Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смерти и инвалидизации населения не только развитых, но в последние годы и развивающихся стран. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России в 2016 г. рак молочной железы (РМЖ) составлял 21%. Абсолютное число впервые в жизни установленного диагноза РМЖ в 2016 г. составило 68 547, в то время как в 2006 г. – 50 292 [1]. Успехи клинической онкологии привели к излечению многих тысяч онкологических больных, однако при этом возникла сложная проблема адаптации и реабилитации пациенток, перенесших противоопухолевое лечение. Инвалидизация онкологических больных является следствием функциональных, анатомических, эстетических и психологических нарушений. Именно устранение или уменьшение последствий противоопухолевого лечения может радикально улучшить показатели реабилитации таких больных [2].
Реабилитация онкологических больных — целая система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на адаптацию к новым условиям функционирования и жизнедеятельности организма, возникших в результате заболевания и лечения злокачественной опухоли. В настоящее время существует возможность выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств как на начальных стадиях РМЖ, так и после неоадъювантного лечения благодаря совершенствованию методов лекарственной и лучевой терапии [3—7], контролю краев резекции молочной железы [8, 9].
При наличии противопоказаний к радикальной резекции выполняют радикальную мастэктомию, приводящую к физическим и эмоциональным последствиям: утрате органа, потере женственности, сексуальности, привлекательности, что в свою очередь ведет к необратимым изменениям в социальной жизни [10—12].
Особенно актуален данный вопрос у пациенток молодого возраста, для которых психологическая травма после подобного вида операций становится непреодолимым барьером. К больным молодого возраста рекомендовано относиться особенно бережно, а при настоятельной просьбе пациентки даже в случае плохого прогноза ей нельзя отказывать в проведении реконструкции железы [13].
В связи с этим наряду с решением онкологических задач на первый план встают вопросы хирургической реабилитации, главная составляющая часть которой — реконструкция молочной железы [11, 12, 14—17].
Часто для улучшения внешнего вида молочных желез необходимы операции с противоположной стороны [18]. Вопрос об одномоментности коррекционных вмешательств с противоположной стороны необходимо решать в зависимости от вида онкологической операции и необходимости адъювантного лечения [19], однако эта проблема недостаточно освещена в отечественной литературе и требует решения.
На выбор метода реконструкции влияют различные параметры. Следует тщательно выбирать методику в зависимости от гистологического, иммуногистохимического статуса опухоли, соматического состояния и возраста пациенток.
Поэтому актуальным является разработка четких показаний к тому или иному виду реконструктивных операций после органосохраняющих и функционально-щадящих оперативных вмешательств по поводу РМЖ, этапности действий для различных стадий заболевания.
Цель исследования — разработка системного подхода к одномоментной и отсроченной хирургической реабилитации больных первично-операбельным РМЖ за счет расширения спектра возможных реконструктивно-пластических операций (РПО) и методик, способствующих достижению стойких эстетических результатов.
Материал и методы
С 2013 г. проанализирована медицинская документация 1250 больных РМЖ, госпитализированных для хирургического лечения в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена — филиал НМИЦ радиологии Минздрава России.
Средний возраст больных составил 49,2±0,3 года (медиана (Ме)=48 лет, стандартное отклонение (σ) — 10,7 года).
Рак правой молочной железы был диагностирован в 613 (49,04%) случаях, рак левой молочной железы — в 637 (50,96%). Активный менструальный статус присутствовал у 595 (47,6%) больных, в состоянии менопаузы находились 655 (52,4%) пациенток.
