В структуре онкологической патологии у женщин рак яичников является одним из часто встречающихся заболеваний, при этом обладая наихудшим прогнозом. Рак яичников имеет один из самых высоких показателей смертности несмотря на то, что его доля составляет всего 3% всех онкологических заболеваний у женщин. Ежегодно в мире регистрируется около 140 000 смертей от рака яичников и примерно у 225 000 женщин впервые диагностируют это заболевание [1]. Традиционные представления о патогенезе сводились к мнению, что рак яичника возникает из эпителия, покрывающего этот орган, или его эпителиальных включений. В связи с этим все исследования канцерогенеза яичника были сконцентрированы на его эпителии, однако никаких предвестников данной патологии обнаружено не было. Относительно недавно была выдвинута иная теория, которая полагает, что наиболее часто встречающийся вид злокачественных опухолей яичника (низкодифференцированная серозная карцинома) возникает из низкодифференцированной интраэпителиальной серозной карциномы в маточной трубе, которая затем распространяется на поверхность яичника и брюшины (рис. 1).

Маточная труба редко подвергалась тщательному гистологическому исследованию, так как традиционно рассматривалась как придаток к яичнику [2, 3]. Случайные находки трубной карциномы и дисплазии отмечены и ранее [4], однако в 2001 г. группа нидерландских исследователей описала нарушения в маточной трубе у пациенток с генетической предрасположенностью к раку яичника, которые были очень схожи с низкодифференцированной серозной карциномой яичника [5]. Эта находка легла в основу вышеупомянутой теории и стимулировала исследования, направленные на изучение патогенеза рака яичников и участия в нем маточных труб. Доказать достоверность данной теории достаточно проблематично ввиду трудности воссоздания данных моделей в эксперименте [6]. Однако все же наиболее достоверные данные современных исследований свидетельствуют о том, что большинство опухолей яичника (серозные, эндометриоидные и светлоклеточные карциномы) развиваются не в самом яичнике, а из маточных труб и эндометрия.

Гистерэктомия в развитых странах занимает по частоте выполнения второе место среди женщин репродуктивного возраста, уступая лидерство лишь кесареву сечению. Так, в США в среднем каждая третья женщина старше 60 лет отмечает гистерэктомию в анамнезе, и ежегодно выполняется около 600 000 данных операций [7]. Одновременное выполнение двусторонней аднексэктомии проводится менее чем в половине случаев [8]. По данным российских авторов, частота выполнения гистерэктомий в структуре гинекологических операций составляет 25—38%, а акушерских — 5,53—11,1%. Средний возраст пациенток, которым выполняется гистерэктомия при миоме матки, составляет 40,5 года, при акушерских осложнениях — 36 лет [9, 10]. В России основными показаниями к гистерэктомии (до 90%) в репродуктивном возрасте являются доброкачественные заболевания. Наиболее частой причиной гистерэктомии (каждый третий случай) является миома матки. На втором месте показаний для проведения гистерэктомии стоят аномальные маточные кровотечения, выполняющиеся в 16% случаев. Доля гистерэктомий, выполняемых по онкогинекологическим показаниям, составляет менее 8% [11].

После выполнения гистерэктомии маточные трубы не могут выполнять свою физиологическую функцию, и до сих пор неясной остается необходимость их сохранения. Ни один учебник по гинекологической хирургии не приводит данные, почему маточные трубы должны быть сохранены при выполнении гистерэктомии. Одним из важных аргументов в пользу проведения тубэктомии является тот факт, что сохраненные маточные трубы могут являться причиной многих осложнений. Наиболее часто встречающееся осложнение — гидросальпинкс (35,5%), в 7,8% случаев требует повторного оперативного вмешательства [12—14].

