Проблема обильных менструальных кровотечений (ОМК) остается одной из нерешенных в гинекологической практике, распространенность ОМК до конца не известна. Сбору информации мешает разница в культурных, социальных и возрастных восприятиях «нормальной» менструации [1, 2]. При этом во многих странах есть табу на эту тему [3]. Культура замалчивания темы менструации препятствует обращению за советом и помощью [5]. Кроме того, менструальная кровь в некоторых странах может восприниматься как «медицинское очищение» или знак принадлежности к женскому полу [4, 5]. В сознании людей наличие менструации чаще всего означает фертильность и отсутствие беременности [5].

При проведении эпидемиологических исследований (n=475) выяснилось, что, с одной стороны, 41% женщин с кровопотерей более 80 мл считают свои менструации необильными или даже скудными. С другой стороны, 14% женщин, теряющих менее 20 мл менструальной крови, считали свои менструации обильными [6], что свидетельствует о низком уровне осведомленности населения и понимания им проблемы ОМК [2]. Анализируя результаты глобального исследования с охватом более 6000 женщин, ученые обнаружили, что примерно половина женщин не знает ничего или знает очень немного об ОМК, при этом 35% из тех, кому был поставлен диагноз ОМК, не подозревали об этом, а 41% не знали, что это возможно вылечить. Был сделан вывод, что женщины сомневаются в целесообразности обращения за медицинской помощью [2].

Недостаток знаний и непонимание проблемы ограничивает обращение женщин за помощью [1, 2].

Таким образом, в настоящее время, к сожалению, ни по одной стране мира нет точных данных о реальном количестве женщин, страдающих ОМК. Получению данной информации препятствуют: сбивающие с толку и непоследовательные определения [2]; трудности традиционного подхода к измерению ОМК [1, 3]; недостаток стандартизированного подхода к обследованию [2]; слабая информированность и недостаточное понимание влияния ОМК на здоровье [1, 4].

Считается, что в среднем 1/3 женщин страдают ОМК в течение отдельных периодов своей жизни [7, 8]. Распространенность ОМК зависит от того, каким образом она определена [9]. Когда мы определяем ОМК как кровопотерю более 80 мл, распространенность составляет от 9 до 14%. При субъективных данных показатели распространенности ОМК выше и более вариабельны [9] (рис. 1). В России ОМК диагностируется только у 3% женского населения или у 1,3 млн женщин от 15 до 54 лет (при этом примерно 50% — женщины от 30 до 49 лет) (Market Research• Statistics • October 2014 Источник Росстат, Комкон Приндекс, осенняя волна 2014). Однако это скорее всего говорит о гиподиагностике данного состояния в нашей стране и о недостаточном внимании к проблеме со стороны докторов.

Большое количество женщин предпочли бы иметь скудные менструации или не иметь их вообще. Причина этого — неудобства, связанные с менструацией, боль, предменструальный синдром (ПМС) [5]. Боли во время менструации, серьезно ухудшающие качество жизни, включая вынужденное отсутствие в школе и на работе, а также снижающие работоспособность [10—12], отмечают почти 50% женщин [10]. Некоторые женщины, страдающие болями во время менструации, проводят в среднем 9,6 дня в постели ежегодно [11]. Кроме того, проявления некоторых заболеваний, например мигрени или эпилепсии, могут усугубляться во время менструации [11]. Таким образом, ОМК неблагоприятно влияет на качество жизни. Это видно и по результатам опроса, согласно известной анкете качества жизни SF-36 (The Short Form-36) для женщин 18—54 лет, в общей популяции в сравнении с женщинами, страдающими ОМК и обратившимися за медицинской помощью (рис. 2).

Более половины женщин меняют свой стиль жизни (избегание сексуальной активности, ношение специального белья или одежды, использование нескольких средств защиты одновременно, избегание длительного сидения, избегание мероприятий в эти дни и планирование мероприятий в зависимости от цикла), чтобы приспособиться к ОМК. Доказано, что социальная активность и сексуальная жизнь нарушены более чем у 2/3 женщин (n=1627) с ОМК. Практически у всех женщин с ОМК страдают учеба или работа, занятия спортом и домашние дела [9].

При ОМК зачастую трудно определить продолжительность менструации, длительность цикла и величину кровопотери [1]. Эпидемиологические исследования показывают, что проблема связана с возрастом женщины: длительность цикла и менструации с возрастом снижается, кровопотеря увеличивается, регулярность цикла улучшается. При этом нет «типичных женщин», страдающих ОМК. Однако известно, что:

• распространенность ОМК увеличивается между 35-м и 50-м годами [1, 13, 14];

• наследственные заболевания крови ассоциируются с большей кровопотерей [1];

• стиль жизни: курение, избыточная масса тела и употребление алкоголя увеличивают риск ОМК [1, 7, 14].

