Актуальность темы

Среди врожденных пороков развития грудной клетки воронкообразная деформация встречается наиболее часто — в 91% случаев [1, 2, 6, 8, 14, 18]. На достаточно высоком уровне рассмотрены вопросы хирургической коррекции врожденной воронкообразной деформации грудной клетки (ВДГК) и в результате разработано и предложено более 100 способов торакопластических операций [3, 4]. Однако, несмотря на активное применение разных методов хирургической коррекции ВДГК у детей, частота неудовлетворительных результатов и разных осложнений составляет более 21% и не имеет тенденции к снижению [5, 7, 9, 10, 15, 16].

В доступной литературе среди приведенных неудовлетворительных результатов имеется особая группа осложнений, с учетом которых косметический результат отстает и которые могут привести к большей неудовлетворенности среди оперированных пациентов, чем неудовлетворенность первичной ВДГК. Вопросы послеоперационных дефектов у детей, ранее оперированных по поводу ВДГК, остаются неизученными, не разработаны методы их оперативной коррекции [11—13].

Цель исследования — разработать методы оперативной коррекции послеоперационных синдромов у оперированных детей с ВДГК.

Материал и методы

В исследование включены клинические материалы 600 больных детского возраста, оперированных по поводу ВДГК разной степени тяжести по индексу Гижицкой (1962) в клиниках ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр травматологии и ортопедии», Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии Республики Узбекистан и Бухарского филиала Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в период с 2012 по 2020 г.

Дети были разделены на возрастные группы: 6—11 лет, 11—15 лет, 15—18 лет; средний возраст детей составил 8,4±2,7 года (6—18 лет).

Результаты были с разной давностью послеоперационного периода: 1 год — 129 (21,5%) случаев, 3 года — 146 (24,3%) случаев, 5 лет — 158 (26,3%) случаев, больше 5 лет (после снятия эндофиксатора) — 167 (27,9%) случаев (среди них в 40 (6,7%) случаях зарегистрированы разные виды послеоперационных синдромов).

Дети изучены с учетом возникших послеоперационных синдромов в 5-летнем послеоперационном периоде, данные приведены на рис. 1. Из 40 (6,7%) детей в 3 (0,5%) случаях отмечен рецидив ВДГК II и III степени, в 8 (1,3%) случаях — синдром нетипичного выступания области грудины, в 25 (4,2%) случаях — синдром аномальной ротации грудины больше 15°, в 4 (0,65%) случаях — синдром нетипичного западения в ребрах, в местах, где фиксированы концы стернокостальной пластины.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от вида послеоперационного синдрома.

В 3 (0,5%) случаях с рецидивом ВДГК II или III степени проводили T-образную стернотомию, резекцию деформированных реберных хрящей (стернохондропластику) по краям воронкообразного дефекта и исправление деформации установкой разработанной в клинике пластины.

В 8 (1,3%) случаях с нетипичным выступанием грудины рекомендовано применение разных видов клиновидной резекции выпирающей или запавшей частей грудины и хондротомии или экономной резекции хрящевых отделов ребер, находящихся на одном уровне с выступом грудины (не обязательно проводить дополнительные манипуляции на вышележащих и нижележащих ребрах). Данные по разработке оперативного метода лечения успешно зарегистрированы в Агентстве интеллектуальной собственности Республики Узбекистан для его патентования.

Техника операции. В положении больного на спине после соответствующей обработки передней поверхности грудной стенки трижды растворами 5% йода и 70% спирта делают разрез кожи типа «Мерседес», отслаивают кожу и мягкие ткани до костной ткани. Проводят разные виды клиновидной резекции грудины в зависимости от формы и характера деформации. При острой форме деформации проводят клиновидную резекцию грудины и резекцию соответствующего ребра (рис. 2).

Рис. 2. Клиновидная резекция грудины в наиболее выпирающей части.

При округлой или овальной формах деформации рекомендовано проведение клиновидной резекции грудины в трех местах (в манубриокостальной части, средней и нижней третях тела грудины) и резекции нескольких ребер (рис. 3).

Рис. 3. Клиновидная резекция в трех местах грудины.

При сложной форме деформации (килевороночная деформация) показано применение клиновидной резекции грудины на уровне выступания и западения грудины (рис. 4).

Рис. 4. Клиновидная резекция в двух местах грудины.

Далее проводят экономную резекцию хрящевых отделов деформированных ребер и ушивание резецированной грудины лавсановыми нитями. С целью погружения области грудино-реберного комплекса вглубь грудной клетки проводят гофрированное сшивание надхрящницы резецированных частей ребер. Гемостаз, рану промыть антисептиками, послойные швы на мягкие ткани и кожу. В обязательном порядке устанавливается активная дренажная система в плевральные полости. Обработка кожи, асептические повязки на рану.

