Возможности гормональной терапии для стимуляции функции яичек у мужчин с патозооспермией (азооспермией, выраженной олигозооспермией) и бесплодием давно привлекали внимание репродуктологов. Как известно, сперматогенез - гормонально регулируемый процесс, который осуществляется под контролем гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. В связи с этим представляется логичным использование гормональной терапии для лечения мужского бесплодия, в том числе и идиопатического. Однако, несмотря на многолетние попытки исследователей и практикующих врачей, результаты такой терапии не могут трактоваться однозначно. Следует признать, что эмпирическая гормональная стимуляция сперматогенеза не является рационально обоснованной и обычно не приводит к восстановлению сперматогенеза и наступлению беременности. Эффективность гормональной терапии напрямую зависит от правильного выбора конкретной группы пациентов. Прежде всего, это относится к лицам, страдающим гипогонадотропным гипогонадизмом, когда дефицит гонадотропинов может быть восполнен поступлением их извне. Терапия гонадотропинами успешно используется для преодоления бесплодия у мужчин с синдромами Кальмана, Прадера-Вилли, а также после операций на гипофизе. Доля таких пациентов среди страдающих мужским бесплодием крайне невелика и составляет менее 1% [1]. В связи с этим особое внимание привлекают пациенты с гипогонадотропным гипогонадизмом, вызванным приемом препаратов тестостерона и его производных. В настоящей статье представлен клинический случай восстановления сперматогенеза у такого пациента.

Андрогенные анаболические стероиды (ААС) используются профессиональными атлетами и бодибилдерами для повышения силы и увеличения мышечной массы вот уже более 50 лет [2]. Вместе с тем распространившееся в последнее время повальное увлечение фитнесом привело к неконтролируемому и, подчас, безрассудному применению ААС даже среди людей, далеких от профессионального спорта. Согласно официальным данным, только в США насчитывается порядка 3 млн человек, употребляющих ААС для увеличения мышечной массы [3, 4]. В России такой статистики нет. Удручающе низкий уровень медицинской грамотности населения вкупе с многочисленными интернет форумами и чатами привел к распространению недостоверной, непроверенной информации об их использовании. Как итог, все больше молодых мужчин репродуктивного возраста стали использовать ААС в дозировках, превышающих таковые даже у профессиональных спортсменов. При этом анаболические стероиды имеют ряд негативных побочных эффектов: гепатотоксичность, кардиотоксичность, полицитемия, дислипидемия, гипертензия, гинекомастия, атрофия яичек и бесплодие [5,6]. Зачастую многие из этих мужчин становятся пациентами клиник репродуктивного здоровья. Кроме того, следует отметить, что, помимо ААС, в мире фитнеса и спорта сейчас распространено употребление различных пищевых добавок. При этом, по данным M. Parr и соавт. [7], более 20% официально зарегистрированных спортивных пищевых добавок содержат ААС, не указанные в их составе. Все более возрастающее употребление ААС позволило выделить такое его последствие, как гипогонадизм, в особое состояние, с присущей только ему клинической картиной и подходами к лечению.

Принято считать, что ААС приводят к угнетению высвобождения гонадотропин-рилизинг-гормона из гипоталамуса по механизму отрицательной обратной связи и, как следствие, к прекращению выработки ЛГ и ФСГ. В результате снижается, а затем и полностью прекращается секреция эндогенного тестостерона клетками Лейдига и андрогенсвязывающего протеина клетками Сертоли, что приводит к остановке сперматогенеза. Более того, согласно данным S. Shokri и соавт. [8], полученным в экспериментах на мышах, экзогенные производные тестостерона вкупе с физическими нагрузками индуцируют апоптоз в клетках сперматогенеза и разрушают герминогенный эпителий в яичках. Некоторые исследователи полагают, что и сами по себе чрезмерные физические нагрузки могут приводить к нарушению сперматогенеза [9]. Отмечено, что при больших нагрузках уровень потребления кислорода возрастает в 10-20 раз, что увеличивает продукцию активных радикалов кислорода. Избыточная продукция таких радикалов является основой оксидативного стресса, повреждающего клетки и ткани.

