Введение
Деформация нижних конечностей является признаком многих врожденных и приобретенных заболеваний. Поэтому даже небольшие отклонения от общепринятой нормы часто воспринимаются как эстетический дефект, вызывающий неудовлетворенность собственным внешним видом. Особенности распределения мягких тканей и недостаточное развитие мышц голени при сохранении механической оси конечности могут создавать визуальное ощущение варусной деформации, или так называемую ложную кривизну ног [1, 2].
Для ремоделирования подобных отклонений с 1979 г. традиционно используются биологически инертные силиконовые имплантаты [3]. Но всегда существовала тенденция к снижению инвазивности выполняемых вмешательств. Некоторые из них, такие как инъекционное введение гидрогелей, показали свою несостоятельность и даже опасность [4]. Другой, все более популярной альтернативой становится свободная пересадка жировой ткани — липофилинг [5, 6].
В этом исследовании проведена критическая оценка отдаленных результатов для определения преимуществ и недостатков установки силиконовых имплантатов и липофилинга, используемых для коррекции контуров нижних конечностей, а также возможности их комбинации.
Материал и методы
Исследование представляет собой ретроспективный анализ проспективно поддерживаемой базы данных последовательных пациентов с ложной кривизной нижних конечностей, оперированных по эстетическим показаниям в период с 2000 по 2021 г. В исследование включены 698 первичных пациентов.
Все пациенты были разделены на три группы: 1-я группа (n=509) — пациенты, которым установлены только силиконовые имплантаты; 2-я группа (n=45) — пациенты, которым выполнен только липофилинг (однократно); 3-я группа (n=144) — пациенты, которым применяли комбинацию этих методов.
Критерии исключения из исследования: повторные коррекции, в том числе липофилинг после предшествующей установки имплантатов или повторный липофилинг, асимметрия нижних конечностей, наличие вальгусного отклонения более 5°, срок наблюдения после операции менее 6 мес.
Регистрации подлежали: вид вмешательства, объем имплантата или введенной жировой ткани, возраст пациента на момент процедуры, его рост, вес, наличие сопутствующих заболеваний, удовлетворенность формой нижних конечностей.
Все пациенты оперированы одним хирургом. Перед операцией согласие на хирургическое вмешательство было подписано всеми пациентами. Данные о послеоперационных осложнениях регистрировали для каждого пациента.
Планирование хирургического вмешательства проводили с учетом ранее предложенного CCL-метода, что позволяло достаточно просто определить недостающую проекцию мягких тканей в средней трети голени, в области подколенного западения, а также возможную депрессию линии выпуклостей в области медиальной поверхности колена. Предоперационную маркировку осуществляли картографическим методом. Все операции проводили под эпидуральной или внутривенной анестезией с профилактическим внутривенным введением антибиотиков при индукции.
При использовании силиконовых имплантатов последние устанавливали в задний фасциальный футляр голени из разреза в подколенной складке. При необходимости имплантат размещали под медиальной головкой икроножной мышцы из этого же доступа.
Донорскими областями для забора жировой клетчатки были медиальная поверхность колен, медиальная поверхность верхней и нижней третей бедер, наружная поверхность бедер. Для липосакции использовали супервлажную технику. При заборе до 150 мл жировой ткани использовали шприцевую липосакцию, при большем объеме — вакуумный отсос. Центрифугирование не использовали. Липофилинг проводили через 2-миллиметровые колотые разрезы шприцами объемом 2 мл или 5 мл, канюлями с внутренним диаметром 1,2—2,0 мм. Ткань трансплантата укладывали в подкожной плоскости разнонаправленной веерообразной техникой, чтобы максимально увеличить площадь поверхности трансплантата до нативной, хорошо перфузируемой ткани.
Удовлетворенность результатом коррекции определяли через 3 нед и 6 мес после операции с использованием визуально-аналоговой шкалы.
Результаты
Группа имплантатов
Для билатеральной контурной пластики по эстетическим показаниям имплантаты использовали у 653 последовательных пациентов. Из них без применения липофилинга — у 509 пациентов. Срок наблюдения составил в среднем 36±25 (6—119) мес. Средний возраст пациентов на момент хирургического лечения составил 34±9 лет, индекс массы тела (ИМТ) — 22±2 кг/м2. Средний объем имплантата, использованного для контурной пластики голени, составлял 132±26 (45—180) мл.
После операции ширина голени в медиальном направлении в верхней трети голени увеличилась на 0,4±0,4 см (p<0,01), в средней трети голени прирост мягких тканей был максимальным — 1,3±0,3 см (p<0,01), в нижней трети голени изменения были незначительными — 0,1±0,1 см (p<0,01). Через 6 мес после операции отметили дальнейшее незначительное, на 0,3±0,2 см, расширение в медиальном направлении, преимущественно в средней трети голени (табл. 1).
