Более 50 лет назад на Всесоюзном съезде патологоанатомов академик АМН СССР Михаил Федорович Глазунов [1] сделал доклад на тему, которой названа настоящая лекция. В докладе было представлено много положений, не утративших значения и в наше время, хотя 50 лет — период большой, за который произошли существенные перемены как в патологической анатомии, так и в онкологии. Приведу наиболее значимые положения доклада.

Роль патологоанатома (ПА) в онкологии не только не снижается, но, наоборот, становится еще более ответственной и трудной, поскольку ПА должен ориентироваться во многих медицинских и биологических сторонах опухолевой болезни. Поэтому необходимы творческие связи ПА не только с клиницистами, но и с представителями всех биологических наук, занимающихся разработкой проблем онкологии. М.Ф. Глазунов выделил наиболее существенные цели деятельности ПА в онкологии: 1) диагностика в процессе текущей работы; 2) исследование морфологии, гистохимии, морфо-, гисто- и патогенеза, а также разработка природы опухолей и опухолеподобных процессов; 3) разработка номенклатуры, систематики и патологоанатомической статистики опухолей; 4) решение некоторых общих и частных вопросов биологического порядка на онкологическом материале. Важной составляющей работы является понимание ПА задач исследования онкологического материала и методов их разрешения. Существенным является неправильное понимание содержания термина «диагностика опухолей». Полноценный патологоанатомический диагноз должен включать не только характеристику патологии (относится ли данный процесс к группе опухолевых, если да, то какого рода эта опухоль: доброкачественная или злокачественная), но отвечать на вопрос о гисто- и патогенезе данного случая опухолевой болезни. Диагностика опухоли является процессом творческим, требующим применения научно-исследовательских методов и методик. Необычайно расширилась тематика научной деятельности ПА в области онкологии. Это касается познания особенностей морфологии и функции опухолевой ткани, гистопатогенеза опухолей, конкретизации природы предраковых процессов, выделения онконозологических единиц. Отмечая несомненные успехи научной деятельности, М.Ф. Глазунов не считал удовлетворительными ее масштабы. Неблагополучны показатели, говорящие о доле участия научных работников и прозекторов периферических учреждений в разработке проблем онкологии. Для достижения той или другой цели необходимы благоприятные объективные условия работы, время, возможности систематического усовершенствования и собственная потребность познать предмет глубже.

Выбор темы лекции обусловлен двумя важными обстоятельствами. Во-первых, с 2009 г. Минздрав России в рамках национального проекта «Здоровье» реализует Национальную онкологическую программу, направленную на совершенствование организации медицинской помощи онкологическим больным. В этих условиях как отдельный ПА, так и патологоанатомическая служба (ПАС) в лице отдельных подразделений должны оценить свои возможности в улучшении деятельности в главных разделах практической клинической онкологии: профилактике, диагностике, лечении, прогностике и организации онкологической помощи. Поэтому важно знать современное состояние онкологической помощи в стране, с одной стороны, и состояние ПАС — с другой. Фактические данные приведу из двух документов [2, 3] и двух приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации [4, 5] последнего времени. Рассмотрена только российская реальность без сравнения с мировым уровнем достижений в клинической, экспериментальной и научной онкологии. Сравнение показало бы сходство в целях, в объектах и в предметах исследований, но существенные различия в условиях работы, в наличии и использовании средств и методов исследований. Современный П.А. выполняет многоцелевую работу, в идеале он имеет множество методов и средств различных классов (технических, информационных, морфометрических, языковых, логических, математических и других) для осуществления разноплановой практической и научной деятельности. Однако в реальности условия работы отечественных ПА далеки от идеальных. Естественно, что цели деятельности ПА больницы, онкологического диспансера и научного института могут совпадать, но в главном они различные, как различны медицинские учреждения по профилю оказания медицинской помощи, обеспеченности кадрами и оборудованием, финансовым возможностям.

Во-вторых, помимо специализированных учреждений онкологических больных лечат в многопрофильных государственных и частных медицинских организациях, специалисты которых не всегда имеют представления о возможностях современной патологической анатомии и необходимости проведения различного рода высокотехнологичных исследований, а потому требования иногда либо занижают, либо завышают, требуя излишнюю информацию без ее использования в данной клинической ситуации. Чаще всего это касается «модных» генетических и молекулярно-биологических исследований: «интересно бы было посмотреть…». Оказывается, что коммерческая реальность во многом изменила диагностику и лечение онкологических болезней.