Функционирование яичников зависит от их кровоснабжения, и гистерэктомия в большинстве случаев в той или иной степени влияет на этот показатель. Однако неясно, каким образом тубэктомия может усугубить ситуацию. По данным ряда исследований, гормональный фон пациенток, перенесших гистерэктомию с тубэктомией, не изменяется даже месяцы спустя [15—18]. С другой стороны, в литературе имеются данные и о гемодинамических и гормональных нарушениях функции яичников при проведении гистерэктомии в сочетании с тубэктомией. Авторы утверждают, что гистерэктомия в сочетании с тубэктомией нарушает яичниковый кровоток, и предлагают сохранять маточные трубы при отсутствии показаний к их удалению. До сих пор неизвестны отдаленные результаты у пациенток, перенесших данную операцию, в связи с чем все ее негативные последствия остаются спекулятивными [19].

Целью настоящего исследования было улучшение отдаленных результатов гистерэктомии с двусторонней тубэктомией в репродуктивном периоде.

Исследование представляло собой одноцентровое, рандомизированное, контролируемое, проводилось в отделении эндоскопической хирургии Московского областного института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) и было одобрено локальным этическим комитетом. В исследование были включены пациентки в возрасте 18—50 лет с сохраненной менструальной функцией, которым планировали оперативное лечение в объеме лапароскопической гистерэктомии с сохранением яичников. Верхняя возрастная граница была выбрана для снижения возможности включения пациенток, близких к естественной менопаузе. Критериями исключения являлись злокачественные заболевания, беременность, клинически значимая инфекция и высокий риск оперативного пособия (ASA IV-V).

Пациенток отбирали после осмотра гинекологом и анестезиологом и принятия совместного с пациенткой решения о тактике хирургического лечения. На догоспитальном этапе всем больным проводили стандартное общее клиническое обследование. Все пациентки были информированы о предполагаемом исследовании и о его возможных положительных и отрицательных эффектах.

После получения согласия на включение в исследование пациентки были рандомизированы на 2 группы: 1-я  — гистерэктомия с маточными трубами (тубэктомии), 2-я — гистерэктомия без придатков (без тубэктомии). Больные не были информированы о группе включения до момента окончания операции. Хирург был информирован о включении больной в ту или иную группу в момент начала операции.

Все операции выполняли опытные хирурги-гинекологи, владеющие техникой лапароскопии и со стажем работы не менее 5 лет. Пациенткам, включенным в группу гистерэктомии с маточными трубами, тубэктомию проводили механически ножницами или с использованием ультразвукового скальпеля после предварительной биполярной коагуляции в зависимости от предпочтений хирурга. Техника выполнения данной процедуры сводилась к максимально близкому отсечению маточной трубы от мезосальпинкса с целью предупреждения травмы сосудов, питающих яичник. Пациенткам, включенным в группу гистерэктомии без придатков, маточную трубу пересекали в проксимальном отделе истмической части после предварительной биполярной коагуляции. Особенностью данной техники выполнения тубэктомии было максимально близкое отсечение маточной трубы от мезосальпинкса с целью предупреждения травмы сосудов, питающих яичник (рис. 2).

Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом с использованием стандартного лапароскопического инструментария.

Всем больным дважды за время исследования проводили трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: на догоспитальном этапе на 5—7-й день менструального цикла и спустя 3—4 мес после операции. УЗИ проводил один и тот же специалист на одном и том же УЗ-аппарате. По данным исследования оценивали наличие УЗ-критериев патологии органов малого таза, размеры яичников; проводили допплерометрию кровотока яичников (яичниковой артерии, центрального и периферического кровотока яичников) (рис. 3). Расчет объема яичниковой ткани производили по формуле V=(Д∙Ш∙Т)∙0,5 исходя из данных УЗИ. В последующем при статистической обработке данных производили расчет разницы показателей объема яичниковой ткани (ΔV) и кровотока (ΔПСК) до и после операции.

