Несмотря на многочисленные исследования отечественных и зарубежных исследователей [3, 10, 18, 21], до настоящего времени так и не найдено объяснения столь высокой частоты андрогенизации в популяции женщин. Гиперандрогению (ГА) нередко называют болезнью века и связывают это с научно-техническим прогрессом, повышением психической и физической активности, урбанизацией, влиянием стрессовых ситуаций, применением медикаментозных средств, в том числе и во время беременности, а также воздействием ряда других экзогенных факторов.

Клинические проявления ГА — нарушение менструальной функции, бесплодие или ранние потери беременности, а также дерматопатии (акне, гирсутизм и алопеция), каждое из них может вызвать психологический дискомфорт у женщины. В литературе [4, 11, 24, 25] имеются сообщения о выявлении ГА у 70—86% пациенток с дерматопатиями. Чаще всего эти симптомы дебютируют с наступлением полового созревания (синдром поликистозных яичников — СПКЯ), но могут возникать и в более позднем возрасте после перенесенных сильных эмоциональных и/или физических нагрузок (неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников — НК-ВДКН, идиопатические формы ГА).

Кожные симптомы синдрома ГА у женщин являются постоянным стрессорным фактором, приводящим к психоэмоциональным реакциям, ограничениям во всех сферах жизнедеятельности и, как следствие, к существенному снижению качества жизни женщин [9, 12, 14, 19—22]. Для молодых пациенток, которые не планируют беременность, вопросы внешнего вида чрезвычайно важны.

Психоэмоциональные нарушения как результат неудовлетворенностью своей внешностью могут привести к более серьезным проблемам: агрессии, депрессии, развитию тревоги и даже суицидальным мыслям в тяжелых случаях [1].

Согласно концепции Е. Блейлера [13], любая эндокринная патология может сопровождаться отклонениями в психической сфере (изменениями настроения, активности, влечений) вследствие гормонально-метаболических нарушений. Следует также особо упомянуть тесные взаимоотношения психической и менструальной функций. Регулярный менструальный цикл является одним из критериев общего, в том числе психического, здоровья.

Ряд авторов [6, 7] высказывают предположения, что высокий уровень депрессии у данных пациенток связан с самой ГА, а не только с имеющимися у них психологическими проблемами, например сниженной самооценкой и др.

Большинство исследований подтверждают высокий риск депрессий у пациенток с ГА [1, 6, 10, 19].

У девушек при неудовлетворенности своей внешностью по сравнению со сверстницами чаще встречаются первые признаки развития нарушения сексуального поведения: неудовлетворение сексуальной жизнью, снижение либидо, аноргазмия, диспареуния [5, 8].

Таким образом, психическая сфера пациенток с ГА имеет большую значимость, особенно с точки зрения ее влияния на качество жизни. Тем не менее исследования, посвященные этому вопросу, немногочисленны и противоречивы и не дают рекомендаций по коррекции данных расстройств.

Цель настоящего исследования — оценка качества жизни у пациенток с андрогензависимыми дерматопатиями до и после проведенного комплексного лечения.

В исследование включены 96 пациенток в возрасте от 16 до 32 лет (средний возраст 24±1,4 года) с симптомами андрогензависимых дерматопатий (акне, гирсутизм и алопеция в качестве основной жалобы). Контрольную группу составили 15 практически здоровых женщин (средний возраст 22±1,1 года).

Из исследования были исключены пациентки с болезнью Иценко—Кушинга, гиперпролактинемией, сахарным диабетом 2-го типа, тяжелыми соматическими заболеваниями; женщины, планирующие беременность в ближайшие 6 мес, а также пациентки, использующие другие средства для лечения дерматопатий, не входящие в комплекс медикаментозных препаратов, применяемых в настоящем исследовании.

Степень тяжести гирсутизма оценивалась по шкале Ферримана—Галлвея, акне — по классификации Американской академии дерматологии (2003), алопеции — по классификации Людвига (1977).

