Согласно современным представлениям, под термином «метаболический синдром» (МС) понимают симптомокомплекс, который характеризуется ожирением по центральному типу, артериальной гипертензией (АГ), гипергликемией, снижением концентрации липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и повышением концентрации триглицеридов в сыворотке (Международная диабетическая федерация, 2005). АГ, входящая в состав МС, опосредует свое влияние путем повреждения структуры и функции артерий различного типа. Эксперты ВОЗ охарактеризовали МС как «пандемию XXI века» [1, 2]. Распространенность МС в мире, по данным разных авторов [3], колеблется от 4 до 28,7%, что в первую очередь связано с большой распространенностью ожирения.

В настоящее время представляет интерес изучение структурно-функциональных свойств сосудов у детей и подростков с МС, поскольку своевременная диагностика сосудистого ремоделирования у этой группы больных формирует предпосылки к профилактике и ранней медикаментозной коррекции АГ.

Цель исследования - оценить состояние сосудистой стенки у детей и подростков с МС.

Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 90 детей в возрасте 11-16 лет [12 (11; 16 лет)] с ожирением, из которых у 45 - установлен МС. Группу сравнения составили 25 детей с первичным ожирением, группу контроля - 20 практически здоровых детей без ожирения.

Критерии диагноза МС основывались на предложениях Международной диабетической федерации (IDF) 2007 г. [4].

В обследование входило изучение жалоб, генеалогического анамнеза, анамнеза заболевания. Проводилась оценка физического развития, включающая определение роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ), SDS ИМТ, окружности талии (ОТ), полового развития по Таннеру.

Жировой обмен изучался по уровню в крови холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП, коэффициента атерогенности (КА). Углеводный обмен оценивали по уровню глюкозы натощак с помощью биохимического анализатора Stat Fax 1904 Plus («Awareness Technology», США). Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) в сыворотке определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) на аппарате Multiskan Ex («Thermo Elektron», Финляндия), НОМА-индекс рассчитывали по формуле: HOMA = (ИРИ0×Гл0)/22,5, где ИРИ - концентрация инсулина в сыворотке натощак (мкЕД/мл), а Гл - глюкоза плазмы натощак (ммоль/л).

Проводили суточное мониторирование артериального давления (АД) и ЭКГ с помощью системы Кардиотехника-4000 АД (фирма ИНКАРТ, Санкт-Петербург, Россия). Ширина манжеты подбиралась в соответствии с окружностью плеча по общепринятым рекомендациям. Аппарат является автоматическим, программируемым монитором для измерения АД, ЭКГ и пульса по осциллометрическому принципу.

Состояние сосудистой стенки оценивали методом объемной сфигмографии с помощью прибора ПО BPLab Vasotens (ООО «Петр Телегин», Россия). Все показатели вычислялись автоматически; использовались наиболее значимые параметры, характеризующие эластичность сосудов: 1) PWVao (СПВ) - скорость пульсовой волны в аорте, определенная по времени распространения отраженной волны; 2) ASI - индекс ригидности артерий; 3) Alx и Alx0 - индекс аугментации (индекс аугментации в аорте) - показатель, который в первую очередь характеризует выраженность отраженной волны и ее вклад в увеличение пульсового АД; 4) (dP/dt)max - максимальная скорость нарастания АД.

Статистическая обработка производилась при помощи пакета статистической программы XL Statistics version 4.0 («Rodney Carr», Австралия, 1998). Данные, имеющие нормальное распределение, представлены в виде медианы и 1-3 квартилей. Для сравнения групп с нормально распределенными показателями использовался t-критерий Стьюдента. Оценка наличия статистически значимых различий между сравниваемыми группами с неправильным распределением проводилась с использованием непараметического U-критерия Манна-Уитни. Различия между изучаемыми параметрами признавались достоверными при уровне статистической значимости p<0,05. Для оценки взаимосвязи между отдельными показателями использовали корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции по Пирсону.

При опросе обследуемые предъявляли жалобы на головные боли, повышение АД, быструю утомляемость, слабость, одышку при физической нагрузке. Наследственная отягощенность по ожирению выявлена у 75% детей, по АГ - у 85%, по сахарному диабету 2-го типа (СД2) - у 25%. Близкие родственники, имеющие ожирение и АГ, выявлены у 35% детей. ИМТ у детей и подростков с ожирением превышал 95 перцентиль и его медиана составила 28 кг/м² (23; 35 кг/м²), значение SDS ИМТ - 2,9 (2,75; 3,5), ОТ колебалась в пределах 94 см (89; 110 см). В группе сравнения ИМТ был 22 кг/м² (19; 27 кг/м²), SDS ИМТ - 2,2 (1,9; 2,8), ОТ - 90,5 см (85; 96 см). Практически все дети имели раннее половое созревание и к 14-15 годам достигли IV-V стадии пубертата.