Таблица 1. Параметры голени до и после увеличения объема силиконовыми имплантатами, см
| Параметр | До операции | Через 3 нед после операции | Через 6 мес после операции |
| Верхняя треть голени, окружность | 29,2±1,7 | 30,3±1,2 | 30,6±1,5 |
| Верхняя треть голени, ширина | 10,2±0,7 | 10,6±0,6 | 10,7±0,7 |
| Средняя треть голени, окружность | 31,0±1,3 | 33,3±1,2 | 33,9±1,4 |
| Средняя треть голени, ширина | 11,6±0,6 | 12,9±0,5 | 13,2±0,7 |
| Нижняя треть голени, окружность | 21,1±1,2 | 21,2±1,1 | 21,4±1,3 |
| Нижняя треть голени, ширина | 6,4±0,4 | 6,5±0,4 | 6,6±0,5 |
В результате хирургического вмешательства удовлетворенность формой нижних конечностей выросла с 25 [интерквартильный размах (ИКР) 20—30] баллов до 80 [ИКР 75—85] баллов. Болевые ощущения после операции сохранялись 7—10 дней, но не более 21 сут.
Среди осложнений, не требующих удаления имплантата, были: кровотечение — у 3 (0,6%) пациентов, тромбоз вен голени — у 2 (0,4%) пациентов, преходящая гипестезия медиального кожного нерва — у 1 (0,2%) пациента. Инфекционных и воспалительных изменений не наблюдали. Контурирование имплантатов, требующее коррекции, имело место у 6 (1,2%) пациентов.
Группа липофилинга
Аутотрансплантацию жировой ткани медиального контура голени всего выполнили 189 пациентам. В группу липофилинга включены 45 человек, которым не применяли имплантаты. Срок наблюдения составил в среднем 24±15 (6—71) мес. Средний возраст пациентов на момент хирургического лечения составил 30±9 лет, ИМТ — 23±2 кг/м2. После обработки жировой ткани в каждую сторону в среднем вводили 76±22 (30—110) мл.
После операции получили прирост ширины голени в медиальном направлении на уровне подколенного западения в верхней трети голени на 1,2±0,4 см (p<0,01), в средней трети голени — на 1,1±0,3 см (p<0,01), в нижней трети голени — на 0,5±0,2 см (p<0,01). Повторные измерения через полгода после липофилинга показали нестабильность результата, преимущественно в средней трети голени, где ширина сегмента достоверно уменьшилась — на 0,7±0,3 см (p<0,01). Более стабильным оказался результат на уровне подколенного западения (табл. 2), где уменьшение ширины составило 0,1±0,2 см (p=0,558).
Таблица 2. Параметры голени до и после увеличения объема липофилингом, см
| Параметр | До операции | Через 3 нед после операции | Через 6 мес после операции |
| Верхняя треть голени, окружность | 28,9±1,7 | 31,0±1,3 | 30,8±1,5 |
| Верхняя треть голени, ширина | 9,9±0,8 | 11,1±0,7 | 11,0±0,9 |
| Средняя треть голени, окружность | 30,5±1,4 | 33,2±1,3 | 31,8±1,5 |
| Средняя треть голени, ширина | 11,5±0,5 | 12,6±0,6 | 11,9±0,9 |
| Нижняя треть голени, окружность | 21,0±1,3 | 21,8±1,2 | 21,4±1,3 |
| Нижняя треть голени, ширина | 6,3±0,5 | 6,8±0,6 | 6,6±0,6 |
В результате хирургического вмешательства удовлетворенность формой нижних конечностей выросла с 35 [ИКР 25—50] баллов до 75 [ИКР 70—85] баллов. Болевые ощущения после операции сохранялись 3—4 дня, но не более 7 сут.
О развитии через 2—4 нед преходящего воспаления в виде болезненных очагов гиперемии в нижней трети голени, сохраняющихся до 3 мес, сообщили 9 (20%) пациентов. Серьезных осложнений (эмболий) не возникало.
Группа комбинированных вмешательств
Увеличение голеней комбинированным методом — силиконовыми имплантатами и пересадкой жировой ткани выполнили у 144 пациентов. Срок наблюдения составил в среднем 25±17 (6—73) мес. Средний возраст пациентов на момент хирургического лечения составил 32±10 лет, ИМТ — 22±2 кг/м2. Средний объем имплантата, использованного для контурной пластики голени, составлял 88±20 (45—135) мл. После обработки жировой ткани в каждую сторону в среднем вводили 38±13 (20—80) мл, преимущественно в области подколенного западения.
