Рак предстательной железы (РПЖ) — наиболее распространенная опухоль мочеполовой системы у мужчин. Самой распространенной гистологической формой РПЖ является ацинарная аденокарцинома, которая встречается в 95% случаев. Редкие морфологические типы РПЖ являются актуальной проблемой ввиду агрессивного течения опухолевого процесса и отсутствия четких стандартов лечения больных. Первичный перстневидно-клеточный РПЖ — крайне редкая злокачественная опухоль, которая является разновидностью ацинарной аденокарциномы предстательной железы, не всегда продуцирующей муцин [1]. Наиболее часто перстневидно-клеточные опухоли локализуются в желудке и толстом кишечнике, реже могут встречаться в поджелудочной железе, молочной железе, щитовидной железе, мочевом пузыре и простате [2]. Одно из первых описаний данной опухоли в литературе [3] относится к 1979 г. На сегодняшний день описано менее 200 наблюдений первичного перстневидно-клеточного РПЖ [4, 5]. Средний возраст пациентов составляет 68,2 года [6]. Перстневидные клетки присутствуют в 2,5% ацинарных аденокарцином предстательной железы, но перстневидно-клеточный рак диагностируют при количестве перстневидных клеток более 25%, а по некоторым данным — более 50% в опухоли. Опухоль диффузно инфильтрирует строму, образуя очаги периневрального, периваскулярного роста, часто прорастая капсулу предстательной железы. Перстневидно-клеточный рак комбинируется с низкодифференцированной аденокарциномой криброзного строения, с образованием угревидных структур. При оценке степени дифференцировки сумма Глисона составляет 9—10 баллов (V прогностическая группа). В 42% случаев, описанных в литературе [6, 7], на момент постановки диагноза выявляли местно-распространенный опухолевый процесс, стадируемый как Т4, что указывает на высокую степень злокачественности данного новообразования.

По данным литературы [8], этот тип опухоли плохо поддается стандартной гормональной терапии и химиотерапии, применяемой у больных РПЖ. Прогноз у больных этой категории неблагоприятный по сравнению с больными с обычной аденокарциномой простаты. Так, показатель 3-летней выживаемости составляет 55—30%, в течение 5 лет от момента постановки диагноза выживают лишь 12% больных [6, 9]. Клинические проявления перстневидно-клеточного РПЖ не имеют каких-либо особенностей. Преобладают симптомы нижних мочевых путей: обструктивные или дизурические расстройства. Наиболее частыми проявлениями являются симптомы, обусловленные наличием отдаленных метастазов: боль в костях, снижение массы тела, интоксикация. В случае, если опухоль имеет локальное распространение без отдаленных вторичных очагов, рекомендовано проведение хирургического лечения в объеме радикальной простатэктомии, циспростатэктомии или симультанных хирургических вмешательств с резекцией соседних анатомических структур, что позволяет значительно продлить жизнь пациентов. Микроскопически данный тип опухоли характеризуется наличием клеток с большими цитоплазматическими вакуолями, заполненными муцином, которые оттесняют ядро к периферии клетки, что определяет визуальное сходство опухолевых клеток с перстнем [10]. В отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» выполнено хирургическое лечение 2 больным перстневидно-клеточным РПЖ.

Пациент С., 1945 года рождения, считает себя больным с 2012 г., когда впервые отметил затруднения при мочеиспускании, однако к врачам не обращался. В июле 2016 г. при плановом обследовании по месту жительства выявлено повышение ПСА до 276 нг/мл, выполнена трансректальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем. Больной для дальнейшего обследования и лечения обратился в поликлинику МНИОИ им. П.А. Герцена. При гистологическом исследовании, пересмотре стекол и блоков гистологических препаратов в МНИОИ им. П.А. Герцена выявлен инфильтративный рост ацинарной аденокарциномы 7 (4+3) баллов по Глисону, занимающей до 80% площади биоптатов. Пациент самостоятельно выполнил ПЭТ/КТ с холином. По данным ПЭТ/КТ, в обеих долях простаты определяются очаги накопления радиофармпрепарата (РФП) неоднородного характера, с наиболее выраженным накоплением РФП до макс. SUV 12,09 в периферической зоне слева и переходных зонах предстательной железы с обеих сторон (рис. 1),

