Главная проблема современного общества, которую выделяют многие социологи, — способность человека вести «независимую жизнь». Это особенно актуально для лиц пожилого возраста, у которых «независимая жизнь» тесно связана с психической сохранностью и способностью к движению, что дает возможность самообслуживания. Среди заболеваний, приводящих к ограничению движения, важнейшее место занимает остеопороз [1].

Остеопороз в России и во всем мире является серьезной проблемой здравоохранения в связи со значительным возрастанием риска низкоэнергетических переломов и их влиянием на частоту инвалидизации и смертности в популяции пожилых людей. Ежегодно до 1/3 лиц в возрасте старше 65 лет подвергаются непроизвольному падению с высоким риском переломов. По данным денситометрии, распространенность остеопороза в России составляет 30,5—33,1% среди женщин в возрасте 50 лет и старше. Причем женщины с возрастом могут терять до 50% губчатой и 35% компактной кости [2].

Остеопороз, по образному определению президента Международного фонда остеопороза (International Osteoporosis Faundation) проф. Джона Кэниса (John A. Kanis), — это «тихая эпидемия», охватившая все страны без исключения заболеванием, характеризующимся изменением в структуре костной ткани, снижением костной массы и ее прочности, что часто служит причиной переломов и необходимости оперативного вмешательства.

С наступлением менопаузы более чем у 50% женщин наблюдается увеличение массы тела, причем ожирение либо выявляется впервые, либо отмечается его прогрессирование. Гормональная перестройка организма вследствие возрастной инволюции репродуктивной системы сопровождается изменением композиционного состава тела, способствует формированию постменопаузального метаболического синдрома [3].

Остеопороз и ожирение являются широко распространенными заболеваниями у людей после 50 лет и связаны с изменениями строения и состава тела. Эти два нарушения, ранее считавшиеся взаимоисключающими, имеют ряд особенностей и представляют спектр проблем для клиницистов. Обе болезни имеют генетическую основу и подвержены различным влияниям окружающей среды и обе могут присутствовать у одного пациента одновременно, многократно усиливая свое патологическое влияние [4].

По данным ВОЗ, опубликованным в 2004 г., избыточная масса тела или ожирение были зарегистрированы у 1,7 млрд человек, т. е. приблизительно у 30% жителей планеты [5]. Избыточное количество висцерального жира является главным критерием метаболического синдрома, самостоятельным фактором риска многих тяжелых заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа и атеросклероз. Помимо этого ожирение является фактором риска развития ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ишемического инсульта, рака ободочной кишки, рака молочной железы и др., оказывая негативное влияние на психологическое здоровье людей и качество их жизни. Едва ли не единственным положительным аспектом наличия ожирения ранее считался его протективный эффект в отношении развития остеопороза [6]. Однако последние данные показывают, что тучные женщины имеют более низкие показатели формирования кости, которые измеряются биохимическими маркерами, предполагая, что увеличение жировых отложений подавляет образование новых коллагеновых структур [7].

Существует мнение, что протективную роль в отношении скелета играет нагрузка весом, обусловленная размерами самого скелета, мышечной массой, связочным аппаратом и внутренними органами, в то время как увеличение количества жировой ткани способствует потере костной массы. Так как жировая ткань является активным эндокринным органом, она может влиять на костную массу самостоятельно или опосредованно — через продукцию адипокинов. Однако на сегодняшний день этот вопрос остается открытым. Из известных адипокинов, синтезируемых жировой тканью, наиболее значимое влияние на костный метаболизм оказывают лептин и адипонектин [8].

Таким образом, несмотря на многочисленные свидетельства того, что жировая ткань защищает скелет, число исследований, свидетельствующих об обратном, увеличивается.

Цель настоящего исследования — изучение состояния костного метаболизма и кальций-фосфорного обмена у женщин в постменопаузе в зависимости от наличия или отсутствия ожирения, а также уровня лептина и адипонектина.