Распределение по стадиям РМЖ было следующим: 0 — 64, I T1N0M0 — 512, IIA T0N1M0 — 1, T1N1M0 — 144, T2N0M0 — 207, IIB T2N1M0 — 115, T3N0M0 — 19, IIIA T0N2M0 — 1, T1N2M0 — 39, T2N2M0 — 52, T3N1M0 — 23, T3N2M0 — 4, IIIC T0N3M0 — 1, T1N3M0 — 10, T2N3M0 — 30, T3N3M0 — 6, T4N3M0 — 2, IIIB T4N0M0 — 5, T4N1M0 — 8, T4N2M0 — 6, IV T2N2M1 — 1. Наибольшее число составили пациентки с I и II стадией РМЖ — 40,96 и 38,88% соответственно, с 0 стадией — 5,12%, с III стадией — 14,96%, с IV стадией — 0,08%.
Наиболее часто, в 960 (76,8%) случаях, была диагностирована инвазивная карцинома неспецифического типа (WHO — Classification of tumors of the breast, 2012).
Распределение пациенток в зависимости от иммуногистохимического типа опухоли представлено в табл. 1.
В зависимости от варианта хирургического лечения пациентки были распределены на группы:
1-я группа — первичные одноэтапные и двухэтапные реконструкции молочной железы (первичные РПО) по поводу рака (п=510);
2-я группа — пациентки, которые обратились в МНИОИ им. П.А. Герцена для II этапа одномоментной реконструкции молочной железы из другого лечебного учреждения (п=9);
3-я группа — пациентки, которым выполнена отсроченная реконструкция молочной железы (п=78);
4-я группа — пациентки, которым произведены корригирующие операции на молочной железе в связи с неудовлетворительными косметическими результатами после первичных операций (п=33);
5-я группа — пациентки, которым осуществлено органосохраняющее лечение по поводу РМЖ (п=620).
Общее число проанализированных пациенток, которым были выполнены РПО, направленные на воссоздание или коррекцию формы молочной железы как органа, составило 630 (50,4%), органосохраняющие операции (ОСО) произведены 620 (49,6%).
Средний возраст в группе РПО составил 44,13±0,33 года (Ме=44, σ=8,48), в группе ОСО — 54,3±0,41 года (Ме=55, σ=10,2).
В группе первичных РПО (п=510) радикальные кожесохранные мастэктомии выполнены у 284 (55,68%) пациенток, радикальные подкожные мастэктомии — у 226 (44,3%). Сосково-ареолярный комплекс был удален у 261 (51,17%) пациентки данной группы.
Двухэтапные реконструкции молочной железы с использованием тканевых экспандеров выполнены у 236 пациенток. Силиконовые эндопротезы использованы при первичных РПО в 212 случаях, из которых в 88 применены эндопротезы с полиуретановым покрытием. Средний объем используемых экспандеров/эндопротезов составил 389,47±4,47 мл (Ме=360, σ=94,2).
Распределение пациенток в зависимости от вида операции в 1-й группе представлено в табл. 2.
С целью достижения лучших эстетических результатов контралатеральная аугментационная маммопластика в 1-й группе на I этапе первичной реконструкции была применена у 44 больных. Средний объем эндопротеза составил 236,8±15,1 мл (Ме=227,5, σ=100,7). Редукционная маммопластика и контралатеральная мастопексия выполнены у 12 и 10 пациенток соответственно.
II этап одномоментной реконструкции молочной железы в 1-й группе проанализирован у 159 больных. В 1 случае осуществлена замена тканевого экспандера на TRAM-лоскут, в 158 — на силиконовый эндопротез, из которых в 2 случаях с целью укрепления нижнего склона дополнительно применен торакодорсальный лоскут, 3 — сетчатый имплантат, в 68 случаях использованы силиконовые имплантаты с полиуретановым покрытием. Средний объем эндопротеза на II этапе 397,1±8 мл (Ме=390, σ=99,7), что также коррелирует с размерами экспандеров/эндопротезов, использованных на I этапе. С целью полноценной хирургической реабилитации контралатеральная аугментационная маммопластика на II этапе была применена у 13 больных, имплантаты с полиуретановым покрытием использованы у 3, контралатеральная редукционная маммопластика — у 15, периареолярная мастопексия — у 10. С целью коррекции операционных дефектов, улучшения полученных эстетических результатов у 33 больных данной группы был применен липофилинг. Аутожировой трансплантат получен путем водоструйной липосакции у 19 больных, обычным шприцевым методом — у 14. Всего выполнена 41 процедура липофилинга. Средний объем аутожирового трансплантата, вводимого первично, составил 118,3±12 мл (Ме=100, σ=71,5), вводимого повторно — 166,7±81 мл (Ме=180, σ=140).