Всем пациенткам проводили общеклиническое обследование (сбор анамнеза, оценка антропометрических показателей), инструментальное (трансвагинальная эхография) и лабораторное исследования (определение в сыворотке крови гонадотропных и половых гормонов, полового стероидсвязывающего глобулина, инсулина, глюкозы, индекса HOMA) с целью выявления источника ГА (овариальная и/или надпочечниковая) и сопутствующих метаболических нарушений.

При первом визите пациенток и после проведенного лечения помимо изучения жалоб и анамнеза заболевания оценивалось психоэмоциональное состояние, которое могло быть спровоцировано основным заболеванием. Оценка проводилась с помощью анкеты по определению дерматологического индекса качества жизни — ДИКЖ (пациенткам было разъяснено, что под понятием «состояние кожи» необходимо подразумевать любое кожное проявление ГА, т.е. как акне, так и гирсутизм, и алопецию), госпитальной шкалы для выявления симптомов тревоги и депрессии.

По результатам клинико-лабораторного и инструментального обследования у всех пациенток выявлена ГА: у 41 (42,7%) — СПКЯ, у 16 (16,7%) — НК-ВДКН, у 39 (40,6%) — идиопатическая форма ГА, что потребовало назначения антиандрогенной терапии.

В качестве стандартной терапии пациенткам назначался низкодозированный комбинированный оральный контрацептив Джес или КОК с дроспиреноном, 1 таблетка которого содержит 3 мг дроспиренона и 20 мкг этинилэстрадиола. Джес включает 24 гормоносодержащие таблетки, после приема которых следует сокращенный 4-дневный период плацебо, что дает три дополнительных дня антиандрогенного воздействия и снижает риск рецидива дерматопатий в безгормональный период и соответственно колебаний настроения в связи с рецидивом кожных симптомов.

Кроме того, использовали нестероидный блокатор рецепторов андрогенов флутамид (в дозировке 250 мг/сут ежедневно), который метаболизируется в активный гидроксифлутамид, связывающий цитозольные и ядерные рецепторы андрогенов. Флутамид подавляет синтез андрогенов за счет снижения активности цитохрома P450c17, участвующего в продукции половых стероидов в надпочечниках и яичниках. Очень важно, что флутамид не оказывает отрицательного влияния на липидный спектр крови и может успешно применяться у инсулинорезистентных пациенток.

При выявлении у пациенток сопутствующей инсулинорезистентности был назначен синтетайзер сиофор (метформин) в дозировке 1500 мг/сут ежедневно, относящийся к группе бигуанидов. Препарат повышает чувствительность периферических тканей к инсулину, что приводит к нормализации уровня инсулина в крови. Длительность лечения составила 6 мес.

Все пациентки были разделены по основному симптому на три группы: акне — 56 (58,3%) пациенток, гирсутизм — 22 (22,9%), алопеция — 18 (18,5%). Избыточная масса тела (индекс массы тела 27±1,6 кг/м²) определена у 14,3% пациенток, преимущественно с выраженными формами гирсутизма.

Показатель ДИКЖ был снижен у всех 96 (100%) пациенток (табл. 1).

При ответе на 10 вопросов анкеты с определением ДИКЖ большинство пациенток соглашались с тем, что из-за симптомов дерматопатий они испытывают трудности в общении с друзьями, коллегами по работе, родителями. Состояние кожи практически у всех женщин влияло на выбор одежды. У большинства больных отмечались трудности в общении с противоположным полом, они испытывали эмоциональный дискомфорт, находясь в общественных местах (бассейн, баня, спортивный зал, пляж), опасаясь, что окружающие с пренебрежением оценивают состояние их кожи и волос. У многих формировалось представление о собственной никчемности и непригодности к семейной жизни и профессиональной деятельности. При этом характер жалоб и их эмоциональная окраска не всегда зависели от выраженности клинических проявлений, т.е. ДИКЖ не соответствовал тяжести дерматопатий.

До начала терапии у пациенток также наблюдались симптомы тревоги и депрессии различной степени тяжести (табл. 2).

Следует отметить, что у пациенток с дерматопатиями несколько преобладали симптомы депрессии, основным проявлением которой был практически ежедневно пониженный фон настроения. Отмечалось также снижение интересов или удовлетворения от деятельности, которая обычно была связана с положительными эмоциями.

