Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ант-ГнРГ) используются в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для профилактики преждевременного пика эндогенного ЛГ с конца 90-х годов ХХ века.

Механизм действия этого класса препаратов основан на их способности конкурентно взаимодействовать с гипофизарными рецепторами ГнРГ и благодаря большей аффинности блокировать его эффекты. На фоне назначения ант-ГнРГ происходит немедленное подавление гипофизарной продукции гонадотропинов, в отличие от агонистов ГнРГ(а-ГнРГ), вызывающих состояние десенситизации гипофиза лишь после предварительной «фазы активации» продолжительностью не менее 7—10 дней, во время которой происходит резкий выброс в кровь ФСГ и ЛГ [1, 2]. Именно поэтому для достижения требуемого клинического эффекта — подавления преждевременного пика эндогенного ЛГ — ант-ГнРГ вводятся кратковременно в фолликулярную фазу стимулированного цикла, а а-ГнРГ начинают применяться либо в лютеиновую фазу цикла, предшествующего циклу стимуляции (длинный протокол с а-ГнРГ), либо со 2—3-го дня цикла стимуляции функции яичников в программе ЭКО (короткий протокол с а-ГнРГ).

Первое поколение ант-ГнРГ было синтезировано в начале 70-х годов ХХ века. Столь длительный срок внедрения этих препаратов в клиническую практику объяснялся тем, что первые ант-ГнРГ отличались крайне высокой липофильностью, а синтезированные позже молекулы вызывали выраженные аллергические реакции из-за активации высвобождения гистамина. Существующие на сегодняшний день и использующиеся в программах ВРТ ант-ГнРГ были разработаны лишь в начале 90-х годов ХХ века, а испытания, необходимые для регистрации этих препаратов для использования в клинической практике, завершились лишь к 1998 г. [2, 3].

С момента появления ант-ГнРГ в распоряжении клиницистов этой группе препаратов начало уделяться большое внимание. В настоящее время не вызывает сомнения, что преимуществами протокола с ант-ГнРГ являются меньшая стоимость лечения ввиду меньшей потребности в гонадотропинах, необходимых для контролируемой стимуляции функции яичников, а также меньшая продолжительность программы и большее удобство для пациенток [4]. Кроме того, протоколы с ант-ГнРГ предоставляют уникальные возможности для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), когда в качестве триггера овуляции вводится не человеческий хорионический гонадотропин (чХГ), а а-ГнРГ, что сводит к минимуму риск развития данного тяжелого осложнения [3, 4]. Все эти преимущества объясняют причину все более широкого распространения протоколов с ант-ГнРГ в клинической практике.

Длительное время считалось, что протокол с ант-ГнРГ уступает по клинической эффективности «классическому» длинному протоколу с а-ГнРГ. Так, по данным метаанализа, опубликованного H. Al-Inany и соавт. в 2007 г. [5], в который были включены 27 рандомизированных контролируемых исследований, частота клинической и прогрессирующей беременности в длинном протоколе с а-ГнРГ статистически значимо выше, чем в протоколе с ант-ГнРГ (p=0,02; ОШ 0,82, 95% ДИ 0,68—0,97 и p=0,009; ОШ 0,83, 95% ДИ 0,72—0,95 соответственно). В то же время протокол с а-ГнРГ сопровождается большей продолжительностью стимуляции, требует большей суммарной дозы гонадотропинов и повышает частоту СГЯ тяжелой степени.

Тем не менее на сегодняшний день все большее распространение получает подход, при котором для стимуляции функции яичников в первом по счету («пробном») цикле ЭКО у пациенток с исходно хорошими шансами на наступление беременности (возраст до 35 лет, базальная концентрация ФСГ <10 мМЕ/мл, число антральных фолликулов в каждом яичнике 3 и более) используется именно протокол с ант-ГнРГ. Данные литературы свидетельствуют, что у таких пациенток эффективность протоколов с а- и ант-ГнРГ не различается. Согласно результатам исследований [6], частота клинической беременности и рождения живых детей у женщин с «хорошим» ответом яичников на стимуляцию в протоколе с ант- и а-ГнРГ статистически сопоставима и достигает 43,6 и 48,6, 34,9 и 40,1% соответственно.

Основная цель использования ант-ГнРГ в программах ЭКО — профилактика преждевременного пика эндогенного ЛГ, который может привести к преждевременной лютеинизации фолликулов, остановке созревания фолликулов и асинхронному созреванию ооцитов [4, 7].