По результатам клинико-лабораторного обследования 3 компонента МС (абдоминальное ожирение - АО, инсулинорезистентность - ИР, гипертриглицеридемия - ГТ) были установлены у 11%,

4 компонента (АО, ИР, ГТ, снижение ЛПВП) - у 33% и 5 компонентов (АО, ИР, ГТ, снижение ЛПВП и АГ) - у 56% пациентов.

При исследовании жирового обмена гиперхолестеринемия была обнаружена у 70% детей, повышение уровня триглицеридов - у 35%, ЛПНП - у 15%, КА - у 20%, снижение уровня ЛПВП - у 40% детей. Нарушение углеводного обмена в виде периферической ИР, которая характеризовалась увеличением базального уровня инсулина в крови, индекса НОМА, выявлено у 65% больных (табл. 1).

По результатам суточного мониторирования АД (СМАД) у 55% детей с установленным МС была выявлена АГ, из них у 15 - стабильная, у 10 - изолированная систолическая АГ. Максимальные и минимальные среднесуточные значения САД и ДАД, индекс гипертензии и индекс гипотензии в группе детей с первичным ожирением были достоверно ниже, чем у лиц с МС, и не выходили за 95 процентилей для соответствующего роста и пола.

Суточный индекс САД у пациентов с первичным ожирением в 50% случаев был повышенным и составил 19% (15; 23%); у оставшейся половины пациентов этой группы - оптимальным. Суточный индекс ДАД у 40% пациентов был недостаточно снижен - 18% (15; 21%). Таким образом, у детей группы сравнения циркадный профиль АД характеризовался десинхронизацией суточных ритмов АД (преимущественно «non-dippers» по САД и ДАД в ночное время).

У детей с МС АГ характеризуется максимальными значениями как САД, так и ДАД в течение суток, повышением индексов гипертензии и гипотензии, увеличением скорости утреннего подъема САД и ДАД, а также преобладанием патологических изменений суточного профиля САД по типу «non-dippers» у 60% детей и у 20% - по типу «night-peaker»; суточный профиль ДАД в большинстве случаев был нормальным и только у 20% обследованных выявлен монофазный циркадный профиль (группа «non-dipper») (табл. 2).

За последнее десятилетие накоплено достаточно данных, свидетельствующих о важности определения жесткости артериальной стенки как показателя, характеризующего сосудистое ремоделирование [5, 6]. Пусковым фактором развития патологических процессов в сосудистой стенке является нарушение функции эндотелия, что приводит к нарушению баланса медиаторов вазодилатации и констрикции сосуда и повышению сосудистого тонуса. Длительное существование эндотелиального дисбаланса вызывает гипертрофию и гиперплазию гладкомышечных клеток (ГМК) сосудистой стенки, что приводит к нарушению эластических свойств сосуда. Увеличение массы ГМК увеличивает степень вазоконстрикции в ответ на нейрогормоны, приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления и способствует стабилизации и усугублению АГ [6].

Эндотелий сосудов играет важную эндокринную роль в генезе и развитии, особенно при наличии ИР, так как при этом эндотелий является основной ее мишенью. В условиях ИР усиливается выброс вазоконстрикторов (тромбоксан А2, простагландин Ф2, эндотелин 1) и снижается предукция вазодилататоров (оксида азота) [7]. Показано, что повышение ригидности аорты, оцениваемое по степени увеличения в ней скорости распространения пульсовой волны, является независимым предиктором риска сердечно-сосудистых осложнений. СПВ - параметр, интегрирующий геометрию и эластические свойства сосудов, рассчитывается уравнением Моенса-Кортевега, из которого следует, что СПВ возрастает с увеличением жесткости и толщины стенки сосуда.

В настоящем исследовании выявлена прямая сильная корреляция между SDS ИМТ и СПВ, ASI, Alx0 (r=0,7). С увеличением степени ожирения увеличивались СПВ, индекс ригидности артерий и индекс аугментации в аорте (табл. 3).

Кроме того, между СПВ и ИРИ, снижением ЛПВП, индексом НОМА выявлена прямая средней силы корреляция (r=0,6).