В исследование вошли 165 женщин в постменопаузальном периоде. Возраст пациенток составил 40—70 лет с физиологической постменопаузой длительностью более 2 лет. Женщины были разделены на две группы: в 1-ю группу (основную) вошли 83 женщины с абдоминальным типом ожирения, индекс массы тела — (ИМТ 36,6±3,3 кг/м², окружность талии 101±5,0 см), во 2-ю группу (контрольная) — 82 здоровые женщины (ИМТ 24,2±2,2 кг/м², окружность талии 82,5±3,6 см).

Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) определяли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с помощью аппарата Lunar Prodigy в поясничном отделе позвоночника (LI — LIV), шейке бедренной кости (Neck), большом вертеле (Troch), треугольнике Варда (Ward). Диагностика остеопороза осуществлялась согласно критериям ВОЗ (1994) по Т-критерию, т. е. в стандартных отклонениях (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы здоровых женщин. Величина SD до 1 расценивалась как норма, от 1 до 2,5 SD — как остеопения, ниже 2,5 SD — как остеопороз.

Состояние кальций-фосфорного обмена изучали с помощью ионселективного электрода на анализаторе электролитов Микролит 3+2 фирмы «Kone» (Финляндия). Экскрецию кальция (метод Arsenazo III), фосфора (метод Molybdate), креатинина (метод Jaffe) определяли с помощью коммерческих наборов фирмы «Kone» (Финляндия) на биохимическом анализаторе Konelab-30.

Костный обмен характеризовали по уровню биохимических маркеров костного ремоделирования. О состоянии костного формирования судили по содержанию в сыворотке крови остеокальцина, которое определяли иммунорадиометрическим методом с помощью набора Cis Bio International (Франция), и содержанию костной щелочной фосфатазы, которое определяли иммуноферментным методом с использованием моноканальных антител с помощью коммерческих наборов Аlkphase-B (США). Состояние костной резорбции оценивали посредством определения уровня С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена I типа (β-СrossLaps), во второй утренней порции мочи и в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием тест-систем CrossLaps ELISA фирмы «Osteometer Bio Tech». Активность костной резорбции также определяли колориметрическим методом по экскреции оксипролина — с мочой натощак по отношению к экскреции креатинина (ОПР/Кр, мкг/мкмоль/Кр).

Уровень лептина и адипонектина в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа наборами Human Leptin ELISA (Diagnostics Biochem Canada Inc.) и Human Adiponectin ELISA (BioVender).

Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-98, при этом соблюдались общие рекомендации для медицинских и биологических исследований [9]. Определяли средние арифметические величины (М) и их ошибки (m). С целью выявления значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применялся t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. Разница средних величин считалась достоверной при р<0,05. Для определения характера связи между изучаемыми параметрами применялся корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции r и последующим установлением его значимости по критерию t-Стьюдента [10], а также использовались коэффициенты линейной корреляции Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки вклада ряда клинико-инструментальных и лабораторных показателей в снижение костной массы было использовано регрессионное моделирование с расчетом многомерных пошаговых регрессий.

Все участники исследования подписали информированное согласие. Протокол исследования № 78 одобрен этическим комитетом Дагестанской государственной медицинской академии от 12.10.14.

В табл. 1 представлены результаты биохимического исследования показателей кальций-фосфорного обмена и маркеры костного метаболизма у женщин в постменопаузе в зависимости от наличия или отсутствия ожирения. В обследуемых группах не выявлено изменений в показателях кальций-фосфорного обмена и уровня паратгормона относительно нормы.

Результаты денситометрических исследований, отражающих МПКТ у женщин в постменопаузе с ожирением и без него, представлены в табл. 2.

В табл. 3 представлены данные о содержании лептина и адипонектина у обследованных женщин. Гиперлептинемия выявлена у 93% женщин с ожирением и 51% женщин контрольной группы. Достоверных различий по содержанию адипонектина в исследуемых группах нет.

