведения оперативного вмешательства на риск развития ПМНО требует дальнейшего изучения.

В нашем исследовании мы обнаружили достоверное повышение уровня NT-proBNP в 1-е и на 2-е послеоперационные сутки по сравнению с дооперационным уровнем в обеих группах пациентов. Несмотря на то что медиана уровня NT-proBNP у пациентов с ПМНО после операции была выше, чем у пациентов без ПМНО, статистически значимой разницы между группами не выявлено. Одним из объяснений отсутствия статистической значимости может быть небольшой объем выборки пациентов, особенно в группе ПМНО. F. Ruggieri и соавт. в исследовании на пациентах, которым проводилось плановое удаление опухолей головного мозга, также обнаружили достоверное повышение уровня NT-proBNP после операции, однако изменений уровня сердечного тропонина T в крови авторами не обнаружено, корреляция между изменениями этих маркеров также отсутствовала. Сами авторы объясняют результаты исследования тем, что указанные маркеры отражают различные изменения миокарда: тропонин — некроз кардиомиоцитов, а NT-proBNP — напряжение стенок сердца или миокардиальную ишемию. Также авторы обнаружили взаимосвязь между выраженностью масс-эффекта опухоли головного мозга и степенью повышения уровня NT-proBNP после операции, что может свидетельствовать о нейроэндокринной природе повышения уровня мозгового натрийуретического пептида [33]. Теория F. Ruggieri и соавт. подтверждается исследованиями на пациентах с субарахноидальным кровоизлиянием, черепно-мозговой травмой и инсультом различной этиологии, в которых установлена взаимосвязь повышенного внутричерепного давления и повышенного уровня натрийуретических пептидов [34—37]. Отсутствие изменений уровня TnT в упомянутом выше исследовании может быть объяснено тем, что пациенты старшего возраста и пациенты с кардиальной патологией в анамнезе были исключены из исследования, а именно они относятся к группе риска, в которой целесообразно измерять уровень тропонина в периоперационном периоде для прогнозирования кардиальных осложнений [38]. У кардиохирургических пациентов и у пациентов с острым ИМ наблюдается корреляция повышения уровней NT-proBNP и тропонинов, а также прослеживается взаимосвязь выраженности сердечной недостаточности в послеоперационном и постинфарктном периоде соответственно со степенью повышения NT-proBNP [39, 40]. C.Y. Wu и соавт. продемонстрировали в исследовании, что более выраженное периоперационное изменение уровня BNP может быть также обусловлено перегрузкой инфузионными растворами во время операции [41]. Изучение влияния размеров опухоли, внутричерепного давления и инфузионной терапии на периоперационное изменение уровня NT-proBNP не входило в задачи нашего исследования. Клинических признаков появления и нарастания степени сердечной недостаточности у наших пациентов в послеоперационном периоде не отмечено. Повышение уровня NT-proBNP у нейрохирургических пациентов с сопутствующей кардиальной патологией имеет многофакторную этиологию и, по результатам нашего исследования, требует дальнейшего изучения.

Выводы

В обеих группах пациентов продемонстрировано повышение уровня hs-cTnI в 1-е сутки после операции (критерий Уилкоксона для 1-й группы p=0,04, для 2-й группы p=0,0002). При этом значимых изменений уровня тропонина на 2-е сутки по сравнению с 1-ми сутками не выявлено. В нашем исследовании частота периоперационного повреждения миокарда у пациентов высокого кардиального риска в плановой хирургии опухолей головного мозга составила 16%. Физический статус пациента 3—4-го класса по ASA, проведение операции во второй половине дня и интраоперационное снижение среднего АД ниже 55 мм рт.ст. являются факторами риска развития периоперационного повреждения миокарда у пациентов высокого кардиального риска, оперируемых по поводу опухолей головного мозга. Влияние периоперационного повреждения миокарда на исходы лечения в нейрохирургии, а также взаимосвязь периоперационной динамики hs-cTnI и NT-proBNP требуют дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.