С начала 90-х годов прошлого века разрабатывается мультимодальная программа ускоренного восстановления после операции, первые результаты о применении которой у больных раком ободочной кишки (РОК) были опубликованы в 1997 г. H. Kehlet [1]. Программа включала этап предоперационной подготовки, особенности оперативной техники и ведения послеоперационного периода. Существует два названия этой программы: ERAS (Enhanced Recovery After Surgery — ускоренная реабилитация после хирургического лечения) и FTS (Fast Track Surgery — хирургия быстрого восстановления).

Основными элементами, которые создают и потенцируют стрессорные реакции организма в ответ на хирургическую травму, являются психологические факторы (страх, беспокойство), голодание, повреждение тканей, кровотечение, гипотермия, изменения водно-электролитного состояния, боль, гипоксия, длительная иммобилизация, после-операционный парез кишечника и когнитивные нарушения [2]. Ответ на повреждение реализуется через ряд гематологических, гормональных и иммунологических изменений (их интенсивность прямо пропорциональна степени повреждения тканей), которые в дальнейшем могут усиливаться за счет имеющихся послеоперационных осложнений. Чем обширнее и травматичнее оперативный доступ, значительнее и продолжительнее манипуляция с тканями и больше поверхность диссекции, тем более интенсивными являются проявления стрессорного ответа. Таким образом, миниинвазивная хирургия является одним из основных компонентов.

При лечении рака левой половины ободочной и прямой кишки необходимую радикальность операции в сочетании со значительным снижением операционной травмы способны обеспечить лапароскопические операции.

Максимальное уменьшение объема повреждения тканей без воздействия на адекватность объема хирургического вмешательства было и остается главным принципом миниинвазивной хирургии, концепция которой основана на понятиях первичного и вторичного поражения во время оперативного вмешательства. Первичное поражение — непосредственно травма передней брюшной стенки вследствие оперативного доступа, а также органов и тканей брюшной полости в результате хирургических манипуляций. Вторичное поражение связано с патофизиологическими изменениями, обусловленными кровотечением, искусственной вентиляцией легких, вазомоторными нарушениями, проявлениями болевой афферентации, позицией на операционном столе, а также интраабдоминальной гипертензией, обусловленной карбоксиперитонеумом. Уменьшение проявлений повреждения при миниинвазивной хирургии возможно путем минимизации нейрогуморальной стимуляции, обусловленной оперативным доступом и использованием технических средств, позволяющих минимизировать травматическое повреждение тканей во время выполнения основного этапа операции. Травма передней брюшной стенки может быть менее значительна за счет изменения ориентации лапаротомного доступа. Теоретически применение поперечных оперативных доступов в открытой хирургии может ослабить интенсивность болевого синдрома и, соответственно, ускорить темпы реабилитации [3]. Лапароскопический доступ позволяет существенно снизить травму передней брюшной стенки. Современные порты предусматривают расслоение мышечных волокон, что дополнительно уменьшает травму. Возникли новые перспективные направления для ограничения травмы передней брюшной стенки при лапароскопической хирургии: минилапароскопия, SILS (Singleincision laparoscopic surgery — лапароскопическая хирургия из единого разреза), NOTES (Natural Orifice Transluminal Extraction of Specimen — удаление макропрепарата через естественные отверстия и проемы) и гибридные лапароэндоскопические технологии — CELS (Combined Laparoscopic Endoscopic Surgery — комбинированная лапароскопическая и эндоскопическая хирургия) [4].

Основной этап миниинвазивного оперативного вмешательства по поводу РОК существенно не отличается от открытой операции, но имеет несколько преимуществ, связанных с уменьшением объема операционной травмы. С высокой степенью доказательности установлено, что лапароскопические оперативные вмешательства связаны с меньшей кровопотерей и частотой возникновения спаечной болезни брюшной полости за счет снижения объема травматизации серозной оболочки органов брюшной полости и париетальной брюшины. Использование современных источников энергии, например, ультразвука или технологий на основе сварки (sealing) для диссекции тканей, способствует уменьшению коллатерального термического поражения и кровопотери, а также снижению количества выброса в кровеносное русло провоспалительных цитокинов [5].

