В последнее время активная хирургическая тактика в лечении метастазов рака почки (РП) в костях становится более актуальной и общепризнанной. Представленные в мировой литературе данные и различные исследования показывают, что выживаемость данной категории больных значительно выше при полном удалении костных метастатических очагов [1]. Поэтому при солитарном поражении костей оперативное вмешательство, по мнению большинства исследователей, является методом выбора.

Хирургическое лечение позволяет добиться улучшения качества жизни больных более чем в 90% случаев [2]. Однако большинство авторов [3] рекомендуют паллиативное ортопедическое вмешательство у больных с хорошим соматическим статусом и ожидаемой продолжительностью жизни более 2 мес, которым операция позволит сохранить способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию.

Солитарные метастазы РП в костях подлежат удалению с обязательным соблюдением всех принципов зональности и футлярности. При этом, соблюдая принцип адекватности, может быть предпринята как резекция кости с восстановлением функции различными методами, так и ампутация, или экзартикуляция конечности [1]. Это позволяет избежать продолженного роста (рецидива) метастатической опухоли, у части больных добиться длительной стойкой ремиссии (около 20%), а также улучшить качество жизни больных [1].

В настоящее время в лечении метастатического поражения трубчатых костей при почечно-клеточном раке (ПКР) применяются различные хирургические методы: сегментарные резекции с эндопротезированием, погружной (интрамедуллярный, накостный остеосинтез), чрескостный остеосинтез, внеочаговый остеосинтез с помощью аппаратов наружной фиксации, кюретаж опухоли с заполнением дефекта костным цементом, а также органоуносящие операции (экзартикуляция и ампутация конечностей) [4].

При поражении позвоночника с возникшей неврологической симптоматикой или угрозой ее возникновения выполняются операции по декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника с помощью той или иной разновидности спондилодеза, а также парциальные резекции тел позвонков и условно-радикальные операции — спондилэктомии и корпорэктомии с различными видами пластики [1].

К малоинвазивным методикам относится чрескожная вертебропластика, которая позволяет провести лечение у тяжелой группы онкологических больных с диссеминированным процессом, а также сопутствующей патологией. Суть метода заключается в чрескожном введении специальной иглы через дужку в тело пораженного позвонка с последующим введением акрилового полимера, так называемого костного цемента. Это позволяет значительно укрепить структуру позвонка, а нагревание цемента при полимеризации до 60—70 °C и его цитотоксическое действие элиминируют опухолевые клетки в теле позвонка при наличии опухолевого процесса. Данная процедура проводится под местной анестезией и больной может быть выписан из стационара на следующий день [5].

При локализации метастазов в плоских костях выполняются резекции лопатки, скапулэктомии, резекции костей таза, межлопаточно-грудная, межподвздошно-брюшная резекция [1].

Первые упоминания в иностранных источниках о хирургическом лечении костных метастазов РП начинаются в 1984 г., когда B. Stener и соавт. [6] провели небольшое исследование выживаемости 19 пациентов с метастазами РП в костях, подвергшихся хирургической резекции метастазов, 5-летняя выживаемость данных больных составила 40%.

При анализе отечественной литературы одним из первых, кто обратил внимание на данную проблему, был В.И. Чиссов. По его данным (1989 г.), основанным на изучении выживаемости 32 пациентов с метастазами РП в костях, подвергшихся хирургическому лечению, средняя медиана выживаемости составила 21 мес, хотя некоторые больные прожили более 36 мес.

H. Durr и соавт. [7] в Мюнхенском университете проводили ретроспективное исследование в 1999 г., изучая общую выживаемость больных с костными метастазами ПКР; 1-, 2- и 5-летняя выживаемость составила соответственно 49, 39 и 15%. Части пациентов были произведены радикальные операции, а части — паллиативные. Наилучшая (5-летняя) выживаемость была у больных, имеющих солитарные метахронные костные метастазы (54%).

