В мире ежегодно диагностируется около 1,6 млн случаев рака предстательной железы (РПЖ), который является причиной смерти 366 тыс. мужчин ежегодно [1]. В России РПЖ занимает 2-е место, что соответствует 14,5% от всех диагностированных злокачественных новообразований у мужчин [2]. Радикальная простатэктомия (РПЭ) — «золотой стандарт» лечения локализованного РПЖ в отношении онкологических, функциональных результатов и частоты осложнений [3, 4]. Лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРПЭ) — сложная процедура с длительной кривой обучения, которая требует знания анатомии предстательной железы и владения лапароскопическими навыками. В публикациях, касающихся опыта ЛРПЭ, сообщается о высокой частоте осложнений на этапах освоения методики [5]. По данным литературы [6, 7], для достижения оптимальных периоперационных показателей при ЛРПЭ требуется 200—250 самостоятельно выполненных операций, а значительное сокращение времени операции, кровопотери, частоты осложнений наблюдается уже после 30 процедур. При этом исследования в отношении кривой обучения, как правило, проводятся в крупных стационарах «большого потока» с хорошо подготовленной операционной бригадой и под наблюдением эксперта.
Цель исследования — оценить частоту осложнений, время операции, онкологические результаты при внедрении технологии минимально инвазивной РПЭ на примере регионального онкологического центра.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ данных 50 пациентов с РПЖ, оперированных на базе ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер» с октября 2019 г. по сентябрь 2021 г. Всем пациентам выполняли операции с применением эндовидеохирургической техники. Все вмешательства производила одна хирургическая бригада, врачи которой предварительно прошли необходимую стажировку. Состав бригады включал специалиста, имеющего опыт открытых вмешательств, и специалиста, выполнявшего лапароскопию.
Провели анализ следующих показателей: характеристика опухолевого процесса (в соответствии с классификацией TNM), время операции, объем интраоперационной кровопотери, частота положительного хирургического края, осложнений, летальность, время удаления уретрального катетера и продолжительность пребывания в стационаре после операции.
Пациентам выполняли минимально инвазивную радикальную простатэктомию трансперитонеальным доступом. Для определения показаний к тазовой лимфодиссекции использовали номограмму MSKCC [8]. Пациент находился в положении Тренделенбурга. Порт для 30° лапарокоскопа 10 мм устанавливали по срединной линии на 1 см выше пупка, размещали по два рабочих порта в правой и левой подвздошной области (5 мм, 5 мм, 12 мм и 5 мм).
На первом этапе выполняли тазовую лимфодиссекцию, на втором — экстрафасциальную простатэктомию (wide excision). Везикоуретральный анастомоз формировали по одноузловой методике (van Velthoven). В зону операции устанавливали дренаж. На 7-е сутки проводили ретроградную цистографию, при несостоятельности анастомоза следующий контроль осуществляли через 7 сут.
По данной методике было выполнено 50 операций, пациенты разделены на 2 хронологические группы в зависимости от времени освоения хирургической технологии: 1-я группа — 1—30-я операция, 2-я группа — 31—50-я операция. Общая характеристика обследуемых групп представлена в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика обследуемых групп
| Показатель | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=20) |
| Средний возраст, годы | 63,25+4,47 | 66,33+2,45 |
| Объем предстательной железы (МРТ), см3 | 38,95+15,02 | 35,9+9,29 |
| ПСА, нг/мл | 10,2+5,62 | 11,47+6,09 |
| сТ2 | 29 | 19 |
| сТ3 | 1 | 1 |
| Шкала Глисона: | ||
| 7 баллов и менее | 29 | 18 |
| 8 баллов и более | 1 | 2 |
При анализе основных предоперационных показателей не было существенных различий. Статистический анализ двух групп проводили при помощи программы SPSS. Результаты считали статистически достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Как показал сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения (табл. 2), достоверно значимая разница (p<0,05) была выявлена в продолжительности операции (245,25±36,43 мин против 217,55±29,7 мин) и объеме интраоперационной кровопотери (390,5±210,18 мл против 212,67±128,11 мл). В 1-й и 2-й группах не было достоверных различий (p>0,05) в длительности уретрального дренирования и времени пребывания в стационаре после операции. Положительный хирургический край имел место в 4 (13,3%) случаях (Т2 — 1, Т3 — 3) против 2 (10%) случаев (Т3 — 2) соответственно.
Таблица 2. Непосредственные результаты хирургического лечения
| Показатель | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=20) |
| Время операции, мин | 245,25±36,43 | 217,55±29,7 |
| Кровопотеря, мл | 390,5±210,18 | 212,67±128,1 |
| Число послеоперационных койко-дней | 16 | 11 |
| Длительность уретрального дренирования, сут | 14,2+4,97 | 12,2+3,7 |
| R1 | 4 (13,3%): 1 — Т2 3 — Т3 | 2 (10%): 2 — Т3 |
Уровень интраоперационных осложнений достоверно был выше (p<0,05) в 1-й группе (6; 20%) по сравнению со 2-й группой (1; 5%). Конверсия доступа имела место в 3 (10%) случаях в 1-й группе, во 2-й группе конверсии не было (табл. 3).
Таблица 3. Интраоперационные осложнения
| Осложнение | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=20) |
| Травма прямой кишки | 2 | 0 |
| Кровотечение (конверсия доступа) | 3 (2) | 1 (0) |
| Повреждение запирательного нерва (конверсия доступа) | 1 (1) | 0 |
Частота послеоперационных осложнений была достоверно выше (p<0,05) в 1-й группе (6; 20%) по сравнению со 2-й группой (1; 5%). При анализе учитывали осложнения, которые требовали повторных хирургических вмешательств (более III по Clavien—Dindo). В 1-й группе: кровотечение в 2 случаях, травма прямой кишки в 2 случаях (в 1 случае сформировался пузырно-прямокишечный свищ), травма мочеточника в 1 случае, в послеоперационном периоде имел место летальный исход вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Во 2-й группе спаечная кишечная непроходимость возникла в 1 случае.