Согласно документу [2], на конец 2013 г. контингент больных со злокачественными новообразованиями (ЗН) составил 3 098 855, т. е. 2,2% населения России. Впервые в жизни в 2013 г. выявлено 535 887 случаев З.Н. Основной объем контингента больных формируется из пациентов со ЗН молочной железы (18,1%), тела матки (7,1%), ободочной кишки (5,6%), лимфатической и кроветворной ткани (5,4%), шейки матки (5,4%), предстательной железы (4,8%), почки (4,2%) и трахеи, бронхов, легкого (4,1%), (суммарно 67,7%). В 2013 г. у 32 842 лиц выявлены первично-множественные З.Н. Показатель активного выявления ЗН в стране составил 17,3%, но в ряде регионов профилактические и скрининговые обследования населения отсутствовали. В I стадии заболевания диагностировано 35,6%, во II стадии — 25,2%, в III стадии — 21,2%. Было выявлено 6766 случаев рака в стадии in situ при раке шейки матки и раке молочной железы.

Согласно исследованию [3] в 2015 г. в медицинских организациях страны имелось 41 патологоанатомическое бюро и 1614 структурных подразделений патологоанатомического профиля, из которых патологоанатомических отделений — 1509, патологоанатомических лабораторий — 105. В целом по стране работало 2977 физических лиц ПА, 4485 физических лиц среднего медицинского персонала. Авторы доклада отмечают различия в кадровом обеспечении учреждений в разных регионах и заключают: в стране имеется острая нехватка кадров врачей и среднего медицинского персонала. Согласно данным А.Д. Каприна и соавт. [2], в 2013 г. в России функционировал 101 онкологический диспансер, из которых 96 имеют стационары, 56 цитологические лаборатории и 54 патологоанатомические отделения. Всего в России зарегистрировано 1487 учреждений, имеющих патологоанатомические отделения и 292 учреждения с цитологическими лабораториями. В этот год работали 6492 онколога, 1667 радиологов и 56 радиотерапевтов.

В аналитическом исследовании проведен анализ использования технических ресурсов ПАС по основным видам технологического оборудования, используемого в гистологической лабораторной технике:

1) станции для макроскопического исследования и вырезки;

2) тканевые процессоры карусельного типа;

3) тканевые процессоры процессорного типа;

4) станции для заливки и изготовления парафиновых блоков;

5) микротомы ротационные;

6) автоматы для окраски микропрепаратов;

7) автоматы для заключения микропрепаратов.

Так, общее количество станций в стране составило 308 единиц. Средняя нагрузка на аппарат в целом по стране составила 132 677,7 объекта на 1 аппарат в год (530,7 объекта на 1 рабочий день), что в 6,6 раза выше рекомендуемой (20 000 объектов на 1 аппарат в год) и, скорее всего, демонстрирует резкую нехватку оборудования этого типа в большинстве патологоанатомических отделений. В целом обеспеченность основным технологическим оборудованием в среднем по стране составляет 36,7%. Налицо серьезные диспропорции при размещении оборудования — показатели обеспеченности отдельными видами лабораторного оборудования нередко отличаются в разы даже в пределах одного региона. Требуется серьезная модернизация технической базы. Неудовлетворительным является также техническое состояние 35,6% зданий и помещений, занимаемых патологоанатомическими отделениями. В целом по стране находятся в аварийном состоянии и требуют сноса 1,5% зданий, занимаемых патологоанатомическими отделениями, требуют реконструкции 6,8% зданий, а капитального ремонта 27,3% зданий.

Материальные средства составляют основу деятельности учреждений ПАС, но не исчерпываются ими. Технологический уровень современной патологической анатомии включает множество других средств. Приборы для научных исследований позволяют провести наблюдения, измерения, результаты которых необходимо выразить естественными и искусственными языковыми средствами. И в онкологии, и в патологической анатомии уточняются старые понятия, вводятся новые понятия и термины в основном английского языка. Коренные преобразования в медицине вызвали информационные средства познания, средства телекоммуникаций, позволяющие проводить телеконференции и телеконсультации. Современная практическая и научная деятельность ПА включает многочисленные математические средства, выражающие количественные отношения и пространственные формы. Логические средства познания включают множество методов, которые использует П.А. Наиболее распространенными являются методы индукции и дедукции: путь от частного к общему и, наоборот, от общего к частному.