Главное преимущество ант-ГнРГ — большая простота и скорость подавления уровня ЛГ по сравнению с а-ГнРГ. Ант-ГнРГ действуют уже через несколько часов после введения, благодаря чему они могут назначаться, когда существует действительный риск преждевременного пика эндогенного ЛГ. Эта группа препаратов не вызывает предварительной «фазы активации» секреции гонадотропинов и половых стероидных гормонов. С клинической точки зрения, протоколы с ант-ГнРГ удобны тем, что не вызывают появления в яичниках кист, легче переносятся пациентками (отсутствуют симптомы медикаментозной псевдоменопаузы), требуют меньших доз гонадотропинов и менее продолжительной стимуляции функции яичников [2].

Все эти преимущества протоколов стимуляции функции яичников с ант-ГнРГ объясняют, почему именно они позволяют реализовать в клинической практике концепцию «пациенториентированной программы ЭКО» («patient-friendly IVF»). Большее удобство для пациенток заставляет врачей отказываться от привычных для длинного протокола с а-ГнРГ подходов к стимуляции. Однако возможности «программирования» индуцированного цикла в протоколах с ант-ГнРГ гораздо более ограничены. Будучи более удобным для пациенток, протокол с ант-ГнРГ одновременно ставит перед врачом-репродуктологом жесткие временны`е рамки, не давая возможности выбирать удобную дату начала гонадотропной стимуляции и до определенной степени, в которой это возможно, день трансвагинальной пункции яичников. Тем не менее следует отметить, что наиболее широкие возможности к программированию индуцированного цикла присущи исключительно длинному протоколу с а-ГнРГ, в то время как тактика врача в коротком протоколе с а-ГнРГ сопоставима с таковой в схемах стимуляции функции яичников с ант-ГнРГ [2].

Традиционные схемы применения ант-ГнРГ для профилактики преждевременного пика эндогенного ЛГ в программах ВРТ классифицируются в зависимости от количества инъекций препарата («однодозовый» с однократным введением формы пролонгированного действия и «многодозовый» с ежедневным введением дейли-формы ант-ГнРГ вплоть до дня инъекции чХГ) и сроков начала его введения («фиксированный», при котором препарат начинает вводиться на определенный день гонадотропной стимуляции, независимо от диаметра фолликулов в яичниках, и «гибкий», когда решающим фактором для назначения ант-ГнРГ является достижение фолликулами в яичнике диаметра 14—15 мм).

В настоящее время наиболее широкое распространение получила многодозовая схема введения ант-ГнРГ. Это объясняется тем, что периода действия депо-формы ант-ГнРГ при однократной инъекции не всегда оказывается достаточно, чтобы препятствовать преждевременному пику ЛГ в течение всего завершающего этапа стимуляции функции яичников, и не менее чем 10% пациенток приходится в течение нескольких дней дополнительно вводить ежедневную форму ант-ГнРГ, из-за чего удобство однократной инъекции исчезает. Кроме того, некоторые авторы [8] отметили, что формы замедленного высвобождения ант-ГнРГ чрезмерно сильно подавляют продукцию эндогенного ЛГ, что может оказывать неблагоприятное действие на качество получаемых ооцитов. Тем не менее с позиций доказательной медицины эффективность однодозового и многодозового протоколов с точки зрения частоты наступления беременности не различается [9].

В отличие от единого взгляда на применение депо- и дейли-форм ант-ГнРГ, общепринятое мнение об эффективности фиксированного и гибкого протокола с ант-ГнРГ отсутствует. Результаты рандомизированных контролируемых исследований показывают, что частота наступления беременности в фиксированном протоколе (ант-ГнРГ вводится с 6-го дня гонадотропной стимуляции) выше, чем в гибком протоколе (ант-ГнРГ начинает вводиться по достижении фолликулами в яичниках диаметра 14—15 мм) (ОШ 0,70, 95% ДИ 0,47—1,05) [10].

Одним из возможных объяснений этого факта является то, что единственным критерием начала введения ант-ГнРГ в гибком протоколе является диаметр фолликулов в яичнике. В 2010 г. E. Kolibianakis и соавт. [11] предприняли попытки оценить ценность альтернативных критериев в определении оптимального момента назначения ант-ГнРГ в гибком протоколе. В качестве этих критериев авторы использовали: уровень ЛГ в плазме крови >10 МЕ/мл и/или диаметр фолликулов в яичнике >12 мм, и/или концентрацию эстрадиола в плазме крови >150 пг/мл. Оценку ответа яичников начинали с 3-го дня гонадотропной стимуляции. Результаты исследования показали, что частота преждевременного пика эндогенного ЛГ в гибком протоколе с ранним назначением ант-ГнРГ (с 3—6-го дня гонадотропной стимуляции) и в классическом фиксированном протоколе (ант-ГнРГ с 6-го дня стимуляции) статистически не различается.