В 25 (4,2%) случаях с синдромом аномальной ротации грудины больше 15° рекомендовано применение односторонней гемистернотомии грудины и ипсилатеральной резекции хрящевых отделов ребер. Данные по разработке оперативного метода лечения успешно зарегистрированы в Агентстве интеллектуальной собственности Республики Узбекистан для его патентования.

Техника операции. В положении больного на спине после соответствующей обработки передней поверхности грудной клетки трижды растворами 5% йода и 70% спирта операцию проводят с доступом типа «Мерседес», отслаивают кожу и мягкие ткани, скелетизируют переднюю поверхность грудины, проводят одностороннюю гемистернотомию ротированной части грудины (рис. 5). Кроме того, на этой же стороне проводят резекцию хрящевых отделов деформированных ребер. Гемостаз, рану промыть антисептиками, послойные швы на мягкие ткани и кожу. Устанавливается односторонняя активная дренажная система в соответствующие плевральные полости. Обработка кожи, асептические повязки на рану.

Рис. 5. Правосторонняя гемистернотомия грудины с ипсилатеральной хрящевой резекцией деформированных ребер и гофрированное сшивание надхрящницы.

Клинический пример

Больной Н., 1997 года рождения. Оперирован в 2011 г. в клинике ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр травматологии и ортопедии» по поводу врожденной ВДГК II степени по индексу Гижицкой, асимметричной формы.

Больной несколько раз приходил на осмотры. Через 5 лет после операции во время осмотра обнаружено нетипичное выступание на передней поверхности грудной клетки (рис. 6).

Рис. 6. Пациент Н. Общий вид пациента с послеоперационным синдромом по типу синдрома нетипичного выступания в передней грудной стенке через 5 лет после первичной торакопластики.

С использованием мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) диагностирована левосторонняя протрузия хрящевых отделов III, IV, V и VI ребер с аномальной ротацией грудины больше 15° (рис. 7).

Рис. 7. Пациент Н. По результатам МСКТ определяется левосторонняя ротация грудины на 27,9° с протрузией парастернальных хрящевых отделов ребер, на томограмме в боковой проекции имеется нетипичное выступание средней трети тела грудины.

Больному Н. проведена операция: удаление стернокостальной пластины, левосторонняя гемистернотомия грудины, ипсилатеральная хрящевая резекция III, IV, V и VI ребер с ушиванием надхрящницы резецированных ребер атравматическими нитями. В плевральную полость установили резиновый дренаж с активной отсасывающей системой (рис. 8).

Рис. 8. Пациент Н. Этапы оперативного вмешательства: левосторонняя гемистернотомия грудины, ипсилатеральная хрящевая резекция III, IV, V и VI ребер.

Больной Н. находился в отделении реанимации в течение 3 сут, на следующий день удалили плевральный дренаж и больного активизировали, назначили ему дыхательные упражнения (рис. 9). Больной выписан на амбулаторное лечение на 4-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Рис. 9. Пациент Н. Состояние операционной раны на 3-и сутки после операции.

Обсуждение

Впервые торакопластическая операция по поводу ВДГК у детей произведена Ludwig Meyer в 1911 г. [17, 19, 20]. Цель торакопластических операций заключается в исправлении воронкообразной деформации путем применения разных способов и их модификаций с использованием эндофиксаторов и внешних тракционных устройств [21—23].

В клиническом плане первичные торакопластические операции осуществляются намного легче с учетом сохранности анатомии мягких тканей области переднего грудино-реберного комплекса (ПГРК), однако на фоне аномального развития области ПГРК проявляется косметический дефект [22, 24].

Наличие рубцовых и фиброзных тканей в оперированной области при повторном хирургическом вмешательстве затрудняет возможность дифференцировать ткани друг от друга, кроме того, в области оперативного вмешательства имеет место процесс атрофии тканей, что в косметическом плане усложняет достижение хороших косметических результатов [23, 24].

Необходимо отметить, что применяемые повторные операции должны быть малотравматичными, также они должны решать проблему полноценной коррекции всех структурных элементов послеоперационных синдромов. Предложенные нами методы операции могут быть рациональными в плане решения проблем послеоперационных синдромов у детей, ранее оперированных по поводу ВДГК.

Заключение

1) Представленные нами послеоперационные синдромы в клиническом плане очень разнообразны, что требует дифференцировать их друг от друга для разработки конкретных показаний к способам хирургической коррекции.

2) Рациональными являются способ клиновидной резекции грудины при нетипичных выпирающих деформациях передней грудной стенки и способ гемистернотомии с проведением определенных хрящевых резекций и хондротомии при синдроме аномальной ротации грудины.

3) При рецидивных случаях воронкообразной деформации передней грудной стенки оптимальным методом является проведение стернохондропластики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.