Показатель заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ) в России за последние 15 лет (с 2001 по 2015 г.) увеличился в 3 раза с 19,01 до 57,22 случаев на 100 000 населения. В России за 2016 г. отмечено 38 371 новый случай РПЖ, среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 7,12% [1]. Радикальная простатэктомия (РПЭ) является одним из наиболее радикальных методов лечения локализованных форм РПЖ и заключается в удалении предстательной железы вместе с капсулой, семенными пузырьками, простатической частью уретры, дополняется расширенной тазовой лимфаденэктомией (ТЛАЭ) в когорте пациентов с промежуточным и высоким риском заболевания [2].
Внедрение ПСА-диагностики РПЖ увеличивает процент больных с локализованными формами, которые подвергаются хирургическому лечению. При ожидаемой продолжительности жизни больных РПЖ более 10 лет существует необходимость сохранения ее высокого качества после проведенного хирургического лечения.
К одному из наиболее серьезных послеоперационных осложнений РПЭ относится стриктура везикоуретрального анастомоза (ВУА). Это осложнение встречается в 0,5—37% случаев и зачастую требует дополнительной хирургической коррекции [3, 4].
Стриктура ВУА после РПЭ возникает в среднем через 3—8 мес. В свою очередь, пациенты со стриктурой ВУА подвержены большему риску развития длительного недержания мочи [5]. Недержание мочи остается одним из наиболее частых послеоперационных осложнений после РПЭ, несмотря на оптимизацию хирургической техники операции, значительно влияет на качество жизни (Qol) пациентов и может привести к отчужденности от социального общества и другим психологическим проблемам [6, 7]. По статистике, у 16% мужчин недержание мочи сохраняется в течение 12 мес после РПЭ [8].
Несмотря на многочисленные исследования, в которых была оценена частота развития стриктуры ВУА у больных РПЖ после проведенного хирургического лечения, в настоящее время отсутствует общепризнанный хирургический подход в отношении профилактики их развития. Среди возможных причин развития стриктуры ВУА после операции выделяют следующие:
— неадекватное сопоставление слизистой уретры со слизистой оболочкой в области шейки мочевого пузыря при формировании ВУА;
— неэффективная хирургическая техника выполнения РПЭ;
— несостоятельность ВУА (экстравазация мочи);
— предшествующие операции на предстательной железе и органах малого таза (чреспузырная аденомэктомия, трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы, экстирпация прямой кишки и др.);
— массивная интраоперационная кровопотеря.
Основными методами лечения стриктур ВУА являются дилатация, трансуретральная инцизия, ТУР мочевого пузыря. В ряде случаев приходится прибегать к сочетанию нескольких хирургических приемов. Отношение к дилатации (бужи, баллон-катетеры) у специалистов неоднозначное, ряд исследований демонстрирует высокую, до 59% успеха, эффективность данного метода. Трансуретральная инцизия рубцовых тканей шейки мочевого пузыря недостаточно эффективна и около 70% больных нуждаются в повторном вмешательстве. Ряд авторов полагает, что «холодное» рассечение рубцовых тканей стриктур способствует снижению числа их рецидивов. В отличие от инцизии ТУР рубцовых тканей сопровождается высоким риском возникновения недержания мочи. Тем не менее основной проблемой терапии стриктуры ВУА остается высокая вероятность рецидива, что требует проведения многократных повторных манипуляций по ее устранению [9].
Совершенствование хирургической техники с целью профилактики послеоперационных осложнений недержания мочи и развития стриктур ВУА связано с внедрением в практику хирурга различных технических модификаций РПЭ:
— сохранение шейки мочевого пузыря;
— инвагинация (intussusception) шейки мочевого пузыря;
— везикализация (эверсия) слизистой оболочки мочевого пузыря;
— тубуляризация шейки мочевого пузыря;
— реконструкция шейки мочевого пузыря, сопоставление слизистых оболочек мочевого пузыря и уретры при наложении ВУА [10—12].
Хирургический опыт врача (количество регулярно выполняемых операций в год) оказывает существенное влияние на вероятность возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений РПЭ. Так, в исследовании Jim C. Hu и соавт. (2003) [13] указывается, что у хирургов, выполнивших более 40 операций в год, на 50% ниже уровень ранних послеоперационных осложнений у их пациентов, чем у хирургов, сделавших менее 40 операций в год.
Техника сохранения шейки мочевого пузыря при радикальной позадилонной простатэктомии предложена Е. Klein (1992) [14]. В соответствии с рекомендуемым автором методом простатический отдел уретры отделяют от внутренней поверхности предстательной железы. Эта методика отличается от стандартного метода тем, что резекция шейки мочевого пузыря выполняется на уровне основания предстательной железы. Сохранение шейки мочевого пузыря позволяет сохранить функциональную активность механизма удержания мочи за счет сохранения мышечных волокон и препятствует формированию стриктуры ВУА [15].