Удобство, простота и меньшая стоимость протоколов стимуляции функции яичников с ант-ГнРГ заставляет искать пути повышения их эффективности.

Одна из распространенных гипотез, объясняющих снижение частоты наступления беременности в программах ЭКО с ант-ГнРГ, — преждевременная лютеинизация фолликулов, клиническим отражением которой является повышение концентрации прогестерона в сыворотке крови в день введения чХГ более 1,5—1,6 нг/мл. По данным разных авторов [12], частота преждевременной лютеинизации в циклах с ант-ГнРГ варьирует от 13 до 71%.

Впервые феномен преждевременной лютеинизации был описан в начале 90-х годов ХХ века в протоколах с а-ГнРГ [13]. Позднее в литературе [14—16] появились первые сообщения об обратной зависимости между концентрацией прогестерона в день введения чХГ и частотой наступления беременности в программе ЭКО, что послужило толчком к более детальному изучению этого феномена.

До недавнего времени отсутствовала общепринятая точка зрения относительно частоты и патогенеза преждевременной лютеинизации фолликулов в программе ЭКО, а также клинической значимости данного состояния. Причиной этого была крайняя разнородность существующих данных: в проведенных исследованиях использовались разные «пороговые» концентрации прогестерона, превышение которых трактовалось как преждевременная лютеинизация (от 0,8 до 2,0 нг/мл); некоторые авторы в качестве маркера преждевременной лютеинизации использовали определенное соотношение концентрации прогестерона и эстрадиола, в исследования включались разнообразные и плохо сопоставимые между собой группы больных, применялись разные протоколы стимуляции функции яичников [12].

В 2010 г. E. Bosch и соавт. [17] опубликовали результаты крупного обсервационного исследования ретроспективной когорты с суммарным объемом выборки 4032 женщины. Цель исследования — оценка связи между концентрацией прогестерона в день введения чХГ в программах ЭКО и частотой прогрессирующей беременности. Все пациентки проходили лечение в программах ЭКО или ЭКО+ИКСИ (протоколы с а- и ант-ГнРГ). Исследователи убедительно показали, что повышение концентрации прогестерона в сыворотке крови в день введения чХГ более 1,5 нг/мл связано с резким снижением частоты прогрессирующей беременности, независимо от использованного протокола стимуляции. Частота прогрессирующей беременности у женщин с концентрацией прогестерона в день введения чХГ ≤1,5 нг/мл была статистически значимо выше, чем у женщин с концентрацией прогестерона в день введения чХГ >1,5 нг/мл (31,0 и 19,1%; p = 0,00006).

Объяснением более низкой частоты наступления беременности в циклах, где отмечается феномен преждевременной лютеинизации фолликулов, служат результаты недавно завершенных исследований, показавших влияние высоких концентраций прогестерона в позднюю фолликулярную фазу цикла на состояние рецептивности эндометрия.

E. Labarta и соавт. [18] с помощью функционального геномного анализа биоптатов эндометрия, полученных на 7-й день после введения чХГ у 12 здоровых доноров ооцитов, продемонстрировали, что при повышении концентрации прогестерона в сыворотке крови в день введения чХГ >1,5 нг/мл изменяется экспрессия не менее чем 140 генов, из которых 64 экспрессируются более активно, а 76 — менее активно. Эти гены отвечают за клеточную адгезию, процессы развития, иммунные и другие процессы, необходимые для формирования функционально адекватного эндометрия. Авторы также отметили изменение характера экспрессии 13 из 25 исследовавшихся генов, которые являются непосредственными маркерами рецептивности эндометрия.

Сходные результаты были получены в исследовании R. Li и соавт. [19]. При экспрессии генов в биоптатах слизистой полости матки, полученных на 6-й день после трансвагинальной пункции яичников у 19 пациенток в программах ЭКО без переноса эмбрионов в полость матки, было выявлено изменение рецептивности эндометрия у женщин с высокой концентрацией прогестерона в сыворотке крови в день введения ХГ. Авторы акцентировали внимание на том, что преждевременная лютеинизация фолликулов приводит к изменению экспрессии генов остеопонтина и сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) — паракринных медиаторов, доказанно играющих значимую роль в процессе имплантации.

На сегодняшний день все большее число исследователей поддерживают точку зрения, что увеличение концентрации прогестерона в день введения чХГ более 2,0 нг/мл является прогностическим признаком низкой вероятности наступления беременности в данном цикле ЭКО. Ряд авторов [12] у таких пациенток рекомендуют проводить криоконсервацию всех полученных эмбрионов и переносить их в полость матки в следующих менструальных циклах.