По данным трансректального УЗИ, предстательная железа значительно увеличена: размер 68×62×67 мм, объем 143 см³. Большую часть железы занимают сливающиеся между собой узлы аденомы до 60×55×52 мм. Узлы гетерогенной структуры от гипер- до гипоэхогенной. В периферических областях больше справа выявляются гипоэхогенные очаги неправильной формы (при эластографии ригидные) от 12×8 до 17×6 и 24×13 мм. Один из очагов вовлекает правый семенной пузырек. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа значительно увеличена в размере, деформирована за счет левой доли, консистенция которой изменена до каменистой плотности, поверхность железы бугристая, междолевая бороздка сглажена. Слизистая оболочка прямой кишки над железой подвижна. Другой очаговой опухолевой патологии не выявлено. На основании комплексного обследования установлен клинический диагноз: РПЖ IV стадии сТ3bN1M0. Сопутствующая патология: артериальная гипертензия II стадии, 3-й степени. На консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта, лучевого терапевта и онколога, учитывая размер, локализацию и распространенность опухолевого процесса, отсутствие отдаленных метастазов, больному рекомендовано хирургическое лечение. 07.09.16 выполнена радикальная простатэктомия с расширенной тазовой лимфаденэктомией. Интраоперационно выявлены увеличенные лимфатические узлы: по ходу внутренних подвздошных сосудов справа узел до 1,2×1,5 см, по ходу наружных подвздошных сосудов слева 1,5×1 см. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. При контрольном УЗИ органов малого таза и вен нижних конечностей от 13.09.16: в малом тазу в левой подвздошной области определяется лимфоцеле с признаками организации объемом 80 см³. В правой подвздошной области патологических образований нет. Поверхностные и глубокие вены проходимы на всем протяжении, без признаков тромбоза. Подвздошные и нижняя полая вена проходимы. По данным цистографии от 14.09.16, при тугом заполнении контрастом мочевого пузыря выхода контраста за пределы везикоуретрального анастомоза нет. 14.09.16 уретральный катетер удален, самостоятельное мочеиспускание восстановлено. Проведена антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия, а также профилактика тромбоэмболических осложнений с положительным эффектом. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии. При плановом гистологическом исследовании операционного материала во всех отделах обеих долей предстательной железы, включая отдельно доставленные края резекции, имеется инфильтративный рост ацинарной аденокарциномы с участками перстневидно-клеточной 9 (4+5) баллов по Глисону, с периневральным и периваскулярным ростом, прорастанием в капсулу долей и окружающую жировую клетчатку, в семенные пузырьки и мочеиспускательный канал, наличием опухолевых эмболов в расширенных сосудистых щелях (рис. 2).

В 12 из 45 исследованных лимфатических узлах регионарной жировой клетчатки имеются метастазы ацинарной аденокарциномы, частью со слизеобразованием, с инфильтрацией капсулы узлов и окружающей жировой клетчатки, опухолевой эмболией сосудов капсулы. В остальных лимфатических узлах выявлен гистиоцитоз синусов. Повторно на консилиуме с лучевым терапевтом и химиотерапевтом, принимая во внимание гистологическую структуру опухоли, наличие лимфогенных метастазов, плотность метастатического поражения 26,7%, а также экстракапсулярную инвазию метастазов, больному рекомендовано проведение адъювантной гормональной терапии агонистами ЛГРГ в течение 12 мес. В течение 3 нед пациент отмечал недержание мочи, требовалось использование до 3 прокладок в сутки, через 6 мес требовалась одна прокладка в сутки. При контрольном обследовании, т. е. через 1 год после операции, уровень ПСА составил 0,001 нг/мл; по данным трансректального УЗИ очаговой патологии не выявлено. С учетом отсутствия местного рецидива и прогрессирования опухолевого процесса пациенту рекомендовано прекращение гормонального лечения и строгое динамическое наблюдение.

