Рак молочной железы (РМЖ) на сегодняшний день занимает 1-е место в структуре онкологических заболеваний среди женской популяции. В 2019 г. доля РМЖ среди всех злокачественных новообразований составила 18,3%, при этом удельный вес злокачественных новообразований, выявленных в I—II стадии, — 71,8%, в III стадии — 20,2%. За 2019 г. РМЖ впервые диагностирован у 66 990 пациенток [1].

В настоящее время при начальных стадиях РМЖ применяют органосохраняющие операции (ОСО) с исследованием сторожевого лимфатического узла, их количество составляет 50% среди общего объема хирургических вмешательств. Это стало возможно благодаря улучшению диагностики РМЖ, появлению скрининга, а также большую роль сыграло и понимание, что объем хирургического вмешательства не связан с дальнейшим прогрессированием РМЖ.

Так, по данным M. Lagendijk и соавт. [2], в 2018 г. в Нидерландах проанализированы две группы пациенток с ОСО и группа с радикальной мастэктомией за большой период времени, в исследовании включено 129 692 пациентки. Результаты исследования подтверждают, что выживаемость пациенток с РМЖ была выше при ОСО, чем при мастэктомии, период наблюдения составил 1999—2012 гг. Выживаемость при ОСО по сравнению с мастэктомиями была выше среди пациенток в возрасте до 50 лет, пациенток, не имеющих сопутствующих заболеваний и получавших химиотерапию.

M. Lagendijk и соавт. [2] рассмотрели группы пациенток в зависимости от системной терапии, которым хирургические вмешательства были выполнены в 1999—2005 гг. и в 2006—2012 гг.

Окончательная популяция состояла из 129 692 пациенток: 60 381 в когорте 1999—2005 гг. и 69 311 в когорте 2006—2012 гг. В когорте 1999—2005 гг. ОСО получили 52% пациенток, в когорте 2006—2012 гг. — 60%.

В группе 1999—2005 гг. из 31 413 пациенток после ОСО умерли 8915 (28,4%), из них 4517 (50,7%) от прогрессирования РМЖ. В группе мастэктомии из 28 968 пациенток умерли 13 960 (48,2%), из которых 7320 (52,4%) от прогрессирования РМЖ. Средняя продолжительность наблюдения составила 12 лет и 11,2 года для группы ОСО и мастэктомии соответственно.

В группе 2006—2012 гг. после ОСО из 41 580 пациенток умерли 3702 (8,9%), из которых 1841 (49,7%) от прогрессирования РМЖ. В группе мастэктомии из 27 731 умерли 5504 (19,8%) пациентки, в том числе 2666 (48,4%) от прогрессирования РМЖ. Средняя продолжительность наблюдения составила 6 лет и 5,9 года для группы ОСО и мастэктомии соответственно. В группе ОСО примерно на 25% лучше показатели общей выживаемости, чем в группе мастэктомии, после коррекции всех идентифицируемых факторов, влияющих на результат. ОСО является предпочтительным вариантом лечения РМЖ стадии с T1—2N0—1. Подгруппы, которые могут получить наибольшую пользу от ОСО (когда подходят оба метода лечения), — это пациентки старше 50 лет, имеющие сопутствующие заболевания и не получавшие химиотерапию независимо от гормонального статуса или статуса рецептора HER2 [2].

Еще в 80-е годы XX века в исследовании NSABP B-04 с участием 1851 пациентки (группы мастэктомии, ОСО и ОСО с лучевой терапией) за 25 лет наблюдения было доказано, что показатели общей выживаемости в группах одинаковы. Кумулятивная частота рецидивов опухоли ипсилатеральной молочной железы составила 14,3% у женщин, перенесших ОСО и лучевую терапию, по сравнению с 39,2% у женщин после ОСО без облучения (p<0,001). Выживаемость за 20 лет составила 47±2% среди женщин после мастэктомии, 46±2% в случае выполнения ОСО и 46±2% — ОСО и лучевой терапии [3].

К признакам радикальности ОСО относят чистые края резекции молочной железы. Исследованию краев резекции посвящены многочисленные работы в мире и России.

A. Lombardi и соавт. [4] описали положительные края резекции молочной железы (R1), которые выявлены в 10,2% (147 случаев из 1440). Общая 5- и 10-летняя выживаемость составила 95 и 89%. Разницы в показателе смертности и частоте рецидивов между группами R0 и R1 не обнаружено. Половине пациенток из группы R1 была произведена ререзекция краев, а другой половине — мастэктомия и, соответственно, даже выполнив ререзекцию краев молочной железы, удалось добиться R0. Статус R1 зависел от возраста, гистологического типа опухолевого узла, размера, мультифокальности. Многомерный анализ показал также связь возраста и хирургической техники (онкопластическая резекция) со статусом R1.

