Введение
Несмотря на определенные успехи в результатах лечения острого панкреатита, что связано с внедрением миниинвазивной тактики ведения пациентов, нет однозначного подхода к эндохирургической методике при его тяжелом течении. При этом одним из ведущих направлений в снижении уровня летальности, длительности госпитализации и затрат на лечение является поиск и обоснование методов профилактики гнойно-септических осложнений у больных панкреонекрозом (ПН) [1]. До настоящего времени уровень летальности у пациентов с инфицированным ПН, как правило, превышает 30% случаев, но может достигать и 80% [2, 3].
Высокий риск осложненного течения ПН, включая ГСО, связан, в том числе, с отсутствием общепризнанной хирургической тактики в асептическую фазу. Доказано, что одним из важных триггерных моментов развития ПН является повышение давления в главном панкреатическом протоке (ГПП). Снижение давления в ГПП способствует разрыву каскада патологических реакций, что ведет к снижению риска распространения зоны некроза в поджелудочной железе (ПЖ) [4].
В случае необходимости интервенционных вмешательств в настоящее время все большее обоснование находит методика эндоскопической коррекции, что сопровождается снижением риска инфицирования патологических объемных образований. При этом эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) играет важную, а иногда и решающую роль в лечебно-диагностическом комплексе, устраняя один из основных этиологических факторов ПН — гипертензию в ГПП [5, 6].
При развитии патологических объемных жидкостных образований у больных ПН многие исследователи отдают приоритет лапароскопической технике, которая позволяет оказать лечебный эффект и снизить риск развития ГСО [7, 8]. В своем исследовании W. Bugiantella и соавт. показали преимущества лапароскопического вмешательства перед лапаротомным доступом, при котором травматизм сводится к минимуму, тем самым уменьшается выраженность синдрома системного воспалительного ответа, что сопровождается снижением риска инфицирования [7]. Доказано, что использование лапаротомии в фазу асептического некроза ПЖ повышает риск развития соматических и психических осложнений, увеличивает длительность госпитализации и ухудшает исход заболевания. В свою очередь, лечебно-диагностическая лапароскопия оказывается более информативной, менее травматичной и более эффективной методикой, чем проведение традиционной лапаротомии [9—11]. Минимизация оперативного воздействия — современный взгляд на хирургическое лечение ПН.
Несмотря на приведенные литературные данные, проблема выбора тактики хирургического лечения ПН остается дискутабельной и требует дополнительного обоснования.
Цель нашего исследования — определение влияния хирургической и эндоскопической тактики на риск инфицирования у больных ПН.
Материал и методы
С 2013 по 2022 г. на базах кафедры факультетской хирургии ВолгГМУ (Клиника №1 ГБОУ ВПО «Волгоградского государственного медицинского университета» Минздрава России, ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи №7», ГУЗ «Клиническая больница №4») проведено когортное исследование результатов лечения 488 пациентов с ПН, которые были разделены на две группы: 1-я группа — основная, включающая в себя пациентов, у которых активную хирургическую и эндоскопическую тактику применяли в первую неделю госпитализации (n=331); 2-я группа — контрольная, в которой использовали изолированную консервативную терапию ПН (n=157). Исследование одобрено региональным независимым этическим комитетом (IRB 00005839 IORG 0004900 [ref: 178/2012/12/11]).
До сбора базы данных были определены критерии включения и исключения: критерий включения — больные билиарным и алкогольно-алиментарным ПН; критерии исключения — послеоперационный ПН, панкреатогенный шок при поступлении.
Статистический анализ проводили с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 26.0 (IBM Corporation, США). Для описательной и сравнительной статистики применяли параметры средних значений со стандартным отклонением (M±SD). При сравнении несвязанных групп использовали t-критерий Стьюдента (для количественных данных) и точный критерий Фишера или отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ) (для номинальных переменных). При определении зависимости бинарной переменной от демографических и клинических показателей использовали логистический регрессионный анализ. Для оценки качества прогностической модели применяли ROC-анализ. Статистически достоверное различие между сравниваемыми группами определяли при значении показателя статистической значимости различий (p) менее 0,05 или при условии, что 95% ДИ не включал в себя 1,0.