Недостатками миниинвазивных технологий при хирургическом лечении РОК следует признать необходимость инсуффляции углекислого газа, длительного поддержания интраабдоминальной гипертензии и создания физиологически неблагоприятного положения на операционном столе (наклон головного конца) до 60° или даже больше. Создание карбоксиперитонеума вызывает стимуляцию симпатической нервной системы, повышение постнагрузки в аорте и, соответственно, уменьшение ударного объема сердца и нарушения оксигенации. Применение современных инсуффляторов с функцией контроля внутрибрюшного давления, портов, анестезиологических техник, в частности глубокой нервно-мышечной блокады, в значительной степени позволяет минимизировать указанные последствия. В связи с вышеописанными обстоятельствами миниинвазивная хирургия является одним из самых значительных и постоянных компонентов программы ERAS [6].

Цель исследования — провести сравнительный анализ результатов радикального хирургического лечения пациентов с раком толстой кишки при лапароскопическом и открытом способах оперативного вмешательства в рамках Fast Track Surgery.

Материал и методы

Для решения задачи по сравнительному анализу результатов радикального хирургического лечения пациентов с раком толстой кишки при лапароскопическом и открытом способах оперативного вмешательства выделены две клинические группы. В 1-ю включили 187 пациентов, которым радикальная операция по поводу рака левой половины ободочной и прямой кишки выполнена традиционным способом — через открытый доступ. Во 2-ю клиническую группу вошли 152 пациента, у которых была применена миниинвазивная лапароскопическая методика оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение

339 пациентам выполнили резекцию левых отделов ободочной и прямой кишки с лигированием нижней брыжеечной артерии, из них 152 (44,8%) оперированы лапароскопически (2-я клиническая группа), а 187 (55,2%) — открытым способом (1-я клиническая группа). Средний возраст пациентов составил 64±11,3 года, мужчин было 154 (43,1%), средний возраст 63,9±12 лет; женщин — 185 (56,9%), средний возраст 66,2±11,3 года; различия по возрасту и полу между пациентами выделенных клинических групп были недостоверными (p>0,05).

Наиболее частой локализацией злокачественной опухоли была сигмовидная кишка: диагноз «рак сигмы» установлен у 165 (48,6%) пациентов. Далее по частоте следовали: рак среднеампулярного отдела прямой кишки — 50 (14,7%) пациентов, затем рак верхнеампулярного отдела — 42 (12,4%), нисходящей ободочной кишки — 38 (11,2%), нижнеампулярного отдела прямой кишки — 35 (10,3%) пациентов.

Число повторных вмешательств под комбинированной общей анестезией после открытых операций составило 32 (7,5%) против 19 (4,6%) при миниинвазивных. Уровень летальности составил 0,9% при лапароскопических и 1,3% при открытых вмешательствах (рис. 1).

Рис. 1. Количество повторных операций и уровень летальности при открытых и лапароскопических операциях.

Fig. 1. The number of repeated operations and the mortality rate in open and laparoscopic operations.

Распределение оперированных больных в соответствии с местным распространением первичной опухоли (рТ-критерий) было следующим: Tis — 5,1%, T1 — 4,2%, T2 — 15,3%, T3 — 56,4%, T4a — 11,0% и T4b — 7,9% (рис. 2).

Рис. 2. Местное распространение первичной опухоли.

Fig. 2. Local distribution of the primary tumor.

Глубина инвазии первичной опухоли влияла на выбор доступа и методику оперативного вмешательства — все пациенты с опухолью рТ4 оперированы открытым способом, тогда как 152 (44,8%) пациента с Tis-Т3 — лапароскопически. У 9 (5,9%) из них с первичной опухолью Т2-Т3-операцию начинали, используя лапароскопический доступ, но заканчивали конверсией по различным причинам (выраженный спаечный процесс, неверное предоперационное стадирование опухоли, висцеральное ожирение, интраоперационные осложнения) (рис. 3).

Рис. 3. Соотношение количества открытых и лапароскопических вмешательств.

Fig. 3. The ratio of number of open and laparoscopic interventions.