В 2000 г. K. Baloch и соавт. [8] в Королевской ортопедической клинике Бирмингема изучали радикальные хирургические методики при солитарных метастазах ПКР. 25 больным были произведены удаления метастазов, ампутации и эндопротезирование; 1-, 3- и 5-летняя выживаемость в данной когорте больных составила соответственно 88, 54 и 13%. Авторы рекомендуют радикальное удаление солитарных метастазов ПКР для того, чтобы получить локальный контроль над опухолью в течение оставшейся жизни больного.

В 2002 г. В.Б. Матвеев в своей докторской диссертации изучал вопрос хирургического лечения метастазов РП в костях. С 1975 по 2000 г. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина хирургическому лечению костных метастазов РП подверглись 52 больных. Показаниями к проведению хирургического лечения явились солитарные метастазы, не купирующийся болевой синдром, патологические переломы или угроза их появления. Исчезновение или значительное ослабление болевого синдрома отмечено у 88,4% больных. Общая 5- и 10-летняя выживаемость данной группы больных составила 26 и 10% соответственно, медиана выживаемости — 30 мес. Статистически достоверным преимуществом при выживаемости обладали больные с солитарными поражениями, перенесшие радикальные операции. Не отмечается достоверного отличия в продолжительности жизни больных с синхронными и метахронными метастазами. По мнению В.Б. Матвеева [9], хирургическое лечение метастазов РП в костях является эффективным методом, помогающим избавить больного от боли и восстановить или сохранить двигательную активность, что значительно улучшает качество жизни.

Американские онкологи Y. Kollender, W. Price из Вашингтонского университета США в 2000 г. в соавторстве с израильским коллегой J. Bickels, о чьих работах отдельно упоминается ниже, на примере 45 пациентов доказывают эффективность хирургического лечения костных метастазов ПКР для локального контроля над опухолью, болью и достижения лучших функциональных исходов. В исследование были включены больные, имеющие солитарные костные метастазы, некупируемый болевой синдром или патологические переломы в анамнезе. Практически у всех пациентов (91%) после операции наблюдалось уменьшение или полное исчезновение болевого синдрома, у многих (89%) удалось добиться также и хорошего функционирования пораженного органа; 2-летняя выживаемость составила 49%, 3-летняя — 38%. Авторы работы [10] утверждают, что хирургическое удаление костных метастазов РП является безопасным и надежным методом для восстановления механической стабильности костной ткани, уменьшения болевого синдрома и обеспечения хорошего функционирования у большинства пациентов с метастатическим ПКР, которые отвечают критериям для оперативного вмешательства.

Израильские исследователи J. Bickels и O. Merimsky в своей статье в 2002 г. описывают роль хирургических методов при лечении метастазов ПКР в костях. Они формулируют основные принципы хирургического лечения костных метастазов: максимально возможное сохранение функции кости, применение эмболизации, криохирургии с использованием жидкого азота и газообразного аргона. Показаниями к ампутации при наличии метастазов в конечностях являются массивное распространение метастаза РП в мягкие ткани и прорастание в сосудисто-нервный пучок конечности. Общими показаниями к хирургическому лечению служат наличие солитарного костного метастаза, некупируемый болевой синдром, патологический перелом кости [11].

Sung-Taek Jung и соавт. [12] в отделении ортопедии Национального госпиталя университета Чоннам (Корея) в 2003 г. провели анализ выживаемости 99 пациентов с метастазами РП в костях в зависимости от их количества, наличия метастазов во внутренних органах, проведения нефрэктомии и резекции метастаза. Медиана выживаемости всех больных составила 20 мес, медиана выживаемости больных с солитарными метастазами, которым была произведена нефрэктомия и резекция метастаза, — 69 мес.