После операции прирост ширины голени в медиальном направлении на уровне подколенного западения в верхней трети голени составил 1,2±0,5 см (p<0,01), в средней трети голени — 1,2±0,3 см (p<0,01), в нижней трети голени — 0,2±0,2 см (p<0,01). Измерения, выполненные через 6 мес, показали незначительные изменения (табл. 3): прирост мягких тканей в верхней трети голени уменьшился на 0,1±0,2 мм (p=0,260), а в средней трети голени прирост увеличился на 0,2±0,1 мм (p=0,01).
Таблица 3. Параметры голени до и после увеличения объема комбинацией методов, см
| Параметр | До операции | Через 3 нед после операции | Через 6 мес после операции |
| Верхняя треть голени, окружность | 29,1±1,6 | 31,3±1,4 | 31,1±1,5 |
| Верхняя треть голени, ширина | 10,1±0,8 | 11,3±0,7 | 11,2±0,8 |
| Средняя треть голени, окружность | 30,7±1,3 | 33,7±1,2 | 33,8±1,4 |
| Средняя треть голени, ширина | 11,6±0,7 | 12,8±0,6 | 13,0±0,7 |
| Нижняя треть голени, окружность | 21,1±1,2 | 21,7±1,1 | 21,7±1,3 |
| Нижняя треть голени, ширина | 6,4±0,5 | 6,6±0,4 | 6,6±0,5 |
В результате хирургического вмешательства удовлетворенность формой нижних конечностей выросла с 25 [ИКР 20—35] баллов до 80 [ИКР 70—85] баллов.
Осложнений, которые требовали бы внимания, не возникало.
Обсуждение
Существуют два основных хирургических способа контурной пластики нижних конечностей, которые можно использовать независимо, но обычно их комбинируют для достижения оптимальных результатов: липофилинг и силиконовые имплантаты.
Безопасность и стабильность увеличения объема мягких тканей голеней с использованием силиконовых имплантатов доказаны значительным числом публикаций [1, 2]. Полученные в результате исследования результаты показали, что для имплантатов является характерным некоторое увеличение объема мягких тканей со временем, обусловленное постепенным растяжением мышечной фасции. Большинство описанных осложнений при использовании имплантатов связаны с нарушением техники хирургического вмешательства, точнее, с несоблюдением слоя установки имплантата.
Наиболее частым эстетическим осложнением после установки силиконовых имплантатов, требующим повторных операций, является контурирование в области их нижнего полюса, в нижней трети голени (рис. 1). Для уменьшения развития этого осложнения с 2013 г. мы используем установку имплантатов под медиальной головкой икроножной мышцы (рис. 2). На сегодняшний день эта техника используется нами у 90% пациентов.
Рис. 1. Контурирование имплантатов в нижней трети голени.
Рис. 2. Установка силиконовых имплантатов под медиальную головку икроножной мышцы (фото до и после установки).
Другим способом уменьшения вероятности контурирования является использование имплантатов по индивидуальному заказу с утонченным нижним кончиком, однако этот способ требует продолжительных сроков для изготовления индивидуального изделия [7]. Наибольшее преимущество индивидуально изготовленных имплантатов проявляется при повторных коррекциях контурирования в нижней трети голени (рис. 3).
Рис. 3. Применение индивидуально изготовленных имплантатов для коррекции контурирования в нижней трети голени. Фото до и после замены имплантатов.
Независимо от использования имплантатов, в последнее десятилетие наблюдается значительный интерес к липофилингу, в том числе к его применению для контурной пластики нижних конечностей в качестве альтернативы имплантатам [5, 6]. Однако применение свободной пересадки жира в области голеней имеет свои особенности и ограничения.
Кожа медиальной поверхности голени малоэластична. Подкожно-жировая клетчатка там развита слабо и составляет 5—7 мм у лиц с ИМТ 20—24 кг/м2, а слой рыхлой соединительной ткани не выражен вовсе. Введение значительных объемов жирового трансплантата под кожу медиальной поверхности голени приводит к быстрой резорбции и непредсказуемым результатам [8]. В процессе резорбции возникают болезненные очаги длительного асептического воспаления различной степени выраженности (рис. 4). Поэтому медиальную поверхность голени мы считаем неблагоприятным реципиентом для трансплантации жировой ткани.
Рис. 4. Воспаление после липофилинга нижней трети голени.
Мы придерживаемся концепции, что для успешного приживления жирового трансплантата его объем не должен превышать половины объема реципиентной области; в случае с подкожно-жировой клетчаткой медиальной поверхности голени это позволяет получить прирост тканей до 3—4 мм. Как показали результаты исследования, больший объем липотрансфера резорбируется.
R.K. Khouri Jr. и соавт. ранее сообщили, что при диаметре тоннеля, содержащего липотрансплантат, более 1,6 мм наступает центральный некроз последнего [9]. Мы не превышаем диаметр введения 2 мм, что при экстраполяции данных R.K. Khouri Jr. и соавт. соответствует 5% липонекроза.