X. Ma и соавт. в 2016 г. [16] провели метаанализ 13 исследований, включивших 1130 больных после РПЭ с сохранением шейки мочевого пузыря и 1154 больных после резекции шейки мочевого пузыря, и пришли к выводу, что сохранение шейки мочевого пузыря улучшает ранние результаты удержания мочи (6 мес; OR=1,66, 95% ДИ 1,21—2,27; р=0,001) и долгосрочные результаты по удержанию мочи (более 12 мес; OR=3,99, 95% ДИ 1,94—8,21; р=0,0002). Также у пациентов с сохранением шейки мочевого пузыря стриктуры ВУА встречались достоверно реже (OR=0,49, 95% ДИ, 0,29—0,81; р=0,006).
Результаты исследований, проведенных с целью сравнения техники сохранения шейки мочевого пузыря со стандартной методикой, продемонстрировали отсутствие преимуществ данного метода [17, 18]. Кроме того, также не выявлено статистически значимого снижения частоты выявления позитивного хирургического края (ПХК) у больных РПЖ после РПЭ с использованием методики сохранения шейки мочевого пузыря при условии правильного отбора пациентов. Так, по данным литературы, частота выявления ПХК после РПЭ наблюдается в 0—2% случаев и чаще у больных высокого риска прогрессирования [19].
В исследовании Walsh и соавт. в 2002 г. [20] сравнили технику инвагинации (intussusception) с наложением дополнительно двух швов по бокам (2−0 Maxon Lembert) на шейку мочевого пузыря после реконструкции по типу теннисной ракетки по сравнению со стандартной техникой формирования шейки мочевого пузыря. К 3-му месяцу наблюдения полное удержание мочи отмечалось в 82% случаев против 54% в контрольной группе. Однако частота развития стриктур ВУА в этих группах не отличалась — 7% против 5% в контрольной группе.
Инвагинация (intussusceptions) шейки мочевого пузыря предполагает дополнительное использование двух поверхностных мышечно-адвентициальных швов по бокам на 2 см от реконструированной по типу теннисной ракетки шейки мочевого пузыря после ее резекции, погружая наружное отверстие шейки мочевого пузыря, тем самым создавая замыкательный механизм, который не приводит к уменьшению диаметра выходного отверстия.
I. Sakai и соавт. в 2005 г. [21] при сравнении методики инвагинации шейки мочевого пузыря и стандартной техники при реконструкции шейки мочевого пузыря после позадилонной РПЭ не получили значимых различий в параметрах удержания мочи. В то же время другое исследование, сравнившее методику эверсии слизистой оболочки мочевого пузыря при реконструкции ВУА со стандартной техникой операции после РПЭ, проведенное M. Srougi и соавт. в 2005 г. [18] и включавшее 100 больных с локализованным РПЖ с клинической стадией сТ1с—сТ2с, продемонстрировало худшие функциональные результаты при применении методики выворачивания слизистой оболочки мочевого пузыря. Больных рандомизировали на две группы: в одной выполняли эверсию слизистой оболочки шейки мочевого пузыря, в другой не выполняли. Результаты исследования продемонстрировали, что после формирования ВУА частота экстравазации мочи была статистически значимо выше в группе больных с эверсией слизистой оболочки шейки мочевого пузыря (33% против 21%). Стриктуру ВУА наблюдали только у одного больного из группы без эверсии слизистой оболочки шейки мочевого пузыря. Недостатком данного исследования является небольшое количество пациентов в исследуемых группах.
B. Erickson и соавт. [22] опубликовали результаты хирургического лечения 4123 больных после РПЭ с эверсией слизистой оболочки шейки мочевого пузыря. Медиана наблюдения составила 44 мес. У 110 (2,5%) пациентов при последующем наблюдении выявлена стриктура ВУА, при этом в контрольной когорте больных стриктура ВУА не отмечена в 88% случаев против 94% (p>0,05) в когорте пациентов с выполненной эверсией слизистой оболочки. Таким образом, результаты данного исследования не продемонстрировали статистически значимых различий частоты развития послеоперационных осложнений в зависимости от применяемой методики формирования шейки мочевого пузыря.
Методику тубуляризации шейки мочевого пузыря, заключающуюся в выкраивании лоскута из шейки мочевого пузыря и формировании его трубчатой структуры, предложили еще в 1990 г. J. Presti Jr и соавт. [23]. В исследовании E. Seaman и соавт. [24] у 29 пациентов применяли методику тубуляризации шейки мочевого пузыря. Авторы сообщают о полном восстановлении удержания мочи у 93% больных в контрольной группе и у 97% в группе сравнения через 6 мес после операции, а частота развития стриктур ВУА через 6 мес после операции составила 33 и 53% в группах контроля и экспериментальной соответственно.