Во 2-й группе (п=9) замена тканевого экспандера на эндопротез была осуществлена в 8 случаях, в 1 случае замена на расщепленный TRAM-лоскут проведена с целью реконструкции обеих молочных желез. Средний объем ранее установленного тканевого экспандера составил 362,2±12,5 мл (Ме=350, σ=37,7), замена осуществлена на средний объем силиконовых эндопротезов 377,8±27,2 мл (Ме=375, σ=81,5).
В 3-й группе (п=78) двухэтапная реконструкция с использованием тканевого экспандера была применена у 59 больных, из которых у 2 с укрытием торакодорсальным лоскутом. Последний с применением силиконового эндопротеза был применен в 4 случаях одноэтапной отсроченной реконструкции. Отсроченная реконструкция TRAM-лоскутом выполнена 11 больным, DIEAP-лоскутом — 4. Средний объем экспандера/эндопротеза составил 470±14,7 мл (Ме=450, σ=116,9).
Распределение больных 3-й группы в зависимости от вида операции представлено в табл. 3.
При отсроченной реконструкции редукционная маммопластика с контралатеральной стороны была выполнена 4 больным, периареолярная мастопексия — 1.
Распределение пациенток в зависимости от варианта II этапа отсроченной реконструкции (п=59) представлено в табл. 4.
Средний объем эндопротеза на II этапе отсроченной реконструкции составил 454,5±16,6 мл (Ме=440, σ=95,6). На II этапе аугментационная маммопластика контралатеральной стороны выполнена в 8 случаях, при этом средний объем эндопротеза составил 210±12,3 мл (Ме=210, σ=34,9). У 11 больных выполнена контралатеральная редукционная маммопластика, у 1 — периареолярная мастопексия.
В связи с недостаточной толщиной кожно-подкожного слоя в зоне планируемой реконструкции липофилинг был необходим 13 больным при отсроченной реконструкции, выполнено 15 процедур, из которых забор аутологичного жирового трансплантата был осуществлен методом водоструйной липосакции у 11 больных, обычным шприцевым методом у 2. Средний объем аутожирового трансплантата составил 220±16,6 мл (Ме=150, σ=144,3).
В 4-й группе (п=33) причиной обращения больных для корригирующей операции были в 13 случаях капсулярная контрактура, в 14 асимметрия в связи с несоответствием необходимого объема молочной железы ранее созданному при первичной реконструкции, в 4 угроза развития хирургических осложнений, у 2 ротация силиконового имплантата. Все пациентки были не удовлетворены ранее полученным косметическим результатом. В данной группе замена имеющегося силиконового эндопротеза на тканевый экспандер была осуществлена в 10 случаях, на силиконовый эндопротез другого объема и формы — в 21 случае (из которых в 1 случае дополнительными материалами для укрытия нижнего склона явились нижний деэпидермизированный фасциально-подкожный лоскут и сетчатый имплантат), TRAM-лоскут — в 2 случаях. Липофилинг потребовался 2 пациенткам. Контралатеральная аугментационная маммопластика в данной группе выполнена у 7 больных.
В 5-й группе (п=620) органосохраняющие операции в классическом варианте (радикальные резекции двумя радиальными разрезами в верхненаружном квадранте или на границе наружных квадрантов и резекции молочной железы аналогичным разрезом с определением сторожевого лимфатического узла) выполнены у 310 больных, онкопластические резекции — у 310.
Распределение больных в зависимости от вида ОПР представлено в табл. 5.