Несмотря на ряд статей о преимуществах внутримышечного введения больших объемов жирового трансплантата, что позволяет обойти ограничения подкожного слоя, мы отвергаем этот метод. Во-первых, существует риск жировой эмболии из-за попадания липотрансфера в суральные вены голени. Подобные случаи описаны M. Fraccalvieri и соавт. [10]. В свете летальных исходов, зарегистрированных после внутримышечного введения липотрансплантата в ягодичной области, хирургическое общество не рекомендует подобные процедуры с точки зрения безопасности пациента.
Во-вторых, оксигенация мышечной ткани в разы меньше, чем жировой, что существенно влияет на выживание пересаженных адипоцитов. Введение больших объемов жировой клетчатки может сопровождаться образованием значительных очагов некроза, что в условиях ограниченных фасциальных футляров способно вызывать развитие компартмент-синдрома.
Мы считаем, что при липофилинге голени необходимо следовать таким же рекомендациям, как и при липофилинге ягодичной области, и единственный безопасный способ — это использование слоя подкожно-жировой клетчатки.
Таким образом, липофилинг средней трети голени оправдан лишь для незначительного увеличения объема мягких тканей — увеличения проекции менее 5 мм. Для большего увеличения проекции следует использовать имплантаты. Как видно на рис. 5, даже небольшой имплантат, объемом 55 мл, дает устойчивый прирост тканей на 17 мм.
Рис. 5. Коронарный МРТ-срез голени с установленным имплантатом.
A, C — поверхностная жировая клетчатка; B — рыхлая соединительная ткань; SM — перепончатая пластина; Impl — силиконовый имплантат.
Вместе с тем существует область, плохо поддающаяся коррекции имплантатами. Это медиальная поверхность верхней трети голени, область подколенного западения, которое обусловлено креплением сухожилий полумышц. Использование лишь имплантатов позволяет добиться прироста тканей в этой области не более чем на 5 мм.
Подколенное западение изначально выполнено подкожно-жировой клетчаткой и слоем рыхлой соединительной ткани общей толщиной около 2 см, что позволяет продуктивно использовать липофилинг в этой области. Полученные результаты подтверждают стабильный прирост тканей до 1 см и более после свободного переноса жировой клетчатки (рис. 6).
Рис. 6. Липофилинг подколенного западения.
Таким образом, логичным представляется использование комбинированного метода для контурной пластики голени: увеличение объема средней трети голени с использованием имплантата и увеличение верхней трети голени (подколенного западения) с помощью липофилинга.
Полученные результаты подтверждают это предложение: на рис. 7 представлен стабильный результат увеличения мягких тканей в верхней и средней третях голени.
Рис. 7. Комбинированная контурная пластика нижних конечностей.
Использование лишь липофилинга допустимо при необходимости увеличения медиальной проекции средней трети голени не более чем на 5 мм.
В случаях, когда выполняется композитная контурная пластика голени, а именно при помощи липосакции уменьшается выпуклость медиальной поверхности колена, иногда до 1 см и более — этого может быть достаточным для отказа от применения имплантатов (рис. 8).
Рис. 8. Композитная контурная пластика голени без применения имплантатов.
С помощью липосакции медиальной поверхности колена выполняют псевдокоррекцию оси конечности [11]: с одной стороны, она способствует визуальному росту впечатления варусной девиации колена, с другой стороны, понижает линию выпуклостей, используемую в CCL-методе, что позволяет уменьшить объем, необходимый для контурной пластики средней трети голени. Проведенные исследования показали преимущество композитного метода.
Используя различные варианты хирургического вмешательства, необходимо предоставлять пациентам информацию об их возможностях, ограничениях и всех вероятных осложнениях. Это необходимо для того, чтобы пациент мог принять информированное решение о выборе метода вмешательства, избавиться от неправильных представлений, которые могли у него возникнуть, и ставить перед собой реалистичные цели, достижимые при хирургическом вмешательстве.
Выводы
Эта работа является ретроспективным исследованием двух различных методов и их комбинаций у нерандомизированных пациентов без строгой количественной оценки эстетических результатов. Она демонстрирует долгосрочный эффект от применения обоих методов. Мы рекомендуем сместить парадигму хирургической коррекции в сторону преимущественного использования комбинированного метода для улучшения отдаленных результатов контурной пластики нижних конечностей.
Проведенные исследования показали, что комбинированное применение имплантатов и липофилинга является возможным, эффективным и безопасным методом коррекции ложной кривизны нижних конечностей. Имплантаты должны располагаться внутри заднего фасциального футляра голени. Липофилинг следует проводить только в подкожном слое.
Сопутствующая липосакция дает дополнительные преимущества по сравнению с применением только имплантатов или липофилинга с точки зрения необходимости меньшего объема имплантата или липотрансфера.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.