Наиболее частой причиной развития стриктур ВУА, а в последствии и развития длительного недержания мочи является неадекватное сопоставление слизистой оболочки уретры с таковой в области шейки мочевого пузыря при формировании анастомоза, а также его несостоятельность, что провоцирует длительный воспалительный процесс, приводит к фиброзированию и избыточному образованию рубцовой фиброзной ткани в зоне соединения мочевого пузыря и уретры. Так, по данным B. Surya и соавт. [25], стриктуры ВУЭ выявляли у 16,4% пациентов с наличием затеков контрастного вещества при проведении цистографии после выполненной позадилонной РПЭ.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о достаточно противоречивых результатах использования различных предложенных методик формирования шейки мочевого пузыря после РПЭ, что диктует целесообразность проведения хорошо спланированного исследования с целью определения влияния различных методик формирования шейки пузыря на качество удержания мочи, а также на частоту развития осложнений такой операции, в том числе стриктур ВУА.
С учетом высокого риска лимфогенного метастазирования у больных РПЖ промежуточного и высокого риска прогрессирования, достигающего более 5—40%, необходимым этапом хирургического лечения является выполнение расширенной ТЛАЭ, что позволяет наиболее точно оценить состояние лимфатических узлов и установить наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах [26—28].
Тем не менее многие авторы сходятся во мнении, что расширение границ лимфаденэктомии неминуемо приводит к увеличению риска развития осложнений, в частности, к длительной лимфорее и формированию клинически значимых лимфокист, требующих дренирования или пункции. Риск возникновения клинически значимых лимфокист, требующих проведения лечебных манипуляций, достигает 20—30%, по данным ряда исследований [28]. A. Briganti и соавт. [2] указывают на тот факт, что при отказе от выполнения лимфаденэктомии при РПЭ существует риск развития лимфокист, поскольку даже при незначительной мобилизации мочевого пузыря и предстательной железы присутствует вероятность травматизации лимфатических капилляров, что в последующем приводит к лимфорее и развитию клинически незначимых лимфокист. Лимфатические сосуды, при отсутствии тщательной обработки, продолжают выделять лимфу, которая накапливается в анатомических пространствах. Лимфокисты объемом менее 100 см3 в конечном итоге рассасываются спонтанно. При лимфокистах более 100 см3 выполняется их пункция или дренирование.
A. Naselli и соавт. [29] провели анализ риска формирования лимфокист в зависимости от объема ТЛАЭ. Результаты анализа продемонстрировали, что расширение границ лимфаденэктомии повышает риск развития лимфокист по сравнению с контрольной группой больных, в которой выполняли стандартную ТЛАЭ. За период наблюдения 14,5 мес у 44 пациентов в группе расширенной ТЛАЭ сформировались лимфокисты. У 26 (7,4%) пациентов лимфокисты были симптоматическими, что потребовало их дренирования. При анализе подгрупп больных установлено, что наибольшая частота развития лимфокист после ТЛАЭ была связана с расширением границ лимфодиссекции.
В исследовании A. Briganti и соавт. [2], включившем 963 больных после РПЭ и ТЛАЭ, выполнение расширенной ТЛАЭ было ассоциировано со статистически более высокой частотой формирования лимфокист после операции (10,3% против 4,6% в подгруппе больных, перенесших стандартную ТЛАЭ).
Таким образом, высокая вероятность формирования клинически значимых лимфокист после РПЭ и ТЛАЭ, особенно в расширенном объеме, диктует необходимость поиска методов профилактики этого осложнения. Проведено несколько исследований для изучения эффективности различных методов профилактики лимфореи и развития клинически значимых лимфокист после операции. Так, P. Grande и соавт. [30] сравнили эффективность использования титановых клипс (экспериментальная группа) с биполярной коагуляцией (контрольная группа) с целью профилактики образования лимфокист и длительной лимфореи при расширенной ТЛАЭ. Результаты анализа не продемонстрировали значимых различий частоты возникновения этих осложнений в опытной и контрольной группах. Так, в группе больных с использованием титановых клипс лимфокисты диагностировали в среднем на 10-е сутки послеоперационного периода у 95% пациентов. В контрольной группе лимфокисты выявили у 98% больных (р=0,5). Различий в частоте формирования клинически значимых лимфокист также не отмечено в опытной (47%) и контрольной группах (48%) соответственно (р=0,9). Следовательно, авторы делают выводы об отсутствии значимых преимуществ клипирования лимфатических протоков титановыми клипсами по сравнению с биполярной коагуляцией при обработке лимфатических протоков во время выполнения расширенной ТЛАЭ относительно рисков возникновения лимфокист.