K. Wimmer и соавт. [5] оценили края резекции молочной железы после неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ) в новых границах в случае полного ответа pCR, сравнив группы, где расстояние от края до опухолевого узла было ≤1 мм и более >1 мм и определили безрецидивную и общую выживаемость. В исследовании участвовали два австрийских центра, число пациенток составило 406, время наблюдения 84,3 мес, установлено, что при определении 5-летней безрецидивной выживаемости (R≤1 мм — 94,2%, R>1 мм — 90,6%; p=0,940) и 5-летней общей выживаемости (R≤1 мм — 85,1%, R>1 мм — 88,0%; p=0,236) разница была статистически недостоверна.

В исследование C. Pahmeyer и соавт. [6] включена 101 пациентка с реоперациями после выявления R1. Состояние краев резекции остается важным фактором, определяющим рецидив инвазивного РМЖ и протоковой карциномы in situ. Авторы сравнили количество положительных краев с показателями остаточной опухоли после второй реоперации на молочной железе. Пациентам 1-й группы после резекции молочной железы выполняли мастэктомию, а во 2-й группе реоперацию производили до подкожной мастэктомии.

В 1-й группе у 22,7% пациенток не было обнаружено остаточной опухоли после реоперации. Из 2-й группы 54,3% пациенток не имели остаточной опухоли. В результате у 45,7% пациенток потребовалась повторная реоперация для достижения статуса R0, т.е. у каждой 2-й, впервые перенесшей хирургическое лечение, опухолевый узел не выявлен, несмотря на предыдущий статус R1.

Однако чем больше объем удаляемых тканей молочной железы, тем хуже эстетический результат после хирургических вмешательств, в связи с этим стали использовать онкопластические резекции (ОПР) [7, 8].

ОПР — это сочетание онкологических и пластических методик для улучшения эстетических результатов, но с обязательным радикализмом операции у пациенток с РМЖ [2]. Впервые термин онкопластическая резекция был предложен в 1994 г. W.P. Audtresch [9].

При большом размере опухолевого узла, мультицентричности РМЖ, а также если выполняют симметризирующую операцию на контралатеральной молочной железе, применяют ОПР, в этом случае достигаются хорошие и отличные эстетические результаты.

Известно много классификаций ОПР, одна из них предложена K.B. Clough, в ней ОПР разделена на 2 уровня: 1-й уровень — удаление менее 20% ткани молочной железы, 2-й — более 20% и восстановление объема с помощью маммопластических методов или использование тканей извне.

Другая классификация основана на методах, которые применяют для восстановления ткани молочной железы после органосохраняющих операций:

— перемещение объема за счет тканей молочной железы, сосково-ареолярного комплекса;

— замещение объема: аутологичная ткань из внемаммарного участка (торако-дорзальный лоскут, торакоэпигастральный лоскут) [10].

L. Niinikoski и соавт. [11] (Финляндия) обследовали 1800 пациенток с диагнозом РМЖ: у 1707 был инвазивный РМЖ и у 93 — cancer in situ, период наблюдения составил 2010—2012 гг. Объем хирургического лечения: резекции молочной железы выполнены в 1189 (66,1%) случаев, разные варианты ОПР — в 611 (33,9%). При этом у пациенток с ОПР чаще диагностировали мультифокальные опухоли (p<0,001), они были моложе (p<0,001), а их опухоли были более агрессивными в соответствии с гистологической степенью (p<0,001), T-стадией (p<0,001), Ki-67 (p<0,001) и статусом лимфатических узлов (p<0,001). Различий, касающихся края резекции (p=0,578) или частоты повторных операций (p=0,430) между группами не выявлено. В общей сложности 152 (8,4%) пациентки были повторно оперированы из-за положительного края резекции: 96 (8,1%) в классической группе (резекция молочной железы), 56 (9,2%) в онкопластической группе. Среднее время наблюдения составило 75 (2—94) мес. Не было различий в локальной безрецидивной выживаемости между классическими и онкопластическими резекциями (p=0,172). Это несмотря на то что при ОПР группа пациенток отличалась от группы, в которой выполнялись классические резекции, стадией заболевания, более агрессивным молекулярно-биологическим типом РМЖ, а также мультифокальностью опухолевых узлов.

I. Behluli и соавт. [12] сравнили характеристики в группах ОСО (291 пациентка) и ОПР (52 пациентки), группы в итоге были одинаковы по возрасту, стадиям, гистологическим характеристикам; данные пациентки набраны за 2 года (2012—2014 гг.). Край резекции в группе ОПР в среднем составил 7 мм, а в группе ОСО — 3 мм. Частота повторного иссечения в группе ОПР (8%) была значительно ниже, чем в группе ОСО (31%). Частота осложнений была сравнительно низкой в обеих группах.