В 2005 г. B. Fuchs и соавт. [13] в отделении ортопедии клиники Майо (США) изучали выживаемость 60 пациентов с солитарными костными метастазами ПКР. Из них 13 была произведена широкая резекция костных метастазов, 20 — локальная стабилизация, а 27 не было произведено хирургическое лечение, они получали только адъювантную противоопухолевую терапию. Однолетняя, 3- и 5-летняя выживаемость составила 85, 45 и 23% соответственно. Пациенты, которые получили хирургическое лечение, имели лучшую выживаемость по сравнению с пациентами, получившими только адъювантную противоопухолевую терапию.

Ученые Y. Thyavihally и соавт. [14] из мемориального госпиталя Тата, Мумбаи (Индия) в 2005 г. указывают на выживаемость 43 больных с солитарными костными метастазами ПКР, которым была произведена резекция метастаза или дистанционная лучевая терапия. У больных с синхронными метастазами выживаемость составила 26 мес, с метахронными — 45 мес.

М.Д. Алиев и соавт. [15] в 2006 г. на базе РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН изучали выживаемость пациентов с метастатическим поражением длинных трубчатых костей при ПКР, которым были произведены различные операции на костях. 18 больных были разделены на три группы в зависимости от количества и локализации метастазов: больные, имевшие солитарные метастазы в длинных трубчатых костях, множественные метастазы в костях, у которых наблюдалось диссеминированное поражение костей и внутренних органов. Больным производили сегментарные резекции с эндопротезированием, погружной и чрескостный остеосинтез. Улучшение общего состояния после оперативного лечения наступило у 44% больных. Трехлетняя выживаемость составила 62%. Средняя продолжительность периода без рецидивирования была 5,5 мес. Средняя выживаемость больных при удаленной первичной опухоли составила 13,5 мес, при неудаленной — 8 мес.

Y. Toyoda и соавт. [16] в 2007 г. в университете Хоккайдо (Япония) изучали выживаемость и прогностическую классификацию 50 больных с костными метастазами ПКР. Медиана выживаемости этих больных составила 12 мес, 2-летняя выживаемость — 37%. Метахронные метастазы и отсутствие других органных метастазов считались хорошими прогностическими признаками, выживаемость больных, имевших оба этих признака, составила 30 мес, у не имевших ни одного признака — 5 мес.

P. Lin, A. Mirza в 2007 г. из Техасского университета США изучали факторы, влияющие на выживаемость после хирургического лечения костных метастазов ПКР. В исследовании была учтена информация о 295 пациентах, которым были произведены резекции метастазов, кюретаж опухоли с цементированием, ампутации и другие процедуры; 1- и 5-летняя выживаемость составила 47 и 11% соответственно. Наибольшую выживаемость имели больные с солитарными метастазами. Пациенты с множественными костными метастазами имеют лучшую выживаемость, чем больные с метастазами в легких. Выживаемость больных при гистологическом варианте ПКР светлоклеточная форма (clear-cell) также лучше, чем пациентов при других гистологических формах ПКР. Степень злокачественности (grade) опухоли не определяет выживаемость [17].

A. Fottner, M. Szalantzy и другие авторы в отделении ортопедической хирургии Мюнхенского Людвиг-Максимиллианского университета в 2010 г. также изучали факторы, от которых зависит выживаемость пациентов с костными метастазами ПКР после хирургического лечения. Из 101 оперированного пациента у 27 были солитарные костные метастазы, у 20 — единичные костные метастазы (2—3), а остальные 54 пациента, помимо костных метастазов, имели висцеральные метастазы (множественные); 1-, 2- и 5-летняя выживаемость составила соответственно 58, 37 и 12%. У пациентов с солитарными метастазами была лучшая выживаемость. Также лучшая выживаемость отмечена у пациентов моложе 65 лет, у не имевших патологических переломов и больных, на операции которых был получен отрицательный хирургический край. В то время как пол, локализация метастазов, время между постановкой диагноза ПКР и обнаружением костных метастазов, лучевая и химиотерапия не оказывали статистически значимого влияния на выживаемость больных. Таким образом, авторы делают вывод, что хирургическое лечение является наиболее эффективным методом для получения локального контроля над опухолью и увеличения выживаемости [18].