Как правило, пациенты с гипогонадизмом, обусловленным приемом ААС, крайне неохотно делятся информацией о схемах и дозировках употребляемых препаратов, поэтому врач уролог-андролог должен ориентироваться в представленных на рынке производных тестостерона. Традиционно ААС разделяют на две группы в зависимости от пути их введения [10]: оральные - станозолол, оксандролон, метилтестостерон и др. (данная группа препаратов требует ежедневного употребления из-за короткого периода полураспада и отличается высокой гепатотоксичностью) и парентеральные на масляной основе - тестостерон ундеканоат, ципионат, пропионат и др., 19-нортестостерон (или нандролон), болденон, тренболон. Обычно предпочитают комбинировать различные оральные и парентеральные формы в течение 4-12 нед, так называемый «цикл». Помимо этого используются и другие препараты параллельно либо после цикла ААС - инсулин, инсулиноподобный фактор роста, СТГ, диуретики, креатин, тамоксифен, хорионический гонадотропин (ХГ) и др. и, разумеется, разнообразные спортивные пищевые добавки, порой сомнительного происхождения. Неудивительно, что подобного рода «коктейль» может не только нанести непоправимый вред здоровью, но и привести к фатальным последствиям для репродуктивной системы.

В литературе существует совсем немного работ, посвященных лечению мужского бесплодия, вызванного приемом ААС. Так, M. Gazvani и соавт. [11] описали 4 клинических случая спонтанного восстановления фертильности у пациентов, употреблявших ААС в течение 18, 8, 13 и 5 мес соответственно, после отмены препаратов. Во всех случаях беременность у партнерш наступила самостоятельно в течение года после нормализации показателей спермограммы.

D. Turek и соавт. [12] сообщили об успешном лечении азооспермии у пациента, употреблявшего ААС, с помощью инъекций Х.Г. Беременность в паре наступила после 3 мес лечения.

D. Menon [13] описал случай успешного лечения гипогонадизма и азооспермии, обусловленных приемом ААС, с помощью инъекций ХГ и человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ). ХГ вводили 2 раза в неделю по 10 000 МЕ вместе с ежедневными инъекциями чМГ в дозе 75 МЕ. В течение 3 мес показатели спермограммы пришли в норму, уровень тестостерона также нормализовался. Спустя 10 мес после начала лечения у партнерши наступила беременность, закончившаяся рождением здорового ребенка.

L. Lipshultz и соавт. [14] рекомендуют введение ХГ по 3000 МЕ через день в течение 3 мес и более. Так как большие дозы ХГ подавляют секрецию ФСГ, авторы советуют одновременное назначение кломифена цитрата для усиления секреции ЛГ и ФСГ в передней доле гипофиза. Сперматогенез, по мнению авторов, восстанавливается через 4-6 мес.

Итак, анализируя данные немногочисленных источников литературы, можно сказать, что единого подхода к лечению такой группы пациентов нет до сих пор. Препараты и дозировки подбираются, как правило, эмпирически на основании индивидуального опыта и предпочтений лечащего врача. Отсутствует также единое мнение о времени начала стимуляции функции яичек. Большинство авторов отводят на самостоятельное восстановление сперматогенеза от 4 до 12 мес, однако некоторые специалисты советуют придерживаться выжидательной тактики вплоть до 2 лет.