Именно понимание важности профилактики преждевременной лютеинизации стало причиной более широкого внедрения в клиническую практику протоколов с ант-ГнРГ, в которых их введение начинают на 4—5-й день гонадотропной стимуляции, независимо от диаметра фолликулов в яичнике. Тем не менее единое мнение об эффективности данной тактики также отсутствует. Некоторые авторы показали, что раннее начало введения ант-ГнРГ (с 4—5-го дня гонадотропной стимуляции) улучшает исходы программ ВРТ [20], в то время как другие исследователи не разделяют эту точку зрения [11].

Один из альтернативных резервов повышения результативности программ ВРТ в протоколах с ант-ГнРГ — оптимизация условий для начала стимуляции функции яичников.

Первые предположения о том, что остаточная активность желтого тела, сохранившегося в яичнике от предыдущего менструального цикла, оказывает влияние на параметры ответа яичников на стимуляцию и качество получаемых ооцитов, были высказаны при изучении параметров фолликулогенеза в коротких протоколах с а-ГнРГ. Первоначальный выброс гипофизарных гонадотропинов во время фазы активации в этих протоколах способствовал поддержанию гормонпродуцирующей активности желтого тела и снижал эффективность программ ЭКО ввиду получения ооцитов худшего качества [21—23].

В настоящее время доказано, что высокие концентрации эстрадиола, прогестерона и ЛГ в период начала гонадотропной стимуляции в программе ЭКО в протоколе с ант-ГнРГ неблагоприятно сказываются на качестве получаемых ооцитов и соответственно на частоте имплантации и наступления беременности [12].

Эти наблюдения служат причиной назначения многим женщинам перед вступлением в протокол с ант-ГнРГ комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с целью синхронизации созревания фолликулов в цикле стимуляции. Однако недавно были представлены данные, убедительно демонстрирующие, что прием КОК в цикле перед программой ЭКО в протоколе с ант-ГнРГ снижает частоту наступления беременности из-за возможного неблагоприятного влияния гестагенного компонента на рецептивность эндометрия, а также длительного подавления уровня ЛГ, который необходим для правильного течения процесса фолликулогенеза [24]. Эти наблюдения заставили исследователей и клиницистов разрабатывать иные методы, позволяющие оптимизировать условия для начала стимуляции функции яичников.

Одним из широко обсуждаемых сегодня альтернативных подходов является кратковременное назначение ант-ГнРГ в раннюю фолликулярную фазу до начала гонадотропной стимуляции функции яичников. Логическим обоснованием данной тактики является тот факт, что ант-ГнРГ быстро подавляют секрецию гипофизарных гонадотропинов и таким образом гонадотропинзависимую продукцию половых стероидных гормонов. Применение ант-ГнРГ в фолликулярную фазу цикла до начала стимуляции функции яичников может таким образом улучшать условия для проведения стимуляции и получения ооцитов с большим потенциалом развития.

Данная гипотеза нашла подтверждение в рандомизированном контролируемом исследовании J. Younis и соавт. [25], которые, проанализировав параметры ответа яичников на стимуляцию у 53 женщин, показали, что кратковременное назначение ант-ГнРГ в начале стимуляции функции яичников (с 1-го по 3-й день цикла) в программах ЭКО в протоколах с ант-ГнРГ улучшает показатели мейотического деления и потенциал развития ооцитов, а также статистически значимо увеличивает количество зрелых ооцитов (с 85 до 93%) и частоту оплодотворения в программах ЭКО (69±24 и 85±16%) по сравнению со стандартным «гибким» протоколом с ант-ГнРГ.

Эти результаты подтолкнули исследователей к поиску критериев раннего назначения ант-ГнРГ. В этой связи недавно появилось предположение, что в качестве маркера неблагоприятных условий для начала стимуляции функции яичников по протоколу с ант-ГнРГ является повышение концентрации прогестерона на 2-й день цикла более 1 нг/мл, что указывает на остаточную активность желтого тела, сохранившегося в яичнике от предыдущего менструального цикла. В пользу этой теории свидетельствуют результаты работы Y. Tang и соавт. [26], продемонстрировавшие, что повышение концентрации прогестерона более 3 нг/мл на 4-й день цикла в программе ЭКО статистически значимо снижает частоту имплантации с 26,5 до 14,1%, а частоту наступления беременности с 44,4 до 24,6%.