Несмотря на диспропорции кадров и техники, ПАС выполнила огромный объем практической работ по прижизненной патологоанатомической диагностике заболеваний. В патологоанатомических отделениях в 2015 г. было выполнено 7 311 978 случаев прижизненного исследования биопсийного и операционного материала. Дополнительные специальные методы были выполнены 748 164 пациентам (511,5 на 100 000 населения), из которых:

— гистохимические 524 250 (358,4 на 100 000 населения);

— иммуногистохимические 180 850 (123,6 на 100 000 населения);

— генетические 8557 (5,9 на 100 000 населения);

— молекулярно-биологические 9467 (6,5 на 100 000 населения);

— прочие 25 040 (17,1 на 100 000 населения).

В общем объеме выполненных прижизненных патологоанатомических исследований (из 7 311 938 случаев) на долю исследований, проведенных с использованием дополнительных специальных методов окрасок (постановок реакций, определений), приходится 10,2%. Доля больных с морфологически подтвержденным диагнозом ЗН в 2013 г. составила 87,7% (86,7% в 2012 г.) [2]. Известны территории с высоким и низким процентом морфологической верификации диагноза. При общем росте показателя морфологической верификации низким остается удельный вес диагностики рака поджелудочной железы (48,8%), печени (51,3%), трахеи, бронхов, легкого (68,6%), других органов.

Согласно исследованию [3], в 2015 г. в России было произведено 412 846 патологоанатомических вскрытий. Среднее число объектов гистологического исследования секционного материала, приходящееся на одно вскрытие, по стране составило 12,8. В 31 622 случаях выявлено расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, что составило 8,0% от числа проведенных вскрытий. В 2013 г. от ЗН умерли 20 706 больных, не состоящих на учете в онкологических учреждениях России [2]. Из них диагноз был установлен посмертно у 3,9 больных на 100 больных с впервые в жизни установленным диагнозом (варьирует по регионам от 0 до 19,8). В этот год 1077 умершим от ЗН диагноз был установлен посмертно без вскрытия, что составляет 5,7% (2012 г. — 11,8%). От неонкологических заболеваний умерли 57 053 больных, что соответствует 17,9 на 100 умерших больных со З.Н. По данным официальной статистики осложнения специального противоопухолевого лечения явились причиной смерти 716 больных, что составляет 0,2 на 100 умерших со З.Н. Доля больных, умерших в течение первого года после установления диагноза из взятых на учет в предыдущем году, составила 25,3% и варьировала от 10,8 до 35,0%.

В России Министерство здравоохранения устанавливает правила проведения патологоанатомических исследований в патологоанатомических бюро или патологоанатомических отделениях медицинских организаций, осуществляющих медицинскую деятельность на основании лицензии, предусматривающей выполнение работ по патологической анатомии и гистологии [4, 5]. В официальной номенклатуре должностей медицинских работников и в приказах Минздрава России штатные нормативы включают специалистов: врач-патологоанатом, биолог, врач-лабораторный генетик, врач-статистик, медицинский технолог (фельдшер-лаборант, лаборант), медицинский регистратор и медицинский статистик. Однако в жизни ПА имеет различные имена, характеризующие отдельные стороны его деятельности: морфолог, патолог, патоморфолог, патогистолог, клинический патолог, танатолог, прозектор. Предполагается, что профильное патологоанатомическое отделение медицинской организации может иметь в своей структуре следующие лаборатории с соответствующими методами: гистологическими, цитологическими, генетическими, иммуноморфологическими, молекулярно-биологическими, ультраструктурными, бактериологическими, административно-хозяйственные и технические подразделения. В реальности такую структуру не имеют даже научно-исследовательские институты, не говоря об онкологических диспансерах.

Если говорить о методах работы ПА, то необходимо заметить, что их классификация часто строится на другой основе, отличной от вышеприведенной, и тогда они подразделяются на практические и научные, а последние на эмпирические и теоретические. В реальности часто наблюдается смешение понятий метод и методика. Это касается вскрытий (методика или метод А.И. Абрикосова, Г. В. Шора), гистологической и молекулярно-биологической техники (методика или метод окраски срезов гематоксилином и эозином, гибридизации in situ в различных вариантах). В литературе по методологии науки существует множество определений термина «метод» и типов их классификации. Эмпирическими методами считают наблюдение, описание, измерение, сравнение и эксперимент. Методика — это элемент метода, его технологический компонент. К числу теоретических методов относят мыслительные действия специалистов: анализ и синтез, абстрагирование и конкретизация, обобщение, мысленный эксперимент и другие. В онкологии нет недостатка в гипотезах и моделях, теориях и других познавательных теоретических конструкциях.