Результаты
При поступлении в стационар группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния и большинству лабораторных показателей. Но в группе больных, у которых были выполнены хирургические или эндоскопические вмешательства в первую неделю госпитализации по сравнению с контрольной группой было достоверно меньше пациентов с постинфарктным кардиосклерозом — 3,3 против 8,3% (p=0,018), с сахарным диабетом 2-го типа — 6,9 против 12,7% (p=0,035), с хронической болезнью почек — 15,4 против 26,1% (p=0,005), с ожирением — 6,3 против 14,6% (p=0,003). На этом, казалось бы, благоприятном фоне в основной группе была несколько выше летальность — 13,6 против 9,6% (p=0,114) и значительно увеличивалась длительность госпитализации — с 23,8±1,0 до 39,9±2,9 суток (p<0,001).
Сравнительный анализ клинических и демографических переменных пациентов групп исследования представлен в табл. 1.
Таблица 1. Сравнительный анализ клинических и демографических переменных пациентов групп исследования
| Показатель | Число больных, n=488, n (%) | p | |
| основная группа (n=331) | контрольная группа (n=157) | ||
| Возраст, годы M±SD | 51,4±2,5 | 53,5±3,0 | 0,082 |
| Пол: | |||
| Женщина | 126 (38,1) | 64 (40,8) | 0,568 |
| Мужчина | 205 (61,9) | 93 (59.2) | |
| ИМТ, кг/м2 M±SD | 25,4±0,6 | 26.4±1,1 | 0,649 |
| SOFA, у.е. M±SD | 11,0±0,3 | 10,7±0,5 | 0,871 |
| Коморбидный фон: | |||
| Индекс коморбидности Чарльсона, у.е. M±SD | 2,7±0,3 | 3,7±0,3 | 0,048* |
| ИБС | 105 (31,7) | 52 (33,1) | 0,757 |
| ПИКС | 11 (3,3) | 13 (8,3) | 0,018* |
| ФП | 17 (5,1) | 7 (4,5) | 0,747 |
| ГБ | 160 (48,3) | 70 (44,6) | 0,438 |
| СД | 23 (6,9) | 20 (12,7) | 0,035* |
| ХОБЛ | 44 (13,3) | 18 (11,5) | 0,571 |
| ХБП | 51 (15,4) | 41 (26,1) | 0,005* |
| Ожирение | 21 (6,3) | 23 (14,6) | 0,003* |
| Лабораторные показатели: | |||
| Гемоглобин, г/л M±SD | 139,1±2,8 | 136,3±3,4 | 0,847 |
| Лейкоциты, ×109 M±SD | 14,2±0,6 | 14,9±1,1 | 0,512 |
| Тромбоциты, ×109 M±SD | 208,1±10,9 | 206,1±13,9 | 0,589 |
| Амилаза, ЕД/л M±SD | 831,1±101,1 | 781,2±148.5 | 0,739 |
| Мочевина, ммоль/л M±SD | 6.7±0,4 | 6,2±0,6 | 0,261 |
| Креатинин, мкмоль/л M±SD | 82,9±1,7 | 85,6±2,5 | 0,010* |
| СРБ, мг/л M±SD | 29,2±3,9 | 24,8±2,2 | 0,823 |
| Билирубин, мкмоль/л M±SD | 26,7±3,1 | 31,2±4,6 | 0,001* |
| Общий белок, г/л M±SD | 67,7±1,1 | 66,0±1,5 | 0,150 |
| Летальность | 45 (13,6) | 15 (9,6) | 0,114 |
| Длительность госпитализации, сутки M±SD | 39,9±2,9 | 23,8±1,0 | <0,001* |
Примечание. * — статистически значимое различие групп; ПН — панкреонекроз; ИМТ — индекс массы тела; SOFA— тяжесть состояния пациента; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ПИКС — постинфарктный инфаркт миокарда; ФП — постоянная форма фибрилляции предсердий; ГБ — гипертоническая болезнь; СД — сахарный диабет 2-го типа; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХБП — хроническая болезнь почек; СРБ — С-реактивный белок.
Сравнительный анализ частоты развития гнойно-септических осложнений (ГСО) в группах сравнения представлен в табл. 2.