Всем пациенткам за время протокола дважды проводили количественный гормональный забор венозной крови: на догоспитальном этапе на 5—7-й день менструального цикла и спустя 3—4 мес после операции. При исследовании определяли уровни антимюллерова гормона (АМГ), ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона. В дальнейшем при статистической обработке данных производили расчет разницы показателей уровня гормонов до и после операции. В послеоперационном периоде при отсутствии менструации пациентки были инструктированы узнавать их раннюю фолликулярную фазу с использованием оценки прошлого менструального дневника и определения снижения таких симптомов «задержки жидкости», характерных для дней предполагаемой менструации, как ощущение вздутия живота, отека и/или ноктурии [20].

Всем пациенткам дважды за время исследования проводили анкетирование с использованием опросников SF-36 и визуальной аналоговой шкалы оценки боли. Оценку данных опросников SF-36 проводили с использованием программы «калькулятор SF-36». При оценке данных опросника SF-36 учитывали данные физического здоровья (ФЗ) и ментального здоровья (МЗ). В последующем при статистической обработке данных производили расчет разницы показателей до и после операции.

Для описания исследуемых параметров использовали минимальные и максимальные значения признака, среднее значение, стандартное отклонение среднего. При сравнении количественных признаков независимых групп использовали метод U Манна—Уитни. Статистически достоверными считали различия с уровнем статистической значимости p<0,05. Для обработки данных и применения методов статистического анализа применяли программу Statistica 10,0.

С ноября 2012 г. по январь 2015 г. для включения в исследование было обследовано 59 пациенток, 5 из которых после обсуждения условий участия настояли на проведении тубэктомии, что привело к их исключению. Таким образом в исследование было включено 54 пациентки. После рандомизации в группу с тубэктомией было включено 29 пациенток, в контрольную группу без тубэктомии — 25. На этапе послеоперационного наблюдения ни одна из пациенток не выбыла из исследования. Схема исследования представлена на рис. 4.

Средний возраст пациенток в 1-й группе составил 44 года, во 2-й — 45 лет (p=0,572). Средний показатель индекса массы тела пациенток в 1-й группе составил 26,51 кг/м², во 2-й — 25,84 кг/м² (p=0,140). По продолжительности операции не было выявлено статистической разницы: средняя продолжительность операции в 1-й группе составила 104,1 мин, во 2-й — 90,4 мин (p=0,263). Средняя кровопотеря в 1-й группе составила 132 мл, во 2-й — 116 мл (p=0,176). Не было отмечено разницы в показателях пребывания пациенток в стационаре: среднее значение в 1-й группе — 2,86, во 2-й — 3,08 (p=0,405). Не было выявлено статистической разницы в показателях уровня гормонов ΔАМГ (p=0,835), ΔФСГ (p=0,322), Δэстрадиола (p=0,353), Δтестостерона (p=0,882) и ΔЛГ (p=0,521). Средние показатели по 1-й и 2-й группам: ΔАМГ — 0,06 и 0,23 соответственно, ΔФСГ — 1,40 и –0,37 соответственно, Δэстрадиола — –80,01 и –10,23 соответственно, Δтестостерона — 0,02 и –0,08 соответственно, ΔЛГ — –1,54 и –3,51 соответственно. Не было выявлено статистической разницы в объеме яичниковой ткани в обеих группах: ΔV левого яичника в 1-й группе — –0,72, во 2-й — –0,65 (p=0,202), ΔV правого яичника в 1-й группе — –0,43, во 2-й — –0,51 (p=0,985). При оценке допплерометрических показателей кровотока яичников (ΔПСК) не было выявлено статистической разницы ни в одном из кровотоков. Правая яичниковая артерия p=0,769; центральный кровоток правого яичника p=0,189; периферический кровоток правого яичника p=0,163. Левая яичниковая артерия p=0,350; центральный кровоток левого яичника p=0,368; периферический кровоток левого яичника p=0,893. В обеих группах пациенток, по данным опросника SF-36, отмечено улучшение как физического, так и ментального здоровья, не имеющее статистической разницы в группах: средняя ΔФЗ — –5,03 и –5,84 соответственно (p=0,795) и ΔМЗ — –6,32 и –5,07 соответственно (p=0,808). Средние показатели физического здоровья до операции в 1-й группе — 46,26, во 2-й — 46,46; после операции в 1-й группе — 51,29, во 2-й группе — 52,30. Средние показатели ментального здоровья до операции в 1-й группе — 41,76, во 2-й — 44,33; после операции в 1-й группе — 48,08, во 2-й — 49,40. Оценка состояния боли также не выявила статистической разницы в группах (p=0,993). Средний балл оценки боли до операции в 1-й группе составил 3,51, во 2-й — 3,16; после операции в 1-й группе  — 1,62, во 2-й — 1,32.

Интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде осложнений отмечено не было. За общий период наблюдения 3 пациентки (2 из 1-й группы и 1 из 2-й группы) были вынуждены обратиться за консультацией к гинекологу-эндокринологу в связи с выраженными климактерическими проявлениями.

Исследование не выявило статистического различия по показателям уровня гормонов, показателям допплерометрии яичникового кровотока и показателям качества жизни спустя 3—4 мес в обеих группах. Кроме того, у них не было выявлено статистической разницы в кровопотере во время операции и продолжительности операции. Мы отметили высокий показатель согласия пациенток участвовать в исследовании, что может свидетельствовать о потенциальном желании пациенток включить тубэктомию в план операции при объяснении возможной пользы данной процедуры.

Результаты нашего исследования уже были опубликованы ранее [34], однако в предыдущей публикации были представлены обработанные на тот момент данные по 52  пациенткам. Несмотря на включение в анализ оставшихся 2 пациенток, это значимо не повлияло на показатели статистической разницы в группах. Положительные данные нашей работы мы связываем в том числе с бережной техникой выполнения тубэктомии, особенностью которой являлось максимально близкое отсечение маточной трубы от мезосальпинкса с целью предупреждения травмы сосудов, питающих яичник. Наши данные схожи с данными нескольких исследований по изучению функции яичников после проведения гистерэктомии совместно с тубэктомией [16, 18, 21]. В 2007 г. М. Sezik и соавт. [16] представили результаты исследования, направленного на изучение эффекта тубэктомии на овариальный резерв и яичниковый кровоток после абдоминальной гистерэктомии. В исследование были включены 24 пациентки. Не было отмечено разницы в овариальном резерве у пациенток, перенесших абдоминальную гистерэктомию с тубэктомией и без нее. Для определения функции яичников авторы использовали показатели гормонов ФСГ, ЛГ и эстрадиола. В 2013 г. М. Morelli и соавт. [21] провели ретроспективный сравнительный анализ результатов гистерэктомии с тубэктомией и без нее. В исследование были включены 158 пациенток, каждая группа включала по 79  больных. Авторы не выявили статистической разницы в уровне АМГ, ФСГ, количестве антральных фолликулов, среднем объеме яичников и их пиковом систолическом кровотоке в обеих группах. В 2013 г. была опубликована работа А. Findley и соавт. [18], где было изучено влияние тубэктомии при гистерэктомии на овариальный резерв. В исследовании группы были небольшими — 15 пациенток в каждой. Авторы сконцентрировали свое внимание на уровне АМГ как главном маркере овариального резерва. Статистической разницы в данном показателе до операции, 3—4 нед после нее и 3 мес спустя не выявлено. Эти данные согласуются с работами по изучению овариального ответа в программе ЭКО у пациенток, перенесших тубэктомию. Не было выявлено какого-либо негативного влияния данной процедуры на результаты ЭКО [22].