F. Fitzal и соавт. [13] включили в анализ 3177 пациенток, получивших лечение за 3 года в 15 центрах, при этом у 30% выполнены ОПР, у остальных 70% — ОСО. Однако при среднем сроке наблюдения 74,5 мес не было различий в частоте рецидивов или выживаемости между двумя группами.

В настоящее время края резекции молочной железы R0 в международных руководствах рекомендуют как края «без чернил на опухоли» в качестве безопасной границы резекции для достижения оптимального местного контроля (т.е. частота рецидивов ниже 1% в год). Эти рекомендации основаны на большом метаанализе, который продемонстрировал более высокую частоту местных рецидивов у пациенток с опухолями, соприкасающимися с краем, отмеченным чернилами. Однако вопрос об оптимальном расстоянии от опухоли до края резекции по ткани молочной железы после операции по сохранению молочной железы остается открытым [8].

Метаанализ Vicini и соавт. [14] с участием более 55 302 женщин показал, что край резекции 2 мм и более был связан с 56% снижением частоты рецидивов ипсилатерального РМЖ. Средний срок наблюдения составил 7,2 года. Средний возраст когорты 55 лет, у 74% пациентов были опухоли T1, а 72% имели лимфатические узлы N0.Частота местного рецидива для пациентов с R1 составила 10,3% по сравнению с 3,8% для пациентов с R0 (p<0,001). Общая частота местных рецидивов снизилась по мере увеличения расстояния края от опухолевого узла: 7,2% для пациентов с краем >0–<2 мм, 2—5 мм (3,6%) и для ширины более 5 мм (3,2%) (p<0,001 для каждого). Использование эндокринной терапии связано со снижением количества местных рецидивов в одномерных моделях, но не в многомерных анализах. Данный метаанализ показал, что ширина края 2 мм или больше связана с более низким риском рецидива РМЖ в молочной железе, чем менее 2 мм.

Следовательно, на основании данных метаанализа невозможно подтвердить, что «отсутствие чернил на опухоли» является оптимальным [14].

Исследование F. Fitzal и соавт. [13] включило 3177 пациенток из 15 различных учреждений в 8 разных странах (Австрия (n=824), Бразилия (n=54), Германия (n=728), Венгрия (n=50), Литва (n=284), Швеция (n 13), Швейцария (n=682), Великобритания (n=242)), при этом у 960 выполнены ОПР, а у 2217 — ОСО. В возрасте до 50 лет было 27% пациенток и старше 70 лет — 19%. Неоадъювантную химиотерапию получали 16% пациенток. Размер опухоли в 40% случаев составлял 2 см и более. Ширина края различалась между двумя группами: в 17% менее 1 мм в группе ОСО по сравнению с 6% в группе ОПР (p=0,001), как и количество повторных ререзекций из-за R1 (11% при ОСО против 7% при ОПР; p=0,025). Во время наблюдения у 3,8% пациентов (n=119) развился местный рецидив, у 2,3% (n=72) — регионарный рецидив и у 8,8% (n=253) выявлены отдаленные метастазы. За период исследования 278 (8,8%) пациенток умерли. Частота 5-летних отдаленных метастазов составила 7,3% в группе ОСО и 7,6% в группе ОПР (p=0,716), тогда как 5-летняя частота регионарных рецидивов составила 1,7 и 1,8% (p=0,965). Этот ретроспективный многоцентровой анализ 3177 пациенток РМЖ, леченых в 15 различных учреждениях, не продемонстрировал значительных различий в локальной безрецидивной выживаемости при сравнении онкопластической хирургии большого объема с ОСО. Однако онкопластическая операция большого объема увеличила ширину свободного от опухоли края и значительно сократила количество повторных эксцизий из-за R1 [13].

Известно, что ОПР увеличивает ширину свободного от опухоли края и снижает частоту повторных операций.

В проспективном нерандомизированном контролируемом исследовании (iTOP1) продемонстрировано, что ОПР, выполняемые при больших опухолях молочной железы, приводят к аналогичным показателям самооценки груди и качества жизни по сравнению с ОСО, демонстрируя, что стадии заболевания не влияют на качество жизни в долгосрочной перспективе. Продолжаются дискуссии относительно оптимальных границ резекции после неоадъювантной химиотерапии. В данном исследовании не обнаружили существенной разницы в отношении местных рецидивов у женщин с неоадъювантной химиотерапией и без нее (4,9% против 3,4%; n=1920). Таким образом, наши данные подтверждают текущие доказательства того, что «отсутствие чернил на опухоли» является подходящей шириной границы также у пациентов, получающих неоадъювантную химиотерапию [11].