Таблица 2. Частота развития гнойно-септических осложнений
| Основная группа (n=331) | Контрольная группа (n=157) | ||
| вмешательство | частота развития ГСО, n/N (%) | ОШ (95% ДИ)* | частота развития ГСО, n/N (%) |
| Лапаротомия | 33/48 (68,8) | 7,01 (3,41; 14,39) | 38/157 (24,2) |
| Лапароскопия | 35/141 (24,8) | 1,05 (0,62; 1,79) | |
| ЭПСТ | 4/24 (16,7) | 0,64 (0,20; 2,00) | |
| Стентирование ГПП | 22/118 (17,7) | 0,73 (0,40; 1,32) | |
| Всего | 94/331 (28,4) | 1,26 (0,81; 1,96) | |
Примечание. * — сравнение показателей основной и контрольной групп.
Доказано, что выполнение лапаротомии в первые 7 дней госпитализации достоверно повышало частоту ГСО (ОШ 7,01; 95% ДИ 3,41—14,39; p<0,05), а использование внутрипросветных эндоскопических технологий (ЭПСТ и стентирования ГПП) снижало вероятность ГСО с 24,2% (у больных контрольной группы) до 16,7 и 17,7% случаев соответственно.
При сравнении способов коррекции синдрома желчной гипертензии у пациентов с билиарным ПН выявлено, что выполнение ЭПСТ по сравнению с лапароскопической холецистостомией (ЛХС) сопровождалось снижением как частоты развития ГСО с 50,0 до 16,7% (p=0,009) и длительности госпитализации с 34,7±4,4 до 25,9±1,9 дней (p=0,039), так и летальности с 30,0 до 8,3% (p=0,143).
Также на риск развития ГСО оказывала влияние этиологическая форма ПН (табл. 3).
Таблица 3. Частота развития гнойно-септических осложнений в зависимости от этиологии панкреонекроза
| Этиология ПН | Основная группа (n=331) | Контрольная группа (n=157) | ОШ (95% ДИ) |
| гнойно-септическое осложнение, n/N (%) | |||
| Билиарный | 26/62 (41,9) | 4/12 (33,3) | 1,44 (0,39; 5,39) |
| Алкогольно-алиментарный | 68/269 (25,3) | 34/145 (23,4) | 1,10 (0,69; 1,78) |
| ОШ (95% ДИ) | 2,13 (1,19; 3,82)* | 1,63 (0,45; 5,83) | |
Примечание. * — статистически значимое различие (p<0,05).
По сравнению с пациентами с алкогольно-алиментарным ПН у больных с билиарным ПН частота ГСО была выше как в основной — 41,9% против 25,3% (p<0,05), — так и в контрольной группах — 33,3 против 23,4% (p>0,05).
Исходя из полученных результатов, была построена математическая модель зависимости риска развития ГСО от демографических и клинических переменных (табл. 4).
Таблица 4. Зависимость риска развития ГСО от демографических и клинических показателей
| Результат бинарного логистического анализа | ||||||||
| Модель | Сводка для модели | |||||||
| –2 Log | R2a | R2b | ||||||
| 286,698b | 0,117 | 0,186 | ||||||
| Переменные в уравнении | ||||||||
| B | SD | Вальд | p | Exp (B) | 95% ДИ | |||
| Возраст | 0,021 | 0,009 | 5,600 | 0,018 | 1,021 | 1,01—1,04 | ||
| Пол (Ж) | –0,574 | 0,325 | 4,129 | 0,047 | 0,563 | 0,24—0,99 | ||
| Лапаротомия | 1,665 | 0,373 | 19,970 | 0,000 | 5,287 | 2,54—10,97 | ||
| Билиарный ПН | 1,038 | 0,351 | 8,772 | 0,003 | 2,824 | 1,42—5,61 | ||
| Константа | –2,825 | 0,486 | 33,817 | 0,000 | 0,059 | |||
Примечание. ССО — сердечно-сосудистое осложнение; рГЭА — ранняя (до 3 сут) грудная эпидуральная анестезия; R2a — R-квадрат Кокса и Снелла; R2b — R-квадрат Нэйджелкерка.
Степень риска развития ГСО можно было описать уравнением:
p=1/(1+e–z)·100%,
где z=–2,825–0,574·XПол+1,665·XЛТ+1,038·XБПН+0,021·XВозраст, где p — вероятность развития ГСО (%), XПол — пол пациента (женский=1, мужской=0), XЛТ — лапаротомия (да=1, нет=0), XБПН — билиарный панкреонекроз (да=1, нет (алкогольно-алиментарный)=0), XВозраст — возраст пациента (годы).