Если обратиться к онкологической практике, то современный ПА любого медицинского учреждения (онкологического диспансера, научного института, городской больницы и т. д.) в идеале является исследователем, диагностом, предсказателем, оценщиком и прогнозистом. Совмещение в одном лице этих «функциональных ролей», выбор характера исследования зависит как от самого ПА, так и от тех условий, в которых он работает. Патологоанатом выступает и в роли учителя, когда передает свои знания молодым коллегам и врачам клиники.

Патологоанатом-исследователь главной целью считает получение знаний о реальности, он научно изучает онкологические болезни и патологические явления (процессы) на эмпирическом и теоретическом уровнях, их этиологию, патогенез, патокинез, проявления. В научной онкологии — это прежде всего канцерогенез, патогенез, морфогенез, гистогенез, цитогенез и структура опухоли, реакции организма на опухоль. Бурный прогресс молекулярной биологии, генетики изменяет структуру и иерархию терапевтических мишеней в онкологии: мишенью терапии является как опухоль и метастазы, так и ее отдельные элементы на различных уровнях биологической организации с разнообразием механизмов пролиферации, дифференцировки, гибели клеток. Опухоль — это многоэлементная и динамичная система с множеством внутриопухолевых и организменных взаимосвязей элементов, свойства которой изучают исследователи в разных учреждениях и в странах. Как известно, профессионально занимаются наукой научные работники научных учреждений, но врач-патологоанатом также является исследователем биопсийного, операционного и секционного материала. Цели, характер исследования (практический, научный) и его методы определяет врач в зависимости от многих объективных и субъективных факторов.

Очень важный аспект исследовательской деятельности — создание криобанка биологических образцов как ценного ресурса для исследования редкой и неизученной патологии в будущем с использованием пока еще недоступных технологий. В нашем Центре уже много лет существует банк тканей, крови и нуклеиновых кислот больных раком щитовидной железы, которые проживали на территориях, загрязненных радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС.

Патологоанатом-диагност устанавливает диагноз болезни прижизненно и посмертно по биопсийному, операционному и секционному материалу. Эта деятельность предполагает установить нозологическую форму болезни, гистологический вариант и степень дифференцировки ЗН, проявления болезни на разных структурных уровнях и особенности в клиническом и биологическом выражениях до лечения, в процессе лечения и в разные периоды времени после его завершения. В разные исторические периоды изменялись содержание и структура диагноза. В настоящем это не только морфология опухоли, но ее физиология, генетика, молекулярная биология, метаболика, иммунология, другие свойства. Проблема «диагноз» относится к числу вечных в силу ее конкретной историчности. В единстве и многообразии диагноза объединяются медицина и биология, практика и наука (эмпирия и теория), личность врача и техника, множество других моментов объективного и субъективного характера. Как известно, диагноз дифференцирован по многим показателям: по времени постановки (ранний—поздний, прижизненный—посмертный, предварительный—окончательный), по способу установления (прямой—дифференциальный), по обоснованности (предположительный—достоверный), по этиологии и патогенезу болезни (синдромный—нозологический, общий—частный) и т. д. Гетерогенность опухоли по многим свойствам требует использования различных диагностических методов и методик, технологических достижений. Достижения в различных областях биологии опухолевого роста ведут к пересмотру классификаций разного характера (TNM, нозологических, гистологических, молекулярно-генетических и др.) различных новообразований. Важно, что структура диагноза определяется многими моментами. Например, хирургу-онкологу нет необходимости знать состояние гормональных рецепторов и HER2 рака молочной железы, тогда как эти сведения совершенно необходимы химиотерапевту. Установлено, что HER2-положительный рак течет агрессивно и подлежит лечению герцептином.

Посмертная диагностика заболеваний на аутопсийном материале подразумевает не только нозологический анализ, но и установление причин и механизмов смерти пациентов. Клинико-анатомические сопоставления позволяют оценить качества диагностического и лечебного процесса в конкретном клиническом отделении и в медицинском учреждении в целом. По мере необходимости ПА применяет различные методы и методики работы.