Исходя из вышеперечисленного, важно как можно раньше объективизировать проблему, так как при объеме кровопотери более 80 мл довольно быстро возникают нежелательные явления, такие как снижение содержания гемоглобина в эритроцитах, уровня железа в плазме крови [1, 6]. Однако диагностика ОМК затруднена из-за ряда клинических факторов. Очень трудно измерить объем теряемой крови в рутинной клинической практике [1]. Таким образом, диагностика базируется на информации, данной самими пациентками. Ситуация усугубляется неясным определением заболевания, недостатком стандартизированных методов оценки и ограниченным доступом к диагностическим тестам [1].

С целью создания единого стандартизированного подхода к решению проблемы ОМК было решено создать международную группу из ведущих экспертов HELP (HMB: Evidence-based Learning for Best Practice): обучение, основанное на доказательных данных, для получения лучших результатов, задачами которой были:

• рассмотрение сложившейся ситуации в отношении ОМК и оптимизация процесса диагностики и тактики ведения пациенток с разработкой алгоритмов диагностики и лечения;

• создание программы обучения для врачей различных специальностей (акушер-гинеколог, эндокринолог, семейный врач, терапевт, педиатр) с целью улучшения навыков диагностического поиска и тактики ведения ОМК.

Данная группа была создана при поддержке компании «Байер», в ее состав вошли эксперты из 12 стран мира: проф. Juan Acuna, Колумбия, проф. Е.Н. Андреева, Россия, доктор Marc-Yvon Arsenault, Канада, проф. Joaquin Calaf, Испания, доктор Silvia Ciarmatori, Аргентина, доктор Sarah Gray, Англия, доктор Suresh Kumarasamy, Малайзия, доктор Agnaldo Lopes, Бразилия, доктор Benjamin Rösing, Германия, проф. Qinjie Tian, Китай, доктор Alessandro Gambera, Италия, проф. SiHyun Cho, Южная Корея.

Все эксперты были согласны, что нет смысла физически измерять объем теряемой крови. Наиболее оптимальным сегодня считается определение ОМК, сформулированное в 2007 г. NICE (Национальный институт развития здравоохранения, Великобритания), основанное на влиянии на качество жизни, и оно может быть альтернативой определению, основанному на физическом измерении кровопотери. Согласно NICE, обильное менструальное кровотечение — это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины [1].

ОМК может быть как с наличием органической патологии, так и без нее. В настоящее время принята «Классификационная система FIGO (Международная федерация акушеров и гинекологов; PALM-COEIN) причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста» (табл. 1). В ней представлены 9 основных категорий: polyp (полип); adenomyosis (аденомиоз); leiomyoma (лейомиома); malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия); coagulopathy (коагулопатия); ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция); endometrial (эндометриальное); iatrogenic (ятрогенное) и not yet classified (еще не классифицированное).

Для оптимизации диагностики ОМК группой HELP был создан алгоритм диагностического поиска, который начинается со сбора анамнеза и объективизации чрезмерной менструальной кровопотери, и с этой целью группа HELP разработала специальный краткий опросник, который поможет докторам во время приема за очень короткое время выявить проблему:

1. Насколько обильны Ваши кровотечения?

— Меняете ли Вы санитарные средства ночью/просыпаетесь ли для того, чтобы сменить прокладки?

— Во время дней наиболее обильного кровотечения промокают ли полностью Ваши средства защиты после 2 ч?

2. Влияет ли это на Ваше физическое состояние?

— Наблюдаете ли Вы выделение больших сгустков во время менструации?

— Была ли у Вас выявлена анемия или дефицит железа во время менструаций?

3. Влияет ли это на качество жизни?

— Вынуждены ли Вы специально организовывать Вашу социальную жизнь в эти дни?

— Беспокоитесь ли Вы о неприятных моментах, связанных с кровотечением?

Если женщина ответила положительно хотя бы на один вопрос, то можно предположить, что у нее ОМК.

Дополнительно следует задать вопросы:

• О наличии симптомов, наводящих на мысль о возможной анемии (т.е. головокружение, одышка при физической активности).

• О частоте, регулярности кровотечения, наличии дисменореи или предменструальных симптомов.

Сбор анамнеза должен включать также следующие вопросы, которые помогут выявить факторы риска, требующие назначения дополнительных методов обследования:

• О наличии связанных признаков, таких как выделения из влагалища с запахом, тазовая боль или симптомы давления в области малого таза, межменструальные и посткоитальные кровотечения.