По поводу рака левой половины ободочной и прямой кишки выполнено 7 основных видов оперативных вмешательств (табл. 1).

Таблица 1. Объем хирургического вмешательства по поводу рака левой половины ободочной и прямой кишки

Примечание. * — различие достоверно при p<0,05.

Различия количественного состава выделенных клинических групп, а также числа резекций сигмовидной кишки и прямой кишки были недостоверными (p>0,05). Во всех 4 случаях колэктомия и в 1 наблюдении резекция поперечной ободочной кишки выполнены открытым способом, также достоверно (p<0,05) чаще через открытый доступ проводили левостороннюю гемиколэктомию и заднюю экзентерацию таза.

У 88 (25,9%) пациентов с раком левой половины толстой и прямой кишки в связи с наличием местно-распространенного процесса или отдаленных метастазов, а в ряде случаев и сопутствующей хирургической патологией были выполнены комбинированные и симультанные операции. Термин «симультанные операции» впервые был применен в 1971 г. M. Reiffezscheid [12], который использовал этот термин для операций, одновременно выполняемых на двух и более органах по поводу заболеваний, этиологически между собой не связанных. Для обозначения операций по поводу онкологической патологии, в частности местно-распространенного рака, мы применяем термин «комбинированные операции». В ходе настоящего исследования комбинированные и симультанные операции были выполнены в 58 наблюдениях (табл. 2).

Таблица 2. Комбинированные (при инвазии колоректального рака) и симультанные оперативные вмешательства у пациентов с раком левой половины ободочной и прямой кишки

Среди пациентов, у которых произведены комбинированные и симультанные операции, 23 (26,1%) мужчины и 28 (31,8%) женщин, большинство пациентов — 37 (42,04%) были старше 60 лет. Причинами выполнения комбинированных операций большинства больных явились местно-распространенные колоректальные опухоли, которые локализовались преимущественно в прямой (24 или 27,2%) и сигмовидной (19 или 21,5%) кишке. Регионарные метастазы диагностированы у 21 (23,8%) пациента, при этом наиболее распространенной гистологической формой опухоли явилась умеренно-дифференцированная аденокарцинома, выявленная более чем в 70% случаев. В соответствии с преобладающей локализацией опухоли в прямой и сигмовидной кишке выявлена определенная инвазия опухоли, в связи с чем основными видами комбинированных вмешательств явились операции на женских гениталиях — 23 (39,5%) наблюдения, резекция тонкой кишки — 19 (21,5%) и резекция мочевого пузыря — 13 (14,7%). Самой частой симультанной операцией была холецистэктомия — 4 (4,5%) наблюдения.

Подавляющее большинство комбинированных и симультанных операций выполнялось открытым способом — 71 (80,6%), лапароскопическим способом произведено 17 (19,3%) операций, это комбинированные и симультанные вмешательства в гепатобилиарной зоне (холецистэктомия и сегментэктомия печени).

Подобное соотношение доступов при комбинированных и симультанных операциях учитывали при сопоставлении длительности открытых и лапароскопических вмешательств (табл. 3).

Таблица 3. Длительность радикальных операций по поводу рака левой половины толстой кишки (M±m)

Примечание. * — различие достоверно при p<0,05.

При учете всех выполненных оперативных вмешательств длительность открытых и лапароскопических операций различалась недостоверно (p>0,05) и составила 226±42,1 и 233±39,2 мин соответственно. Аналогичная картина наблюдалась при сопоставлении времени выполнения комбинированных и симультанных операций —312,6±54,1 и 293,2±46,3 мин, различие недостоверно (p>0,05). При этом длительность радикальных операций по поводу рака левой половины толстой кишки, выполняемых открытым способом, была достоверно (p<0,05) ниже — 162,6±32,4 мин против 229,5±36,5 мин. Следует отметить соответствие полученных результатов данным литературы N. Soper и соавт., 2016; Ю.А. Шелыгин и соавт., 2017 и др.

Практически все исследователи относят к преимуществам лапароскопического вмешательства меньшую величину интраоперационной кровопотери, это также соответствует полученным результатам. Отмечено, что и при анализе этого аспекта особое место занимают комбинированные и симультанные вмешательства, абсолютное большинство из которых выполнено открытым способом (рис. 4).