А.Н. Махсон, В.И. Широкорад, А.С. Семков в 2010 г. провели ретроспективный анализ общей выживаемости 67 больных с метастазами ПКР в костях, которым было произведено хирургическое лечение метастазов. Помимо анализа выживаемости, авторы провели глубокий анализ показателей, влияющих на качество жизни этих больных. У 89,2% пациентов отмечена либо полная, либо значительная регрессия болевого синдрома, у остальных пациентов болевой синдром остался прежним или уменьшился незначительно. У 4 из 6 больных с парезом конечностей зафиксировано увеличение силы в конечностях. Двое из четырех стали контролировать функцию тазовых органов и избавились от мочевого катетера, у них нормализовалась дефекация. Абсолютно неэффективным лечение оказалось у 6 пациентов. Таким образом, качество жизни улучшилось у 91% больных. При оценке общего состояния, проведенной после хирургического лечения, средний балл по шкале Карновского составил 72,6% против 44,9% до начала лечения. Медиана выживаемости больных составила 28,3 мес; 1-, 3- и 5-летняя специфическая выживаемость оперированных пациентов составила 69,8, 42,8 и 24,2% соответственно. Авторы утверждают, что солитарные метастазы необходимо удалять радикально и абластично независимо от времени их возникновения. При наличии множественного метастатического поражения с осложненными метастазами в костях (или угрозе их возникновения) предпочтительнее применять малоинвазивные хирургические вмешательства, поскольку медиана выживаемости достоверно не отличается от таковой при обширных операциях, а длительность реабилитации и угроза развития осложнений вследствие осуществления самой операции значительно сокращаются [2].

В крупномасштабном исследовании Американского общества онкологии (A. Alt, S. Boorjian, C. Lohse, 2011 г.) проводился анализ выживаемости больных ПКР с множественными метастазами. Из 887 больных 192 больных имели метастазы только в костной ткани или/и в костях и легких. Авторы утверждают, что выживаемость оперированных больных с множественными метастазами лучше выживаемости больных, которым было произведено только консервативное лечение: 4,8 года по сравнению с 1,3 года [19].

В.А. Бабоша, Ю.А. Гребенюк в 2011 г. обследовали 74 больных с патологическими переломами длинных трубчатых костей на фоне метастазов ПКР, у которых изучали выживаемость в зависимости от тактики лечения. Консервативные методы лечения были применены у 14 пациентов, их 3- и 5-летняя выживаемость составила соответственно 28 и 12%. У больных, которым было произведено хирургическое лечение (нефрэктомия + удаление костных метастазов), 3- и 5-летняя выживаемость составила 78 и 62% соответственно, причем выживаемость после ампутаций и экзартикуляций не отличалась от таковой после органосохраняющих операций, из чего авторы делают вывод, что активная хирургическая тактика по отношению к метастазам ПКР в длинных трубчатых костях определяет более чем двукратное увеличение сроков выживаемости пациентов. Органосохраняющие операции имеют преимущества перед калечащими вмешательствами, поскольку при отсутствии разницы в сроках выживаемости в зависимости от выбранной тактики они обеспечивают значительное улучшение качества жизни [20].

A. Evenski и соавт. [21] из университета Майами (США) в 2012 г. изучали выживаемость больных с метастазами ПКР в костях и определяли факторы, влияющие на нее. Их группа наблюдения составила 86 больных, однолетняя выживаемость — 77%, 5-летняя — 32,5%. Лучшая выживаемость наблюдалась у больных без клинических проявлений метастазирования, у тех, кому была выполнена нефрэктомия, метастазы были метахронными, и чье предоперационное состояние было на лучшем уровне.