В то время как тактика ведения данного контингента больных в длинном протоколе не представляет трудностей и заключается в продолжении введения а-ГнРГ до момента более глубокого подавления стероидогенеза в яичниках, стратегия лечения в протоколе с ант-ГнРГ требует дальнейшего изучения.

Представляется актуальным начинать стимуляцию функции яичников с кратковременного назначения ант-ГнРГ (2—4-й день цикла) с последующим переходом к стандартной стимуляции гонадотропинами по фиксированному протоколу с ант-ГнРГ с 5-го дня цикла. Ожидается, что такой модифицированный протокол будет способствовать повышению частоты наступления беременности в данной группе больных. К сожалению, судить о предварительных результатах такого подхода к назначению ант-ГнРГ в настоящее время не представляется возможным ввиду того, что исследования в этой области были начаты лишь в конце 2009 г. — начале 2010 г. и большинство из них пока не закончены.

В одном из недавно завершенных исследований C. Blockeel и соавт. [27] проводилась сравнительная оценка частоты наступления беременности в программах ЭКО в модифицированном и стандартном протоколах с ант-ГнРГ у 69 пациенток, разделенных на две группы независимо от концентрации прогестерона в сыворотке крови на 2-й день цикла. Авторы показали, что модифицированный протокол с ант-ГнРГ (раннее назначение ант-ГнРГ со 2-го по 4-й день цикла включительно, до начала гонадотропной стимуляции, далее — стимуляция функции яичников по фиксированному протоколу с ант-ГнРГ) позволяет получить несколько большее число ооцитов при сопоставимой дозе рФСГ, чем в стандартном фиксированном протоколе. Частота прогрессирующей беременности по группам статистически не различалась (42 и 33% соответственно).

В настоящее время в Европе проводится крупное проспективное когортное исследование, в котором оцениваются эффекты от применения ант-ГнРГ при высокой концентрации прогестерона в начале цикла. Планируемый суммарный объем выборки составляет приблизительно 500 женщин. Предварительные результаты показывают, что введение ант-ГнРГ в раннюю фолликулярную фазу цикла перед началом гонадотропной стимуляции в программе ЭКО снижает уровень прогестерона в сыворотке крови, позволяет в более оптимальных условиях провести стимуляцию функции яичников и добиться «удовлетворительной» частоты наступления беременности. Так как окончательные данные пока не опубликованы, более подробные сведения о конкретных результатах отсутствуют [28].

На сегодняшний день протоколы с ант-ГнРГ стали неотъемлемой частью клинической практики. Их появление позволило уменьшить продолжительность этапа стимуляции функции яичников, сделать программы ВРТ более удобными для пациенток, дать возможность врачам проводить профилактику СГЯ путем замены триггера овуляции на а-ГнРГ. Благодаря ант-ГнРГ начал интенсивно развиваться такой вариант программ ВРТ, как ЭКО в модифицированном естественном цикле, на сегодняшний день являющееся в ряде клиник мира стандартом лечения пациенток со сниженным овариальным резервом.

Накопленный опыт применения ант-ГнРГ показывает, что частота наступления беременности в этих протоколах практически сопоставима с таковой в классическом длинном протоколе с а-ГнРГ. Однако опубликованный в 2007 г. H. Al-Inany и соавт. метаанализ 27 рандомизированных исследований опроверг эти наблюдения, демонстрируя меньшую эффективность протоколов с ант-ГнРГ в сравнении с длинным протоколом с а-ГнРГ. Результатами этого метаанализа и руководствовались многие клиницисты, делая выбор в пользу той или иной схемы стимуляции.

Однако в 2011 г. был опубликован обновленный вариант метаанализа той же группы авторов, в который были включены 45 рандомизированных контролируемых исследований с суммарным объемом выборки 7511 женщин. При сравнении эффективности длинного протокола с а-ГнРГ и протокола с ант-ГнРГ статистически значимых различий в частоте рождения живых детей (9 исследований, ОШ 0,86, 95% ДИ 0,69—1,08) и частоте прогрессирующей беременности (28 исследований, ОШ 0,87, 95% ДИ 0,77—1,00) выявлено не было. Отмеченная в более ранней редакции метаанализа тенденция к снижению частоты СГЯ при стимуляции функции яичников в протоколах с ант-ГнРГ сохранялась и при анализе обновленных данных (29 исследований, ОШ 0,43, 95% ДИ 0,33—0,57) [29, 30].

Таким образом, на сегодняшний день эффективность протоколов с ант-ГнРГ нашла подтверждение с позиций доказательной медицины, что может послужить предпосылкой для их еще более широкого внедрения в клиническую практику и, в конечном итоге, сделать программы ВРТ более безопасными и удобными для супружеских пар.