У пациенток с симптомами тревоги отмечалось ощущение страха, повышенная раздражительность, ожидание неудач в учебе или на работе, бесперспективность будущего.

У большинства наблюдавшихся нами женщин эти проявления были особенно выражены в предменструальный период, что, возможно, утяжеляло его течение.

Таким образом, тревога и депрессия были частыми проявлениями у пациенток с ГА. Примечательно, что пациентки с легким течением заболевания были сильнее обеспокоены своим недугом, чем пациентки с более тяжелыми формами, т.е. имела место обратная корреляционная зависимость между степенью тяжести кожных проявлений и показателями тревоги (для акне r=–0,6, для гирсутизма r=–0,58, для алопеции r=–0,62), депрессии (r=–0,5, r=–0,46, r=–0,7 соответственно), а также ДИКЖ (r=–0,8, r= –0,74, r=–0,67 соответственно). Полученные данные согласуются с результатами исследования З.Э. Рагимовой и соавт. (2008), также показавшими обратную корреляционную зависимость между степенью тяжести акне и показателями тревоги, депрессии и ДИКЖ [23].

Установлена положительная корреляционная зависимость между уровнем тестостерона и показателями тревоги (для акне r=0,68, для гирсутизма r=0,74, для алопеции r=0,71), депрессии (r=0,85, r=0,87, r=0,80 соответственно), а также ДИКЖ (r=0,41, r=0,62, r=0,58 соответственно). Полученные данные согласуются с результатами исследований [6, 7].

Для оценки изменения качества жизни на фоне применения комплексной антиандрогенной терапии и соответственно для определения эффективности каждого метода лечения было проведено обследование с использованием шкалы ДИКЖ и госпитальной шкалы тревоги и депрессии после окончания терапии. При этом была выявлена положительная динамика по показателям вышеупомянутых шкал. Динамика показателей ДИКЖ после лечения представлена на рис. 1.

На рис. 1 видно, что по сравнению с исходными данными ДИКЖ после комплексного лечения статистически значимо улучшился, что выразилось в уменьшении количества пациенток, у которых кожные проявления ГА оказывали максимальное и умеренное воздействие на качество жизни, и увеличении количества пациенток, для которых кожные симптомы ГА стали незначительной проблемой.

Также после проведенного лечения оценивалась динамика изменения симптомов депрессии и тревоги.

Как видно на рис. 2,

Следует отметить, что среди психоэмоциональных реакций наиболее быстро редуцировала степень выраженности депрессии.

Наибольшее снижение количества пациенток с депрессией/тревогой наблюдалось в группе с акне, в то время как в группе пациенток с алопецией симптомы депрессии/тревоги регрессировали медленно. Это может свидетельствовать о недостаточности времени терапии (6 мес) или необходимости включения антидепрессантов.

После курса терапии нормализовался фон настроения, происходило восстановление интереса к повседневной деятельности, которая стала приносить положительные эмоции. У всех пациенток отмечалось повышение самооценки, появление чувства уверенности в себе, раскрепощенности в общении с окружающими, восстановление прежнего круга общения, появление новых знакомств, нормализация отношений с близкими людьми. Пациентки также отмечали восстановление или усиление интереса к ним со стороны лиц противоположного пола. У большинства из них отмечалась нормализация сна, восстановление аппетита.

Результаты проведенного исследования согласуются с данными L. Barnard и соавт. [2], которые представили результаты оценки качества жизни пациенток с СПКЯ с помощью опросника PCOSQ (The polycystic ovary syndrome health-related Qol questionnaire) до и на фоне назначения препаратов с антиандрогенным эффектом. На фоне лечения данными препаратами отмечено статистически значимое улучшение качества жизни.

Таким образом, в результате комплексного лечения андрогензависимых дерматопатий отмечался регресс психоэмоциональных реакций, что выражалось в статистически значимом улучшении показателей качества жизни и снижении уровня тревожно-депрессивных расстройств. Причем более выраженный регресс отмечался в группе пациенток с акне. Полученные данные позволяют сделать заключение о достаточно высокой эффективности комплексной антиандрогенной терапии.