Пациент К., 39 лет, обратился в клинику с жалобами на бесплодие в браке в течение 9 лет. Рост 177 см, масса тела 118 кг. Наследственность не отягощена. Хронические заболевания, операции, травмы отрицает. При осмотре выявлены признаки гипогонадизма - маленькие яички тугоэластической консистенции (объем яичек: левое - 12 мл, правое - 11 мл). Детей нет. Беременностей от пациента ранее не было. Супруге 36 лет, имеет ребенка от первого брака; при обследовании диагностирована миома матки. Спермограмма мужа: объем - 2,0 мл, концентрация - единичные подвижные сперматозоиды в эякуляте. Несколько лет принимал препараты тестостерона (сустанон, внутримышечно) в сочетании с тяжелой физической нагрузкой (занятия в спортзале). Со слов пациента, последняя инъекция сустанона - 3 мес назад. Гормоны в крови: ЛГ - 0,01 МЕ/л, ФСГ <0,05 МЕ/л, тестостерон - 36,9 нмоль/л. В связи с высоким уровнем тестостерона было принято решение о выжидательной тактике (полная отмена всех препаратов). Через 3 мес: ЛГ - 0,04 МЕ/л, ФСГ - 0,10 МЕ/л, тестостерон - 7,30 нмоль/л. Спермограмма - азооспермия. Пациент отметил снижение либидо. Начата терапия ХГ по 1500 МЕ 2 раза в неделю с последующим увеличением дозы до 3000 МЕ 2 раза в неделю. Через 6 мес такого лечения: ЛГ - 0,17 МЕ/л, ФСГ - 0,42 МЕ/л, тестостерон - 1,13 нмоль/л. В эякуляте сперматозоидов нет. Принято решение о добавлении к ХГ высокоочищенного человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ - 75 МЕ ЛГ и 75 МЕ ФСГ) 2 раза в неделю в течение 3 мес. Через 3 мес: ЛГ - 0,09 МЕ/л, ФСГ - 0,6 МЕ/л, тестостерон - 14,13 нмоль/л. Спермограмма: объем - 1,5 мл, концентрация - 30 млн/мл, прогрессивно-подвижные сперматозоиды - 40%, морфологически нормальные формы - 30%. Объем левого яичка увеличился до 18 мл, правого - до 16 мл. Отмечается восстановление либидо. Супружеской паре проведена процедура ЭКО в связи с поздним репродуктивным возрастом женщины и наличием сопутствующей гинекологической патологии. При трансвагинальной пункции получены 3 зрелых ооцита на стадии МII, оплодотворены методом ИКСИ, 2 эмбриона (8А и 6B) перенесены в полость матки на 3-и сутки культивирования. В результате лечения наступила беременность.

Как следует из вышеприведенных данных, сперматогенез полностью восстановился спустя 15 мес после прекращения приема ААС. При этом самостоятельного восстановления сперматогенеза не произошло в течение 6 мес после отмены препаратов, стимуляция ХГ в течение 6 мес не дала эффекта. Лишь после подключения чМГ через 3 мес отмечена нормализация уровня тестостерона в крови и показателей спермограммы.

Таким образом, на основании данных литературы следует считать, что восстановление фертильности после прекращения приема ААС может произойти и самостоятельно. Однако, если показатели спермограммы не пришли к нормальным значениям в течение 12 мес после отмены ААС, то большинство авторов практически единодушны в том, что нужно начинать стимуляцию сперматогенеза. В описанном случае стимуляция была начата через 6 мес после прекращения приема ААС с небольших доз ХГ (1500 МЕ 2 раза в неделю), увеличивая их до 3000 М.Е. Между тем, положительный результат был достигнут только с присоединением чМГ 75 МЕ в течение 3 мес. Примененная схема лечения не является безальтернативной и в конечном счете препарат и его доза подбираются индивидуально лечащим врачом. Важно помнить, что сперматогенез после отмены ААС может не восстанавливаться длительное время. В этих случаях от врача и пациента требуется терпение и настойчивость в достижении поставленной цели. Если же необходимо проведение программы ЭКО в силу наличия факторов бесплодия у супруги или по совокупности показаний (возраст супруги, снижение показателей овариального резерва), стимуляцию сперматогенеза целесообразно провести без длительного периода ожидания.

Конфликт интересов отсутствует .