Рис. 4. Объем (мл) средней интраоперационной кровопотери в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Fig. 4. The volume (ml) of average intraoperative blood loss, depending on the type of surgical intervention.

Установлено, что максимальная интраоперационная кровопотеря (760±150 мл) наблюдается при радикальном хирургическом лечении обширных злокачественных опухолей, прорастающих в соседние органы, что и определяет необходимость проведения травматичных комбинированных операций. Достоверно (p<0,05) меньшая кровопотеря (240±35 мл) отмечена при стандартных открытых операциях, при этом данная величина также достоверно (p<0,05) превышает интраоперационную кровопотерю (110±20 мл) при лапароскопических вмешательствах.

В послеоперационном периоде осложнения разного характера были как после открытых вмешательств, так и после лапароскопических операций (табл. 4).

Таблица 4. Осложнения после радикального хирургического лечения рака левой половины ободочной и прямой кишки

Примечание. * — различие достоверно при p<0,05.

Таким образом, количество больных с осложнениями, согласно полученным результатам, не зависело от метода оперативного вмешательства и составило при открытом доступе 47 (25,1%) наблюдений, при лапароскопическом — 36 (23,7%) и различалось недостоверно (p>0,05).

При анализе отдельных видов осложнений также отмечено отсутствие достоверного различия, как, например, число случаев нагноения послеоперационной раны (порта) — 13 (7,0%) после открытых операций и 10 (6,6%) после лапароскопических, различие недостоверно (p>0,05).

Следует отметить, что такие серьезные осложнения, как эвентрация 4 (2,1%), поддиафрагмальный и подпеченочный абсцесс 2 (1,1%), а также некроз культи прямой кишки 2 (1,1%) наблюдались лишь после операций классическим открытым доступом.

Несостоятельность анастомоза достоверно (p<0,05) чаще диагностирована после лапароскопических операций (рис. 5).

Рис. 5. Частота развития несостоятельности анастомоза в зависимости от вида операции по поводу рака левой половины ободочной и прямой кишки.

Fig. 5. The incidence of anastomosis failure, depending on the type of surgery for cancer of left half of the colon and rectum.

Немаловажным преимуществом миниинвазивных операций является меньшая травматичность и, соответственно, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде (табл. 5).

Таблица 5. Сроки введения и дозы наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде у пациентов с различными видами операций по поводу рака левой половины ободочной и прямой кишки

Таким образом, по результатам нашего исследования, проведение лапароскопических операций в рамках FST позволило практически на сутки уменьшить длительность введения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде и сократить их дозу в 2 раза.

В связи с меньшей травматичностью лапароскопичеких вмешательств наблюдалось значительное сокращение сроков восстановления физической активности пациентов, а также время их пребывания в стационаре.

Следовательно, применение миниинвазивных лапароскопических операций в рамках FST, согласно полученным результатам, позволило ускорить сроки восстановления физической активности пациентов после операции практически на двое суток и на аналогичный срок уменьшить длительность их пребывания в стационаре.

Доля повторных операций под комбинированной общей анестезией после открытых операций составила 7,5% против 4,6% при миниинвазивных операциях, летальность — 0,9% при лапароскопических и 1,3% — при открытых вмешательствах.

Обсуждение

Первым многоцентровым рандомизированным исследованием, призванным дать объективную и беспристрастную оценку роли лапароскопического доступа в хирургическом лечении РОК, было исследование COLOR, начатое в 1997 г. и завершенное в 2009 г. [7]. Частота положительных краев резекции, количество удаленных лимфатических узлов, уровень послеоперационных осложнений и летальности оказались одинаковыми в группах лапароскопического и открытого доступа. Общая 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 74,2 и 76,2% соответственно, общая 3-летняя выживаемость для всех стадий — 81,8% для группы лапароскопического доступа и 84,2% — для открытого доступа (различия недостоверны, p>0,1).