Детское ожирение представляет серьезную социально значимую проблему, приводящую к увеличению развития сердечно-сосудистых заболеваний и риску ранней смертности. Ожирение ассоциируется с МС, одним из компонентов которого является АГ [8]. Ее возникновение связывают с увеличением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, гиперинсулинемией, возникающей на фоне ожирения в результате снижения чувствительности тканей к инсулину, а также нарушением эластичности сосудистой стенки. В настоящее время мало данных о распространенности МС в детском и подростковом возрасте и о том, какое влияние оказывают метаболические нарушения в рамках МС на сердечно-сосудистую систему и ремоделирование сосудистой стенки у юных пациентов. В педиатрической практике исследования детей и подростков с МС единичны, а клинико-диагностические критерии МС в этом возрасте окончательно не установлены. Актуальным является ранняя диагностика и своевременное лечение АГ у детей и подростков с ожирением, что должно способствовать снижению инвалидизации и смертности от кардиоваскулярных заболеваний в будущем.

В последние годы увеличилась возможность изучения состояния сосудистого тонуса с помощью неинвазивных методов. СПВ и индекс аугментации, индекс ригидности артерий интересны, с точки зрения патофизиологии, и имеют большое прогностическое значение. На Европейском конгрессе, посвященном АГ, было рекомендовано измерение СПВ, индекса аугментации и индекса ригидности артерий в рутинной врачебной деятельности наряду со «стандартными» тестами оценки состояния сердечно-сосудистой системы [9].

СПВ является независимым предиктором ИБС и инсультов у практически здоровых людей. К таким выводам пришла группа исследователей [10], наблюдавших в рамках Роттердамского исследования 2835 практически здоровых лиц, у которых риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивался с ростом индекса СПВ. Так, исследуя большую когорту амбулаторных больных с АГ, находившуюся под наблюдением 16 лет, G. Mitchell и соавт. [11] выявили прямую зависимость между уровнем плотности артерий и смертностью от сердечно-сосудистой патологии. По данным R. Asmar и соавт. [12], при ИБС и АГ происходит снижение податливости и увеличение жесткости стенок артерий. Ряд авторов [13] рассматривают увеличение СПВ как признак субклинического коронарного атеросклероза и считают обоснованным использовать этот признак (биомаркер) как независимый фактор риска АГ, обнаружение которого особенно важно для пациентов, у которых заболевание протекает бессимптомно. В то же время остается неясным, в какой степени соотносятся линейная скорость кровотока и скорость распространения пульсовой волны, функция эндотелия и АД в крупных артериях. В доступной литературе публикаций на эту тему обнаружить не удалось.

В многоцентровом кооперативном исследовании (PDAY STUDY) [14] патобиологических детерминант атеросклероза у молодых, в котором было проведено исследование аутопсийных материалов 3000 лиц в возрасте 15-34 лет, погибших вследствие несчастных случаев, было установлено, что степень атеросклеротических изменений коронарных артерий в этой группе коррелировала с дислипидемией, АГ, ожирением и уровнем глюкозы. Исследования K. Hirata и соавт. [15] показали хорошую воспроизводимость неинвазивных методов определения CКВ в центральных и периферических артериях, высокую степень корреляции получаемых показателей с СКВ волны в аорте, определяемой инвазивным способом.

О.А. Кисляк и Е.В. Петрова [16] показали, что при наличии проявлений МС у подростков утолщается сосудистая стенка, нарастает СКВ, что свидетельствует об увеличении жесткости сосудов и является самым значимым предиктором сердечно-сосудистого риска в детском и подростковом возрасте.

Распространенность МС среди детей с ожирением составила 65%, и его частота увеличивалась с нарастанием степени ожирения. МС с 3 компонентами был установлен у 11% пациентов, с 4 компонентами -

у 33% и 5 компонентами - у 56%. У детей с МС ригидность сосудистой стенки, выявляется в 3,5 раза чаще, чем у детей с простым ожирением. У 70% детей с МС увеличены жесткость артерий и толщина сосудистой стенки, выявляемые по СКВ. СКВ является предиктором АГ и имеет высокую корреляцию с SDS ИМТ и другими компонентами МС.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Н.В. Болотова, Н.В. Посохова, Е.П. Новикова, Е.Г. Дронова, Е.А. Евсеева

Сбор и обработка материала - Н.В. Посохова, Е.А. Евсеева

Статистическая обработка данных - Н.В. Посохова

Написание текста - Н.В. Болотова, Н.В. Посохова, Е.А. Евсеева

Редактирование - Н.В. Болотова, Н.В. Посохова, Е.П. Новикова, Е.Г. Дронова

Авторы декларирует отсутствие конфликта интересов.