Патологоанатом-предсказатель пытается заранее предвидеть, что будет в будущем, какая будет чувствительность опухоли к предстоящему лечебному воздействию и какую эффективность лечения следует ожидать. Предсказание можно осуществить на основе знаний повторяемости событий, установления сходства между разными явлениями, познания закономерностей явлений и процессов или путем логических умозаключений. В настоящее время в качестве предсказательных факторов на первом месте стоят молекулярно-биологические особенности опухолей, хотя классические клинические, демографические, функциональные и другие характеристики пациентов не теряют своего значения.

Патологоанатом-оценщик устанавливает качественно и количественно степень повреждения опухоли и окружающих нормальных тканей и органов в процессе и после лечения, проводит корреляции между характером лечения и биологическими явлениями, между морфологическими и клиническими проявлениями эффективности лечения. Совместно с врачами клиники ПА производит оценку эффективности лечения каждого больного и на уровне групп больных одной нозологической формы.

Патологоанатом-прогнозист представляет суждение о предстоящем развитии болезни, ее исходах на основе установленных свойств организма и опухоли. Как известно, в качестве факторов прогноза исследовано множество характеристик: возраст и пол больного, анатомическое расположение опухоли, ее стадия и размеры, число метастазов, митотическая активность клеток, степень дифференцировки, микроваскулярная инвазия, молекулярные и иммуногистохимические маркеры, экспрессия различных белков и т. д.

Профилактика разделяется на первичную и вторичную. Роль П.А. заключается в предоставлении онкологу научной информации о патологических явлениях и болезнях, которые могут привести к опухолевому росту, а также в практической диагностике предопухолевых состояний. Прежде всего это различного рода диспластические процессы, дисгормональные нарушения, предраковые поражения. Выполнение скрининговых программ рака молочной железы, рака шейки матки, рака предстательной железы, ЗН других локализаций невозможно без проведения цитологических и гистологических исследований, поскольку, например, рак in situ выявляется только при морфологическом исследовании. В настоящее время предопухолевые изменения плоского эпителия шейки матки обозначают как «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» трех степеней выраженности. Различны предраковые поражения молочной железы и варианты карциномы in situ, которые может определить только ПА.

Тривиально утверждение, что в онкологии диагностика является комплексной, но без патологоанатомического диагноза медицинская помощь пациенту не может считаться качественной. В настоящее время диагностика является главным содержанием деятельности ПА прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного и операционного материала [6—9]. Раздел деятельности разноплановый по целям, проблемам, методам и обширный по содержанию, которому посвящено необозримое количество публикаций различного формата (руководства, монографии, методические рекомендации, диссертации, статьи и др.). Поэтому наметим лишь общие контуры проблемы диагностики. Сразу же отметим, что в одних случаях патологоанатомическая диагностика простая и безошибочная, а в других сложная, чревата трудностями и ошибками, требует коллегиальных консультаций и использования различных методов с обязательным привлечением клинических данных. Приказ Министерства здравоохранения РФ [4] не разрешает отмены вскрытия умершего от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли.

По определению [10, 11], диагноз — краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней. Выработаны единые принципы формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов: нозологический, соответствие Международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10), дополнительная интранозологическая характеристика, патогенетический, структурности с унифицированными рубриками, фактическая, логическая обоснованность, достоверность и своевременность. Диагноз — это один из существенных критериев стандартизации в здравоохранении, важнейший показатель медицинской статистики, результат и показатель работы врача.

В онкологии важно знать и показать в диагнозе не только состояние пациента (психологическое, биологическое, социальное), но и состояние органа-опухоленосителя, опухоли, опухолевой клетки и ее органелл, молекул белков различных классов, прежде всего ДНК и РНК. В разных клинических ситуациях «набор состояний» изменчив, но при любых условиях в лечении ЗН необходим точный диагноз. Для описания состояния объектов используют различные классификации: Международная классификация онкологических заболеваний ВОЗ (МКБ-О, 3-е издание), систематизированная медицинская номенклатура (SNOMED), гистологические классификации опухолей ВОЗ, классификация стадий ЗН по системе TNM: клиническая (до лечения, обозначаемая cTNM), патоморфологическая (pTNM), рецидивирующей опухоли (rTNM), после лечения (yTNM), по данным аутопсии (aTNM) [12, 13]. Коллегия американских патологов разработала стандарты протоколов описания патоморфологических заключений для всех видов ЗН, включая типы резекций, различные молекулярные биомаркеры, выявляемые иммуногистохимическими и молекулярно-биологическими методами. У нас в стране разработаны рекомендации многих диагностических исследований, даны рекомендации по вскрытиям, формулировке заключений по операционному материалу при ЗН разных локализаций, в частности при раке молочной железы, при раке шейки и тела матки [14—17]. Изданы рекомендации по цитологической диагностике ЗН разных локализаций [18—20]. В Приложении № 3 к приказу Министерства здравоохранения РФ [5] протокол прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала обязывает включать только макроскопическое и микроскопическое описания, заключение и комментарии к заключению и рекомендации.