Полученная регрессионная модель являлась статистически значимой (p<0,001). На основании значений коэффициента детерминации Найджелкерка, модель определяла 18,6% дисперсии вероятности развития ГСО. Исходя из экспоненты регрессионного коэффициента, раннее выполнение лапаротомии повышало вероятность этого осложнения в 5,3 раза. Также частота развития ГСО повышалась при билиарном ПН (в 2,8 раза по сравнению с алкогольно-алиментарным ПН) и при увеличении возраста (на 2,1% за каждый год). У женщин по сравнению с мужчинами этот показатель снизился на 57,4% наблюдений. Статистически значимой зависимости риска развития ГСО от применения эндоскопических методик не выявлено. Специфичность модели составила 74,2%, чувствительность — 72,6%.
Для определения валидности полученной модели проведен ROC-анализ связи расчетного и реального рисков развития ГСО (см. рисунок).
ROC-кривые связи расчетного и реального рисков развития ГСО.
По результатам анализа определено, что площадь под ROC-кривой, соответствующей взаимосвязи расчетного и реального рисков развития ГСО, составила 0,794±0,03 с 95% ДИ 0,745—0,842. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001). Пороговое значение расчетного риска в точке «отсечения» (cut-off) было равно 18,8%. При превышении этого порогового значения прогнозировался высокий риск развития ГСО. Чувствительность и специфичность метода составили 73,6 и 71,6% соответственно.
Обсуждение
Нами разработана статистически значимая модель, демонстрирующая зависимость риска развития гнойно-септических осложнений от характера хирургических вмешательств и клинико-демографических показателей. Доказано, что ранняя операционная активность достоверно увеличивает риск развития ГСО [1, 14, 20]. Некоторые авторы указывали, что использование эндоскопических процедур отсрочивает необходимость в хирургических вмешательствах, а в ряде случаев может быть окончательным, тогда как традиционный лапаротомный доступ негативно сказывается на длительности послеоперационной реабилитации пациентов, продолжительности госпитализации и увеличивает количество летальных исходов [12, 13].
Приоритетное применение малоинвазивных хирургических методик в настоящий момент никем не оспаривается. У пациентов со стерильным ПН, с клинической картиной перитонита предпочтительно использовать лечебно-диагностическую лапароскопию, которая позволяет провести дифференциальную диагностику ПН с другой острой хирургической патологией, выполнить санацию и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства с минимальным риском возникновения в последствии ГСО [14—18].
По результатам нашего исследования доказано, что у больных с билиарным панкреонекрозом по сравнению с пациентами с алкогольно-алиментарным ПН значимо повышается риск инфицирования, что связано с более частой необходимостью применения у них активной эндоскопической тактики для декомпрессии желчевыводящих путей.
В то же время выполнение стентирования ГПП и ЭПСТ несколько снижает вероятность развития ГСО. Этот эффект мы связываем с ограничением расширения зоны некроза ПЖ за счет ранней декомпрессии общего желчного протока и ГПП — основного триггера острого панкреатита, что сопровождается снижением риска развития кишечной недостаточности и транслокации кишечной флоры в патологические жидкостные образования.
Несмотря на положительное влияние малоинвазивных методик на течение ПН, они не лишены недостатков. Необходим динамический мониторинг состояния дренажей, остается довольно высоким риск обтурации стентов ГПП, что сопряжено с риском расширения зоны некроза ПЖ и утяжелением состояния пациентов [19—21].
Наше исследование имеет свои ограничения: во-первых, оно выполнено в клиниках одного региона, во-вторых, мы исключили из исследования пациентов с посттравматичным ПН, в-третьих, мы не могли провести рандомизацию. Для подтверждения полученных результатов необходимо проведение проспективного многоцентрового рандомизированнного исследования. Мы считаем, что оптимизация лечебного алгоритма приведет к значительному улучшению результатов лечения пациентов с панкреонекрозом.
Выводы
Таким образом, предложенная модель позволяет достоверно прогнозировать индивидуальный риск развития гнойно-септических осложнений в первую неделю госпитализации. Отказ от ранней активной хирургической тактики лечения больных панкреонекрозом снизит вероятность развития у них гнойно-септических осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Туровец М.И., Попов А.С., Бурчуладзе Н.Ш.
Сбор и обработка материала — Лопушков А.В., Экстрем А.В., Китаева А.В., Строганова Е.П., Спиридонов Е.Г., Зюбина Е.Н., Воробьева А.В.
Написание текста — Лопушков А.В.
Редактирование — Михин И.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.