Данные, представленные в работе [9], относительно длительности операции на этапах освоения методики составляют 278 (180—500) мин, по нашим результатам — 245,25±36,43 мин в 1-й группе против 217,55±29,7 мин во 2-й группе, что соответствует приведенным в литературе.
Объем кровопотери, согласно данным литературы [10], составил 583 (398—695) мл. В нашей серии в 1-й группе средняя кровопотеря была 390,5±210,18 мл, во 2-й группе — 212,67±128,11 мл, что сопоставимо с источниками литературы.
Согласно серии ЛРПЭ, представленной в литературе [11, 12] относительно кривой раннего обучения, частота интраоперационных осложнений составляет 1,6—6,2%, а частота осложнений в послеоперационном периоде — 5—23,7%. Средняя частота интраоперационных осложнений в нашем исследовании составила 14% (20% против 5%). Хирургические результаты улучшились после 30 проведенных вмешательств в 1-й группе вместе с растущим опытом хирургов. Также мы добились снижения частоты осложнений во 2-й группе, что соответствует данным в опубликованной литературе.
Показатели конверсии, указанные для ЛРПЭ, на этапе освоения варьируют от 1,2 до 12%. Основными причинами, по данным авторов [13,14], являются кровотечение и травма прямой кишки. Основным источником кровотечения был дорсальный венозный комплекс либо сосудисто-нервный пучок [13]. В нашей серии конверсия была в 3 (10%) случаях в 1-й группе (общий коэффициент конверсии 6%), причиной являлось неконтролируемое кровотечение из дорсального венозного комплекса и повреждение запирательного нерва. Кровотечение возникало на этапе мобилизации верхушки железы. Позднее мы пришли к выводу, что апикальная мобилизация не требуется на начальном этапе операции, и сразу переходили к мобилизации основания предстательной железы. Когда железа удерживается за счет апикальной части, пересечение дорсального венозного комплекса с поочередной коагуляцией при помощи использования биполярной энергии в совокупности с повышением давления карбоксиперитонеума приводит к контролю кровотечения. Повреждение запирательного нерва в виде его частичного пересечения (3/5 диаметра) возникло на этапе тазовой лимфодиссекции. Был выполнен шов нерва.
Повреждение прямой кишки является одним из наиболее опасных осложнений ЛРПЭ и регистрируется в 1—2% случаев [12, 15]. Как правило, это связано с местнораспространенными случаями РПЖ либо с изменениями после неоадъювантной антиандрогенной терапии [15, 16]. Общепринято считать, что наиболее оптимальным является интраоперационное ушивание дефекта, если травма обнаружена во время операции [17]. В нашей серии было 2 случая повреждения прямой кишки, размер дефекта был около 15 мм, наложен двухрядный узловой шов (викрил 3/0). Также в 2 случаях дефект прямой кишки выявлен в послеоперационном периоде, на 3-и сутки. Была сформирована протективная колостома, а также выполнено пролонгированное уретральное дренирование в течение 21 сут.
Послеоперационные осложнения ЛРПЭ хорошо классифицируются по Clavien—Dindo. В одном из первых исследований с использованием этой системы для оценки осложнений, связанных с применением лапароскопических технологий в урологических операциях, авторы сообщили об общей частоте осложнений, составившей 22,1% [18], в том числе 15% после ЛРПЭ. Мы оценивали количество послеоперационных осложнений, которые требовали повторного оперативного вмешательства (более III по Clavien—Dindo), в общей сложности составившее 6 (12%), при этом частота осложнений была аналогична данным, опубликованным в литературе (во время проведения ранних серий ЛРПЭ) [7, 11, 19].
Травма мочеточника — редкое осложнение при ЛРПЭ, частота возникновения, по имеющимся данным, составляет 0,13—0,5% [13, 20]. Травма мочеточника выявлена в 1 (2%) случае при тазовой лимфодиссекции. Дефект был установлен в послеоперационном периоде, наложена пункционная нефростома. Через 3 мес выполнено оперативное вмешательство — формирование уретеронеоцистоанастомоза.
Лимфорея обычно возникает при ЛРПЭ после тазовой лимфаденэктомии, ее частота составляет 0,2—2,2% [13, 21]. Длительная лимфорея после операции возникла у 1 пациента, что связано с расширенной лимфаденэктомией. Лимфорея потребовала длительного дренирования полости малого таза и сохранялась в течение 12 сут.
Считается, что частота переливания крови при ЛРПЭ составляет 3—31%. [11, 14]. В нашей серии интраоперационная гемотрансфузия не проводилась. Гемотрансфузия в послеоперационном периоде потребовалась в 1 (3%) случае в 1-й группе, что составляет 2% от общего числа.
По данным литературы [11, 22], показатели частоты выявления положительного хирургического края достигали плато после 200—250 случаев, при этом они были выше для местнораспространенных процессов. Наши результаты были лучше при локализованных опухолях (T2) по сравнению с данными литературы, однако в случае местнораспространенных опухолей (Т3) показатели у нас были ниже указанных в мировых источниках (13,3% и 10% соответственно).
Заключение
Таким образом, как показало наше исследование, частота периоперационных осложнений и непосредственных результатов ЛРПЭ сопоставимы с данными мировых источников. Внедрение минимально инвазивных технологий в хирургию РПЖ относительно безопасно и возможно в условиях регионального онкологического стационара.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.