Японские ученые из Киото S. Mukai, H. Tsukino и T. Goto в 2013 г. опубликовали статью, в которой представили результаты лечения 12 пациентов с костными метастазами ПКР. Пациентам с резектабельными костными метастазами была произведена резекция метастазов и нефрэктомия, а пациентам, которые имели нерезектабельные метастазы, была проведена дистанционная лучевая терапия; 1- и 2-летняя выживаемость пациентов составила соответственно 83,3 и 72,9%. Лучшую выживаемость имели больные с солитарными метастазами без органных поражений [22].

В 2014 г. N. Hwang и соавт. [23] из Королевской ортопедической больницы Бирмингема (Великобритания) проводили исследование выживаемости 135 пациентов с ПКР, метастазировавшим в кости, которым была произведена резекция метастазов или эндопротезирование; 1-, 3- и 5-летняя выживаемость этих пациентов составила соответственно 72, 45 и 28%. Плохими прогностическими факторами являлись множественные костные метастазы, наличие висцеральных метастазов.

M. Santoni, A. Conti, G. Procopio (Италия Università Politecnicadelle Marche, Ancona, 2015 г.) утверждают, что кости — это неблагоприятный локус метастазирования ПКР. Авторы рассчитали выживаемость 470 пациентов. Медиана выживаемости всех пациентов составила 17 мес. К неблагоприятным факторам прогноза относятся сопутствующие висцеральные метастазы, высокая стадия по Фурману, несветлоклеточные формы ПКР (non-clear cell) по данным гистологии. По времени выявления костных метастазов итальянские ученые разделяют пациентов на три группы: пациенты, у которых метастазы ПКР в костях выявлены более чем через 5 лет после нефрэктомии, медиана выживаемости в данной группе больных составила 22 мес, через 1—5 лет — 19 мес, менее чем через 1 год — 13 мес. По их данным, на выживаемость не влияет ни ECOG-статус пациента, ни наличие метастазов в легких или лимфатических узлах [24].

S. Kato, H. Murakamiс (Япония) в 2016 г. провели анализ выживаемости 36 пациентов с солитарными метастазами в позвоночнике, которым была произведена нефрэктомия, а после — «радикальная» метастазэктомия. Канцерспецифическая медиана выживаемости в этой когорте больных составила 130 мес; 3-, 5- и 10-летняя выживаемость составила соответственно 77,8, 69,1 и 58,0%. Достоверно худшая выживаемость была у больных, имевших, помимо костных метастазов, очаги в печени, в отличие от больных с сочетанием костных метастазов и вторичных очагов в легких [25].

Таким образом, обзор отечественной и зарубежной медицинской литературы демонстрирует неуклонно возрастающий интерес врачей различных стран и медицинских институтов к хирургическому лечению не только солитарных, но и единичных метастазов рака почки в костях. Основным вопросом, который оставался дискутабельным на протяжении многих десятилетий и остается на сегодняшний день, является онкологическая целесообразность и необходимость выполнения хирургических вмешательств у пациентов с единичными костными метастазами рака почки. Большая часть исследователей считают, что в этом есть необходимость, тем не менее дискуссия остается открытой. Основными и главными направлениями для продолжения развития и изучения данной темы являются выработка показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения у данной категории больных, поиск наиболее оптимальных объемов оперативного вмешательства и дальнейшее ведение данных пациентов. Перед нами стоит задача доказать, что выполнение хирургического лечения у этих больных является приоритетной и вполне выполнимой задачей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Кострицкий С.В. — https://orcid.org/0000-0003-4494-1489, e-mail: Stas.medic@bk.ru;

Широкорад В.И. — e-mail: shirokorad@bk.ru;

Алексеев Б.Я. — e-mail: alexeevbya@mgupp.ru;

Семенов Д.В. — e-mail: sema.69@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Кострицкий С.В. — e-mail: Stas.medic@bk.ru

Кострицкий С.В., Широкорад В.И., Алексеев Б.Я., Семенов Д.В. Лечение солитарных и единичных метастазов рака почки в костях. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(4):303-307. https://doi.org/10.17116/onkolog20198041303