Пациент К., 1965 года рождения, при плановом обследовании в поликлинике по месту жительства в марте 2017 г. выявлено повышение уровня ПСА до 6,5 нг/мл, в связи с чем в ГКБ № 29 Москвы выполнена трансректальная биопсия предстательной железы, гистологически верифицирована ацинарная аденокарцинома 6 (3+3) баллов по Глисону. Больной самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. При пересмотре стекол препаратов биопсии предстательной железы в условиях патоморфологического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена на фоне гиперплазии предстательной железы с очагами атрофии в 5 фрагментах из 12 выявлен рост ацинарной аденокарциномы 7 (4+3) баллов по Глисону, занимающей до 100% площади столбиков. По данным УЗИ и МРТ малого таза, предстательная железа размером 42×34×30 мм, объемом до 30 см³ (рис. 3).

В периферической зоне правой доли определяется очаг раннего накопления контрастного препарата 13×10 мм без инвазии в капсулу железы и семенные пузырьки. В полости малого таза измененные лимфатические узлы не выявлены. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа не увеличена в размере, не деформирована, эластической консистенции, без пальпируемых узловых образований, междолевая бороздка сглажена. Слизистая оболочка прямой кишки над железой подвижна. Другой очаговой опухолевой патологии при комплексном обследовании не выявлено. На основании обследования установлен клинический диагноз: рак предстательной железы I стадии сТ2аN0M0. Больной обсужден на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта, лучевого терапевта и онколога: учитывая размер, локализацию и распространенность опухолевого процесса, отсутствие отдаленных и регионарных метастазов, рекомендовано хирургическое лечение. 10.04.17 больному выполнено хирургическое лечение в объеме радикальной простатэктомии, расширенной тазовой лимаденэктомии. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. При контрольном УЗИ органов малого таза и вен нижних конечностей от 17.04.17 в полости малого таза объемных образований не выявлено. Поверхностные и глубокие вены обеих конечностей проходимы, без тромбоза и флебита. По данным цистографии от 17.04.17, подтверждена герметичность везикоуретрального анастомоза, в связи с чем 19.04.17 уретральный катетер удален, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Проведены антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия и профилактика тромбоэмболических осложнений с положительным эффектом. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.

По данным гистологического исследования, на фоне стромально-железистой гиперплазии в периферической, переходной и центральной зонах правой и левой долей предстательной железы выявлена ацинарная аденокарцинома (4+5) 9 баллов по Глисону с формированием криброзных структур и участками перстневидно-клеточного рака, пери- и интраневральным ростом, множественными внутрисосудистыми опухолевыми эмболами (рис. 4).

Опухоль прорастает в капсулу железы, выходит за ее пределы по задней поверхности железы, прорастает в строму правого и левого семенного пузырьков с началом инвазии в стенку протока. Простатическая часть уретры, апекс интактны. В простатической части уретры имеются очаги плоскоклеточной метаплазии эпителия. В хирургическом крае резекции опухолевого роста нет. В 27 исследованных лимфатических узлах метастазов нет, гистиоцитоз синусов, фиброзно-жировое замещение лимфоидной ткани. Больной повторно обсужден на консилиуме с лучевым терапевтом и химиотерапевтом: принимая во внимание гистологическую структуру опухоли, отсутствие лимфогенных метастазов, радикальный характер выполненного хирургического вмешательства, рекомендовано строгое динамическое наблюдение. В течение 2 нед пациент отмечал умеренное недержание мочи, требовалось использование до 2 прокладок в сутки, через 2 мес пациенту не требовалось прокладок, восстановилось полное удержание мочи. При контрольном обследовании (10.17) через 6 мес после операции уровень ПСА составил 0,01 нг/мл; по данным трансректального УЗИ очаговой патологии не выявлено. Пациент остается под динамическим наблюдением.

Перстневидно-клеточный РПЖ является редкой нозологической единицей. В подавляющем большинстве случаев, по данным литературы, на момент постановки диагноза имеется местно-распространенный опухолевый процесс или отдаленные метастазы. Однако в случае выявления локализованной формы заболевания хирургическое лечение позволяет добиться удовлетворительных онкологических и функциональных результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Крашенинников Алексей Артурович — мл. науч. сотр. отд. онкоурологии; e-mail: krush07@yandex.ru; ORCID:http://orcid.org/0000-0002-9854-7375