Другое крупномасштабное многоцентровое рандомизированное исследование отдаленных результатов лечения больных РОК с применением лапароскопического доступа MRC CLASSIC [8]. Не получено статистически достоверной разницы в уровне общей и безрецидивной, 5- и 10-летней выживаемости, медиане выживаемости, а также частоте локорегионарных рецидивов.

Несмотря на достигнутый прогресс в исследовании влияния миниинвазивных хирургических доступов на непосредственные и отдаленные результаты лечения РОК, недостаточно определено их место в концепции программы ERAS. Нерешенным остается вопрос, следует ли рассматривать миниинвазивный доступ как полную альтернативу программе ускоренного восстановления или же как один из самых значительных ее компонентов. По данным первого и единственного на данный момент метаанализа W. Spanjersberg и соавт. [9], в котором были обсуждены 8 рандомизированных контролируемых проспективных исследований, установлено, что максимальное сокращение уровня послеоперационных осложнений, летальности и периода госпитализации наблюдалось при комбинации лапароскопического доступа с применением программы ERAS.

В литературе практически однозначно присутствует мнение о том, что освоение лапароскопических операций по поводу колоректального рака требует достаточного времени и серьезной подготовки на соответствующих симуляторах. Считается, что только после 50 выполненных подобных вмешательств хирург достигает необходимого технического уровня. Так, согласно данным P. Tekkis и соавт. [10], необходимый минимальный опыт для достижения хороших результатов при лапароскопическом доступе можно получить лишь после выполнения 55 оперативных вмешательств для правосторонней и 62 для левосторонней гемиколэктомии. Более того, в последнее время в связи с развитием технологий миниинвазивных вмешательств и с накоплением отдаленных результатов оперативных вмешательств в последние годы минимальное количество лапароскопических операций по поводу РОК для достижения плато «кривая обучения» имеет тенденцию к увеличению. Не следует забывать и о том, что на всех этапах развития лапароскопической колоректальной хирургии одна из основных проблем — необходимость выполнения конверсий (изменение лапароскопического оперативного доступа на открытый). Частота конверсий в основных опубликованных многоцентровых рандомизированных исследованиях колеблется от 12 до 38%, а основными причинами перехода к конверсии являются интраоперационное выявление местного распространения опухоли, интраоперационное кровотечение и низкий уровень опыта хирурга [9].

В подтверждение этого постулата следует отметить, что основное число таких осложнений после лапароскопических операций пришлось на начальные этапы выполнения этого исследования.

Как и ряд других авторов [9], мы отметили достоверно более быстрое восстановление функции кишечника у пациентов после лапароскопических операций. Клинически выраженные явления пареза кишечника, потребовавшие проведения дополнительных лечебных мероприятий, наблюдались у 16 (8,6%) пациентов после открытых операций и лишь у 5 (3,3%) после лапароскопических вмешательств (различие достоверно, p<0,05). Восстановление функции кишечника после лапароскопических операций отмечено в среднем через 32,3±2,1 ч по сравнению с 58,6±4,2 ч после традиционных открытых операций (различие достоверно, p<0,05). Такая ситуация позволила в рамках FST значительно раньше, в среднем на сутки, перевести пациентов после лапароскопических операций на полное энтеральное питание.

Заключение

Таким образом, использование лапароскопических операций является важным компонентом концепции FST. Миниинвазивные операции при колоректальном раке по результатам сопоставимы с традиционными операциями, отличаются меньшим числом осложнений, более низким объемом интраоперационной кровопотери, снижают потребность пациента в послеоперационном обезболивании при помощи наркотических анальгетиков, способствуют достоверно более быстрому восстановлению перистальтики кишечника, что обеспечивает своевременный переход к энтеральному питанию, а также позволяет уменьшить срок восстановления физической активности и длительность пребывания в стационаре.

Применение лапароскопических вмешательств способствует снижению числа послеоперационных осложнений, ускорению процесса реабилитации и повышению качества жизни пациентов после радикального хирургического лечения рака левой половины ободочной и прямой кишки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.З. Негардинов, А.В. Кочатков

Сбор и обработка материала — А.З. Негардинов

Статистическая обработка — А.З. Негардинов

Написание текста — А.З. Негардинов

Редактирование — А.В. Кочатков

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<