Термин ОПР появился в 2015 г. — «экстремальная онкопластика» — это операция по сохранению груди с использованием методов онкопластики у пациенток, которым, по мнению большинства врачей, в том числе M.J. Silverstein и соавт. [15], требуется мастэктомия.

Экстремальная онкопластика применима при больших мультифокальных или мультицентричных опухолях более 5 см. В исследование M.J. Silverstein и соавт. [15] были включены 66 пациенток с мультифокальными, мультицентричными или местно-распространенными опухолями размером более 50 мм. Всем пациенткам выполнены ОПР. Контрольная группа включала 245 пациенток с унифокальными или мультифокальными опухолями размером менее 50 мм. При этом 6 (9,1%) из 66 пациенток в группе экстремальной ОПР подверглись повторному иссечению краев резекции для достижения R0, а 4 (6,1%) выполнили мастэктомию. В контрольной группе 17 (6,9%) пациенткам из 245 произвели ререзекцию краев, а 1 (0,4%) — мастэктомию. Медиана наблюдения составила 24 мес, при этом местный рецидив возник у 3 (1,2%) пациенток из 245, а в группе экстремальной ОПР — у 1 (1,5%) из 66. Средний размер опухолевого узла при экстремальной ОПР составлял 62 мм (в среднем 77 мм). Экстремальная онкопластика — новая многообещающая концепция. Она позволяет успешно сохранить молочную железу у отдельных пациенток с мультифокальными/мультицентричными опухолями размером более 5 см. Экстремальная онкопластика раздвигает границы ОСО и является альтернативой мастэктомиям [15].

За последние 5 лет появилось множество публикаций об экстремальных ОПР, число пациенток в каждом исследовании небольшое.

Так, по данным F. Savioli и соавт. [16], за 11 лет в данную группу вошло 50 пациенток с РМЖ. У 9 (18%) пациенток были края резекции R1, из которых 3 выполнено повторное иссечение краев, а 6 — удаление молочной железы. Пациентки, которым потребовалась мастэктомия, либо имели множественное поражение краев, либо у них было несколько предыдущих попыток сохранить молочную железу без успешного достижения R0. Адъювантную химиотерапию получили 23 пациентки, причем у всех использовали лучевую терапию. Среднее время наблюдения составило 62 (6—165) мес, минимальный срок наблюдения 49 пациенток — 13 мес. В течение этого периода у 5 пациенток развились отдаленные метастазы, из которых у 1 также возник местный рецидив, диагностированный во время метастатического проявления. Таким образом, рецидив выявлен в 2% случаев. Из-за прогрессирования РМЖ умерли во время наблюдения 4 (8%) пациентки.

Ch.B. Koppiker и соавт. [17] сообщают о 39 пациентках, из которых у 36 был односторонний и у 3 — двусторонний РМЖ. Средний возраст составил 47,2 года. Средний размер опухолевого узла был 75 мм. Число пациенток, которые начали лечение с НАПХТ, 17 (43,6%), ни у одной из них не выявлено полной регрессии опухолевого узла. В 28 (71,8%) случаях была назначена адъювантная химиотерапия. Лучевую терапию на молочную железу в СОД 50 Гр за 28 фракций и буст-доза 10 Гр за 5 фракций на ложе опухолевого узла проведена 33 (84,6%) пациенткам. Никаких серьезных осложнений или местных рецидивов не наблюдалось. Отличные эстетические показатели отмечали у пациенток, перенесших экстремальные ОПР, через 12 мес наблюдения.

Заключение

За последние годы в онкологии отмечена тенденция к росту количества ОСО и ОПР у больных РМЖ. Это связано с улучшением и расширением диагностических методов обследования молочной железы, ростом скрининговых программ и, как следствие, с выявлением РМЖ начальных стадий, при которых возможно выполнение ОСО и ОПР. Благодаря разным методикам неоадъювантной лекарственной терапии (гормонотерапия, таргетная и химиотерапии) после достижения полной или частичной регрессии местно-распространенных форм РМЖ или начальных форм РМЖ, но с потенциальным плохим прогнозом за счет молекулярно-биологических типов (тройной негативный, нелюминальный HER2-позитивный) возможно выполнение ОСО и ОПР.

Выполнение ОСО у больных РМЖ является методом реабилитации, улучшает качество жизни и не ухудшает безрецидивную и общую выживаемость, так как на прогноз влияет не объем вмешательства на железе и лимфатических узлах, а стадия заболевания, возраст пациентки, гистологические характеристики и молекулярно-биологический тип опухолевого узла.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.