Правила проведения патологоанатомических вскрытий, разработанные Министерством здравоохранения России, предусматривают получение информации о диагнозе заболевания и о причине смерти человека. В зависимости от клинической ситуации устанавливают различные категории сложности вскрытий. Патологоанатомический диагноз может быть предварительным с указанием основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний. Окончательный диагноз устанавливают после различных дополнительных исследований, а затем проводят сопоставление заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза. В протоколе специально представляют дефекты оказания медицинской помощи, составляют клинико-патологоанатомический эпикриз.

В документе [2] представлены основные показатели, характеризующие лечебный компонент онкологической помощи. В 2013 г. в онкологических учреждениях России среди всех выявленных ЗН 51,9% (267 464 опухоли) были пролечены по радикальной программе. В части случаев опухоль не была пролечена радикально по причине отказа больного от помощи (12 401 случай) или по причине противопоказаний (44 439 случаев). Удельный вес хирургического метода в качестве самостоятельного вида лечения составил 52,1%, доля наиболее эффективного и комбинированного или комплексного метода составил 31,9%, доля лучевого метода — 11,1%. Лекарственная терапия как самостоятельный метод противоопухолевого лечения применялся при ЗН лимфатической и кроветворной ткани — лейкемиях (97,8%), лимфомах (70,1%). Химиолучевой метод в качестве самостоятельного вида лечения в среднем применялся у 1,8% больных. Показатель применения хирургического метода лечения в комбинации с другими методами в целом по России составил 84,0%. Лучевой метод в сочетании с другими методами нашел применение при лечении 12,9% ЗН.

Патологоанатом участвует различным образом в выборе, контроле и оценке эффективности проведенного лечения. В первом случае ПА предоставляет лечащему врачу информацию о состоянии объекта, присланного для исследования до лечения. В совместной диагностической работе клиницист ставит задачи патологоанатомического исследования: какие качества, какие свойства объекта ему необходимо знать для назначения лечения. В одних случаях — это пространственная характеристика опухоли и метастазов, в других — гистогенез и структура опухоли, состояние рецепторов раковых клеток, антигенная характеристика опухоли. Современная патологоанатомическая диагностика — это многодисциплинарное изучение объектов: физическое, химическое, биологическое (морфологическое, иммуноморфологическое, генетическое, физиологическое и др.). Давно показано, что по целям следует различать изучение биопсийного и операционного материала. Если первый предназначен для диагностики, для выбора метода лечения и предсказания его результатов, то задачи изучения операционного материала шире, поскольку дополнительно включают оценку эффективности лечения, выбор методов последующего лечения, прогноз жизни пациента. К сожалению, прижизненная диагностика не всегда является законченной, а потому окончательный диагноз устанавливают только при вскрытии умершего. Поскольку большинство онкологических больных умирают вне медицинских учреждений, диагноз болезни чаще всего является предположительным.

Контроль эффективности лечения — вторая важная сторона деятельности ПА в клинике, проблемы которой обозначены как лечебный патоморфоз ЗН и рассмотрены в разных аспектах в нашей последней монографии [9]. Контроль можно осуществлять на всех этапах лечения и после его завершения с различными целями, которые задает практика и наука. Характер целей и задач, использования методов определяется в разных клинических ситуациях по-разному, но главные вопросы формулируются однозначно: что изменило лечение больного (его психологию, социальное положение в семье и в обществе, биологию организма и опухоли), в чем качественно и количественно выразилось изменение, в какие сроки и за счет каких механизмов произошло (или не произошло) изменение. Особые разделы деятельности: выявление неблагоприятных последствий лечения (ятрогенные патологические процессы, болезни диагностики и лечения) и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов [4, 10, 11, 14]. Приведу несколько важных положений [10, 11]:

— неверно отождествлять между собой понятия «ятрогения» и «врачебная (медицинская) ошибка», хотя развитие ятрогении в части случаев может быть следствием такой «ошибки»;

— любой ятрогенный патологический процесс необходимо доказать клинически или морфологически. Без проведения патологоанатомического (или судебно-медицинского) вскрытия факт ятрогенного патологического процесса, сыгравшего существенную роль в танатогенезе, не может считаться доказанным;

— запрещается употреблять термины «ятрогения», «ятрогенное осложнение», «ятрогенный патологический процесс» и им подобные в каких-либо из рубрик клинического или патологоанатомического диагноза, в заключении о причине смерти, медицинском свидетельстве о смерти;

— врач-патологоанатом квалифицирует ятрогенный патологический процесс только с медицинских позиций. Окончательное заключение о наличии, сущности, роли в танатогенезе выносится коллегиально на клинико-экспертной комиссии медицинского учреждения.

Очень важный раздел онкологии, в который вносят вклад ПА в разных формах. Самыми простыми действиями ПА являются исправление ошибок, связанными с порядком патологоанатомических исследований (неправильное оформление направлений, неправильная техника взятия материала, неправильная фиксация и др.). Более сложным является организация качественной работы с биопсийным, операционным и секционным материалом в самом патологоанатомическом учреждении, разработка и внедрение в практику новых технологий, внутренний контроль качества, соблюдение правил формулировки диагноза и его кодирования по МКБ-10, сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов, организация и проведение клинико-анатомического и танатологического анализа, докладов на комиссиях различного характера, клинико-анатомических и научно-практических конференциях. Консультации по выбору методов исследования по биопсийному и операционному материалу, консультативная диагностическая помощь коллегам различных организаций — составная часть деятельности врача и научного работника. Важным является использование знаний ПА для профессионального роста врачей клинических специальностей и обучения клиническому мышлению студентов, ординаторов, аспирантов. Требуют совершенствования организационно-правовые аспекты ПАС, отношения со страховыми организациями. Как известно, страховая медицина обязывает врачей действовать только в рамках утвержденных нормативов. К нормативам можно относится по-разному: либо слепо выполнять предписания, либо считать их общим правилом работы, либо расценивать как минимум диагностических и лечебных действий, которые следует дополнять при достижении конкретной поставленной цели: излечить больного, перевести опухоль в резектабельное состояние, увеличить безрецидивный период, провести симптоматическое лечение и т. д. Каждый больной индивидуален по многим параметрам, каждый больной требует индивидуального подхода, каждый врач принимает самостоятельное решение, исходя из конкретной, а не шаблонной, клинической ситуации. Не дело одного страхового чиновника определять правомерность врачебных действий, а тем более применять различного рода штрафные санкции за отклонения от стандарта. Конечным итогом деятельности врача является улучшение качества медицинской помощи онкологическим больным. Составители документов по оказанию медицинской помощи онкологическим больным обращают особое внимание на качество отчетной документации. Показатели, оцениваемые на основании официальной отчетности, как правило, обусловлены не только уровнем фактического состояния онкологической помощи, но и возможными недостатками в организации учета и формирования отчетности. Особенно это касается посмертных патологоанатомических исследований, изучения причин и механизмов смерти онкологических больных. Анализ заболеваемости и смертности по результатам прижизненных и посмертных патологоанатомических исследований входит в функции отделений патологической анатомии.

Известно, что роль ПА в онкологии переоценить трудно. Он различным образом участвует во всей практической деятельности онкологов: профилактике, диагностике, лечении больных, профессиональной подготовке врачей и среднего медицинского персонала, организации службы. В каждой области ПА намечает цели работы, которые достигаются различными способами и методами. Успех деятельности ПА зависит от многих условий, начиная с взаимопонимания различных специалистов медицинского учреждения. Как П.А. должен знать основы клинической онкологии, так и онколог должен знать возможности ПА в названных сферах деятельности. Разнообразна научная деятельность ПА в эмпирической и теоретической областях онкологии, патологии, патологической анатомии опухолевых болезней. Новые знания канцерогенеза, свойств организма больного и опухоли, закономерностей явлений и процессов, гипотезы и теории создают фундамент практики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.