Ни одно из вышеописанных исследований не включало в себя такой спектр оцениваемых критериев, как наше исследование. АМГ, вырабатывающийся яичниками, является хорошо изученным биомаркером овариального резерва. Существуют установленные возрастные нормативы показателя данного гормона, и они широко используются для оценки овариальной функции и для прогноза возраста менопаузы [23—27]. Уровень АМГ с менструальным циклом крови изменяется незначительно [28], следовательно нет необходимости в определении фазы менструального цикла, в которой находится пациентка во время забора крови. Поэтому АМГ является идеальным маркером овариального резерва в послеоперационном периоде у пациенток, перенесших гистерэктомию. Наше исследование было направлено на изучение функционального состояния яичников именно после лапароскопической гистерэктомии, а не открытой. Хирургическая техника лапароскопической тубэктомии была направлена на сохранение кровоснабжения яичников, обеспечивающегося в том числе за счет аркадных анастомозов между яичниковой артерией и трубной веточкой маточной артерии, расположенных на стыке мезосальпинкса и мезоовариума недалеко от ворот яичника. Такая техника выполнения тубэктомии при гистерэктомии положительно повлияла на послеоперационные результаты в отношении функции яичников. Еще одним ключевым моментом исследования стала допплерометрическая оценка состояния кровотока в яичниковой ткани. По большинству показателей в обеих группах (кроме центрального кровотока левого яичника и центрального кровотока правого яичника во 2-й группе) отмечено улучшение кровотока. Эти данные могут являться подтверждением теории Dietl и Wischhusen [29]. По мнению авторов, после проведения гистерэктомии совместно с тубэктомией неизбежно происходит пересечение трубной веточки маточной артерии. Вся кровь, поступающая по яичниковой артерии через воронкотазовую связку, участвует в кровотоке яичника. В такой ситуации кровоток яичников должен оставаться неизменным или даже увеличиваться после тубэктомии, что мы и наблюдали при анализе полученных результатов.

Логично, что проведение аднексэктомии приводит к доказанному снижению частоты серозных злокачественных опухолей таза [30]. Можно ли отнести этот же эффект к тубэктомии без удаления яичников? Если тубэктомия в отдаленной перспективе действительно приводит к снижению функции яичников, то тогда решение об удалении маточных труб во время гистерэктомии будет приниматься исходя из соотношения вред—польза. Однако если тубэктомия не влияет на функцию яичников и не осложняет операцию гистерэктомии, навряд ли можно будет найти причины не производить рутинное удаление маточных труб. Одним из дополнительных плюсов данной процедуры может стать снижение частоты повторных вмешательствах на придатках в группе пациенток, перенесших гистерэктомию без придатков [31]. На данный момент кажется логичным, что чем больше будет исследований, направленных на изучение роли маточных труб в патогенезе серозных злокачественных образований таза, тем больше будет доводов в пользу проведения профилактической тубэктомии во время гистерэктомии, стерилизации и других хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. И даже несмотря на то, что для предотвращения одного онкологического случая потребуется проведение достаточно большого количества таких процедур, остается очень мало поводов ее не выполнять.

Несмотря на то, что новые данные патогенеза рака яичников не подтверждены на 100%, целесообразно информировать пациенток о такой несложной превентивной процедуре, как тубэктомия. Проведение тубэктомии во время лапароскопической гистерэктомии с сохранением яичников в нашей небольшой выборке не имело негативных последствий на функцию и кровоснабжение яичников и не влияло на саму операцию (продолжительность, кровопотеря). Наши результаты показывают, что пациентки позитивно относятся к профилактической тубэктомии. Данные исследований в США и России [32, 33] показывают, что большинство специалистов положительно смотрят на проведение такого рода вмешательства.

Наша работа является ответом на противоречивые данные о влиянии трубной хирургии на овариальный резерв. Исследование показало, что бережная техника выполнения тубэктомии не приводит к негативным последствиям в отношении функции яичников. Все это может явиться первым шагом к пониманию, что новые профилактические возможности в отношении рака яичников не оказывают негативного эффекта на сами яичники, позволяя нам соблюдать первое медицинское правило «primum non nocere» — не навреди.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.А.П., Б.А.С.

Сбор и обработка материала: А.А.К., К.В.А., Р.А.Б.

Статистическая обработка данных: А.А.К., К.В.А.

Написание текста: А.А.К., К.В.А.

Редактирование: А.А.П., Б.А.С.

Конфликт интересов отсутствует.