• Об установленном диагнозе или симптомах, наводящих на мысль о наличии таких заболеваний, как диабет, гипотиреоз, гиперпролактинемия, расстройства коагуляции, синдром поликистозных яичников, нарушения функции надпочечников или гипоталамические расстройства, которые также могут быть причиной ОМК или АМК (аномальное маточное кровотечение).

• Принимаемые лекарства: некоторые лекарственные препараты могут ассоциироваться с ОМК или АМК: антикоагулянты, антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические), гормональные контрацептивы, тамоксифен, антипсихотические препараты (первого поколения и рисперидон), кортикостероиды, травы: женьшень, прутняк обыкновенный, шалфей.

• Наследственные факторы — наличие наследственных нарушений свертываемости крови, синдрома поликистозных яичников, рака эндометрия или толстой кишки, гормонально-зависимые опухоли, тромбоэмболическая болезнь или сердечно-сосудистые проблемы, которые могут повлиять на выбор вариантов лечения.

• Курение.

Далее, после сбора анамнеза, следует выполнить физикальное обследование [1]:

• общий осмотр;

• пальпация живота;

• осмотр шейки матки;

• бимануальное исследование.

Особого внимания заслуживает лабораторная диагностика. Все пришли к единому мнению, что получение развернутого анализа крови рекомендуется в случае обильного или длительного маточного кровотечения [8]. Дополнительные анализы крови показаны в следующих ситуациях [1, 8, 16]:

• возможность наличия беременности — тест на беременность;

• у женщин с анамнезом тяжелых менструальных кровотечений после начала менархе или при наличии личного или семейного анамнеза ОМК — исследования нарушений свертывания крови;

• при клинических проявлениях заболеваний щитовидной железы — функциональные тесты щитовидной железы.

Инструментальная диагностика: для визуализации полости матки и исследования эндометрия с биопсией существуют следующие показания [1, 8]:

• предполагается наличие органической (структурной) причины кровотечения;

• медикаментозное лечение без эффекта;

• риск малигнизации.

Визуализация может быть выполнена с использованием ультразвукового исследования, гистероскопии или магнитно-резонансной томографии. Биопсию эндометрия следует проводить всем женщинам с ОМК после 40 лет. Важно помнить следующее:

• слепой кюретаж матки не является рекомендованным методом диагностики, так как предполагает много ошибок, и осложнений возникает не меньше, чем при гистероскопии [17, 19] (уровень доказательности II — 2A). Он должен быть заменен офисной биопсией для первичного обследования (уровень доказательности II — 2A).

• фокальные очаги эндометрия, которые нуждаются в прицельной биопсии, следует идентифицировать при проведении офисной гистероскопии (уровень доказательности II — 2A) [8].

Следует уделить особое внимание при появлении признаков, которые дают основание заподозрить малигнизацию [1, 8, 16, 20, 21]:

• посткоитальные кровотечения;

• межменструальные кровотечения;

• чувство давления в области малого таза;

• боль.

Также дополнительные методы исследования будут необходимы, если есть другие факторы риска развития патологии:

• возраст;

• наследственность;

• курение;

• прием других препаратов;

• сахарный диабет;

• ожирение;

• предшествующая терапия эстрогенами.

Таким образом, все вышеперечисленное было представлено группой HELP в виде четкого и последовательного алгоритма диагностического поиска (рис. 3).

Выбор терапии ОМК определяется рядом факторов как клинических, так и со стороны пациентки [1, 8, 20, 21]:

• эффективность купирования симптомов;

• переносимость побочных эффектов;

• состояние здоровья и/или наличие сопутствующих заболеваний;

• риск осложнений;

• продолжительность терапии;

• желание остаться фертильной и/или планирование беременности в будущем;

• приемлемость метода.

Определяя тактику ведения пациентки с ОМК, следует руководствоваться следующими принципами:

• целевое лечение основного заболевания, которое может способствовать появлению ОМК, например гипотиреоз, должно быть начато до применения любого из медикаментозных средств, представленных ниже;

• у женщин с анемией, обусловленной ОМК, должна быть немедленно начата терапия с помощью препаратов железа.

Выбор терапии ОМК основывается на клинических данных и данных анамнеза:

• эффективность купирования симптомов;

• восприятие побочных эффектов;

• состояние здоровья и/или сопутствующих заболеваний;

• риск осложнений;

• продолжительность терапии;

• желание остаться фертильной и/или иметь беременность в будущем;

• приемлемость метода.

Независимо от типа ОМК, подход к выбору определенной медикаментозной терапии должен зависеть от предпочтений пациентки. Алгоритм терапии ОМК HELP представлен на рис. 4. Лишь в случае безуспешности адекватной медикаментозной терапии можно назначить наиболее подходящий тип хирургического лечения (табл. 2).