В табл. 4 представлены коэффициенты корреляции между МПКТ, уровнем лептина, адипонектина. Уровень лептина прямо пропорционально коррелировал с МПКТ позвоночника (r=0,25; р<0,05) и проксимального отдела бедра (r=0,34; р<0,001). В регрессионном анализе связь уровня лептина с МПКТ осталась высокодостоверной. Обратная корреляция МПКТ в проксимальном отделе и шейке бедра с уровнем адипонектина (r=–0,25; р<0,05 и r=–0,28; р<0,01 соответственно) после регрессионного анализа не подтвердилась.

При сравнении показателей кальций-фосфорного обмена, маркеров костного метаболизма, МПКТ, лептина в 1-й и во 2-й группах было выявлено, что во 2-й группе уровень кальция (р=0,003) и фосфора (р=0,022) в крови ниже, а уровень лептина выше, чем в 1-й группе (р<0,00001).

По остальным показателям костного метаболизма статистически значимых различий между группами не установлено.

В группе женщин с ожирением выявлена положительная зависимость между уровнем лептина, ИМТ и содержанием жировой ткани и отрицательная зависимость между уровнем адипонектина, ИМТ и содержанием жировой ткани. Зависимости между уровнем лептина, адипонектина и маркерами костного метаболизма не обнаружено. За исключением отрицательной корреляции лептина с уровнем кальция и положительной — с уровнем щелочной фосфатазы крови (r=0,007).

Таким образом, учитывая значимую положительную корреляцию уровня лептина с МПКТ позвоночника и проксимального отдела бедра, которая подтвердилась в регрессионном анализе, можно предположить, что сама по себе жировая масса не оказывает какого-либо существенного влияния на костную ткань, а ее действие опосредовано через продукцию лептина. Необходимо отметить, что большинство исследований показывает прямую связь уровня лептина в сыворотке крови с МПКТ у человека, другие — обратную. Комплексное действие лептина на кости можно объяснить его способностью действовать положительно непосредственно в периферических тканях или отрицательно, через центральные механизмы регуляции, приводящие к активации симпатической нервной системы. Поэтому было выдвинуто предложение о «двойном контроле» лептина за формированием костей.

Адипонектин, являясь антагонистом лептина, отрицательно коррелировал с МПКТ проксимального отдела бедра, но в регрессионном анализе не показал независимого и значимого влияния на костную ткань.

В нескольких зарубежных работах была обнаружена обратная корреляционная связь уровня адипонектина с МПКТ позвоночника и шейки бедра после поправки на жировую массу, однако в других исследованиях эта связь не подтвердилась. Таким образом, действие адипонектина на костную ткань неоднозначно и требует дальнейшего изучения.

Таким образом, у женщин с ожирением уровень лептина статистически значимо превышал норму в 93% случаев, тогда как достоверных различий в показателях адипонектина по группам установлено не было. Имеется значительная положительная зависимость между уровнем лептина и содержанием щелочной фосфатазы (r=0,007), ИМТ и содержанием жировой ткани в организме и отрицательная зависимость между уровнем лептина и уровнем Са²⁺ в крови. Установленная достоверная положительная корреляция уровня лептина с МПКТ позвоночника и проксимального отдела бедра позволяет предположить, что жировая масса не оказывает самостоятельного влияния на МПКТ и ее действие опосредовано продукцией адипокинов. Тем не менее многие вопросы еще остаются открытыми и требуют дальнейшего изучения в связи с высокими темпами распространения ожирения и остеопороза, пагубно влияющих на качество жизни женщин. Возможно, роль поддержания нормальной массы тела в профилактике остеопороза будет признана важным фактором, который должен получить более широкое признание среди врачей и пациентов.

Источник финансирования: ГОУ ФПО ДГМА.

Конфликт интересов отсутствует.