Для получения лучших эстетических результатов контралатеральная редукционная маммопластика при ОПР была выполнена в 98 случаях.
Результаты
В группе реконструктивно-пластических операций хирургические осложнения выявлены у 98 (19,2%) больных. Структура послеоперационных ранних и поздних осложнений представлена в табл. 6.
У некоторых пациенток имели место несколько видов осложнений, обусловленное ими повторное хирургическое лечение потребовалось 48 больным: вторичные швы — 7 (1,4%), замена силиконового имплантата — 14 (2,7%), удаление экспандера/имплантата — 33 (6,5%), липофилинг — 6 (1,2%), жировой некроз — 1 (0,2%).
В группе органосохраняющих операций лимфорея как основное раннее осложнение после операций на молочной железе и зонах регионарного лимфоттока присутствовала у 100% больных. Расхождение швов было отмечено у 8 (2,6%) больных преимущественно в зоне T-образного шва после онкопластических резекций. Некроз кожного лоскута имел место в 2 (0,6%) случаях при применении кожно-гландулярного ротационного лоскута.
С 2013 по 2018 г. за 5-летний период наблюдения в группе РПО (п=510) локорегионарные рецидивы выявлены у 10 (1,96%) больных (у 8 местный, у 2 регионарный). Прогрессирование основного заболевания диагностировано в 21 (4,1%) случае (метастатическое поражение костей — 6, легких — 6, мозга — 4, яичников — 1, лимфатических узлов — 4, летальный исход — 11 (2,1%).
В группе органосохраняющих операций (п=620) за 5-летний период наблюдения локорегионарные рецидивы выявлены у 7 (1,13%) больных (у 6 местные, у 1 регионарный). Прогрессирование основного заболевания диагностировано у 9 (1,45%) пациенток (метастатическое поражение костей — у 4, печени — у 2, легких — у 2, мозга — у 1, летальный исход — у 2).
При анализе эстетических результатов и психологических критериев использовали разработанный в МНИОИ им. П.А. Герцена опросник «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы».
Согласно опроснику МНИОИ им. П.А. Герцена, результат считали отличным при получении среднего балла от 5 до 4, хорошим — от 4 до 3, удовлетворительным — от 3 до 2, неудовлетворительным — от 2 до 0.
Косметические хирургические результаты представлены в табл. 7.
Оценка психологических критериев представлена в табл. 8.
В группе органосохраняющих операций отмечены лучшие эстетические и психологические результаты, согласно опроснику МНИОИ им. П.А. Герцена (табл. 9, 10).
Заключение
Реконструктивно-пластические операции играют важную роль в хирургической реабилитации больных раком молочной железы, позволяют получить хорошие эстетические и психологические результаты. Органосохраняющие операции и их составляющая часть онкопластические резекции способствуют получению отличных эстетических и психологических результатов. Первичные реконструктивно-пластические и органосохраняющие операции, сопровождающиеся воссозданием естественной формы молочной железы, способствуют улучшению и ускорению реабилитации больных раком молочной железы за счет своевременного возвращения к активной социальной деятельности, предупреждения психологических стрессов, снижения частоты инвалидизации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.В.Е., А.Д.З.
Сбор и обработка материала — А.Д.З., М.В.Е., И.М.Ш., А.Ю.Т., А.А.М., Г. М.З.
Статистическая обработка данных — М.В.Е.
Написание текста — М.В.Е.
Редактирование — А.Д.З., М.В.Е.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Ермощенкова М.В. — e-mail: maryerm@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8141-4488
Зикиряходжаев А.Д. — https://orcid.org/0000–0001–7141–2502;
Широких И.М. — https://orcid.org/0000-0003-1742-3205;
Тукмаков А.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-1962-8415;
Масри А.А. — https://orcid.org/0000-0002-1984-7995;
Запиров Г.М. — https://orcid.org/0000-0003-2347-4615;
Автор, ответственный за переписку: Ермощенкова М.В. — e-mail: maryerm@mail.ru