Сравнительная эффективность этих групп препаратов приведена в табл. 3.

Рекомендации по подбору консервативной терапии согласно Классификации доказательств и рекомендаций (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination) [1]:

• Негормональные методы терапии, такие как НПВС и антифибринолитики, могут быть эффективны для лечения тяжелых менструальных кровотечений, которые в основном являются циклическими и предсказуемыми по времени (I-A).

• КОК (предпочтительно с диеногестом), ЛНГ-ВМС значимо снижают величину менструальной кровопотери и должны применяться у женщин с аномальными маточными кровотечениями, особенно нуждающихся в контрацепции (I-A).

• Эффективность, приемлемость и качество жизни при использовании ЛНГ-ВМС сходны с таковыми при хирургическом лечении АМК, включая аблацию эндометрия и гистерэктомию (I-A).

• Комбинация эстрадиола с диеногестом в динамическом дозовом режиме обеспечивает значимое, быстрое и устойчивое снижение величины кровопотери (I-А).

• Пероральные прогестины в циклическом режиме не являются эффективным методом снижения кровопотери и не должны применяться в качестве специфического метода лечения обильного менструального кровотечения (I-E).

• а-ГнРГ эффективно снижают менструальную кровопотерю и могут использоваться в тех случаях, когда другие медикаментозные методы лечения потерпели неудачу или противопоказаны (I-C).

• Пациенткам, получающим терапию а-ГнРГ более 6 мес, должна быть назначена дополнительная терапия эстрогенами, если она не была начата ранее (I-A).

В США, Канаде и Европе приняты руководства по ведению женщин с ОМК (табл. 4).

В нашей стране сегодня нет собственных национальных рекомендаций, однако группа российских экспертов уже работает над их созданием, и в ближайшее время мы надеемся их увидеть.

Медикаментозное лечение ОМК эффективно у многих женщин, а использование ЛНГ-ВМС может быть сопоставимо с хирургическим лечением в отношении улучшения качества жизни пациенток. Однако в некоторых случаях в зависимости от лежащей в основе ОМК патологии и характеристик пациентки выбор врача склоняется в пользу хирургического лечения.

Показания для хирургического лечения женщин с ОМК:

• безуспешность медикаментозной терапии;

• неспособность использовать медикаментозные методы лечения (наличие побочных эффектов или противопоказаний);

• выраженная анемия;

• крайне негативное воздействие ОМК на качество жизни;

• сопутствующая маточная патология (миома матки больших размеров, гиперплазия эндометрия и др.).

Улучшение качества жизни является конечной целью при использовании любого метода лечения у пациенток с ОМК, что всегда достигается в случае нормальных менструальных выделений или аменореи.

Возможности хирургического лечения ОМК зависят от нескольких факторов, включая ожидания пациентки и имеющуюся патологию матки. Хирургические варианты лечения включают такие методы, как на рис. 5:

• выскабливание полости матки;

• гистероскопическая полипэктомия;

• аблация эндометрия;

• миомэктомия;

• гистерэктомия.

Возможно, за исключением случаев тяжелого острого кровотечения, невосприимчивого к медикаментозной терапии, дилатацию и кюретаж следует относить к диагностической технике с более низким потенциалом, которая должна применяться только, если оценка состояния эндометрия и проведение биопсии во время гистероскопии невозможны.

• Учитывая то, что женщины недостаточно осведомлены и мало знают об ОМК, следует активно выявлять проблему, используя адаптированный опросник.

• Диагностика ОМК воспринимается как проблема, но сложная диагностика требуется далеко не во всех случаях.

• Спланировав диагностический поиск, задав необходимые вопросы и предприняв необходимые действия, следует определить дальнейшие исследования.

• При отсутствии показания к дальнейшим исследованиям можно перейти к обсуждению плана лечения.

• ОМК значительно ухудшает качество жизни, затрагивая как физическую, так и эмоциональную сферу, поэтому целью терапии ОМК являются уменьшение менструальной кровопотери и существенное улучшение качества жизни.

• Эффективные неинвазивные методы лечения доступны и могут быть предложены всем женщинам, страдающим ОМК, даже во время проведения исследования или принятия решения о дальнейшем лечении.

• Выбор метода лечения должен быть тщательно продуман, так как не все варианты терапии имеют подтверждения в исследованиях с участием женщин с ОМК и не все имеют зарегистрированное показание.

• При консультировании пациенток по поводу выбора метода лечения необходимо принимать во внимание пригодность, приемлемость, доступность, в том числе и ценовую, каждого метода.