J. Karsch и соавт. в 2016 г. [31] провели исследование по оценке эффективности использования гемостатического препарата 4 Dry Field PH при обработке зон лимфаденэктомии с целью профилактики образования лимфокист и сокращения длительности лимфореи в послеоперационном периоде после позадилонной РПЭ с расширенной ТЛАЭ. В исследование включено 104 больных РПЖ, в контрольной группе выполняли рутинную ТЛАЭ (51 больной), в экспериментальной группе после выполнения ТЛАЭ подвздошные сосуды обрабатывали полисахаридным гемостатическим материалом (53 пациента). После чего лимфокисты диагностировали у 26 больных в контрольной группе и у 19 больных в экспериментальной когорте. Симптоматические лимфокисты, требующие дренирования, реже наблюдали в группе больных, у которых применяли гемостатический материал (2 против 4 в группе контроля). Длительность лимфореи после вторичного дренирования лимфокист также значимо различалась в подгруппах (p<0,05). Так, в группе рутинной ТЛАЭ средняя продолжительность лимфореи после дренирования лимфокист составила 45 дней, а в группе больных, которым зону лимфаденэктомии обрабатывали гемостатическим материалом, — только 12 дней. Авторы делают вывод, что обработка зоны лимфодиссекции полисахаридным гемостатическим материалом позволяет значительно уменьшить длительность лимфореи, а также снизить частоту образования клинически значимых лимфокист после РПЭ с ТЛАЭ. Однако ограничением данной методики являются необходимость приобретения дорогостоящего гемостатического материала и аллергия на компоненты препарата у некоторых пациентов.
Г. Т. Басиашвили и соавт. [32] в 2017 г. описали вариант профилактики лимфореи и лимфокист у больных РПЖ после РПЭ с расширенной ТЛАЭ. Целью исследования явилось изучение эффективности применения фибринового клея в зонах выполненной лимфаденэктомии. Особенность методики, предложенной авторами, заключается в специальном способе нанесения фибринового клея. После выполнения всех этапов хирургического вмешательства и удаления препарата на гемостатическую губку наносили фибриновый гемостатический клей, затем производили аппликацию на раневую поверхность по границам лимфаденэктомии, экспозиция составляла 3 мин. Согласно наблюдениям авторов, на раневой поверхности образуется белая тонкая эластическая пленка, плотно прилипающая к тканям, которая обеспечивает облитерацию мелких кровеносных и лимфатических сосудов. При сравнении двух групп пациентов (31 в контрольной группе и 31 в исследуемой) отмечено сокращение длительности лимфореи и частоты образования лимфокист в группе больных, где применяли обработку фибриновым клеем.
Fabrizio Dal Moro and Filiberto Zattoni в 2017 г. [33] предложили оригинальную методику фиксации париетальной брюшины к передней брюшной стенке (preventing lymphocele ensuring absorption transperitoneally (P.L.E.A.T.)) после РПЭ с расширенной ТЛАЭ с целью снижения риска формирования лимфокист. Методика заключается в фиксации париетальной брюшины к волокнам прямых мышц живота в надлобковой области, в связи с чем обтураторные ямки малого таза свободно сообщаются с брюшной полостью, что позволяет брюшине абсорбировать выделяющуюся лимфатическую жидкость.
Проанализированы результаты хирургического лечения 195 больных, оперированных по стандартной методике, и 176 больных, которым выполнили фиксацию брюшины по оригинальной методике P.L.E.A.T. В группе стандартной техники в послеоперационном периоде зарегистрировано 8 (4,1%) случаев формирования клинически значимых лимфокист. В подгруппе, где применяли оригинальную методику P.L.E.A.T., клинически значимая лимфокиста сформировалась только у 1 больного (р=0,039). Авторами не отмечено осложнений, связанных с применением данной методики. Таким образом, авторы делают вывод, что разработанная методика является простой, экономически эффективной и безопасной в применении, позволяющей существенно снизить частоту возникновения симптоматических лимфокист у больных РПЖ после РПЭ и ТЛАЭ.
Анализ данных литературы показывает, что к настоящему моменту нет устойчивого мнения об эффективности использования в широкой клинической практике существующих методик профилактики стриктур ВУА недержания мочи, длительной лимфореи и формирования симптоматических лимфокист. Поэтому проведение дальнейших исследований для оценки эффективности различных методов коррекции и профилактики развития данных осложнений является крайне актуальной задачей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Темиргереев М.З. — https://orcid.org/0000-0002-7922-0238
Нюшко К.М. — https://orcid.org/0000-0002-4171-6211
Сулейманов Э.А. — https://orcid.org/0000-0002-5140-0245
Товгереева М.Я. — https://orcid.org/-0001-6968-7718
Автор, ответственный за переписку: Темиргереев Мовлет Захирович — e-mail: urolog116@mail.ru