Всемирная организация здравоохранения утверждает, что к настоящему времени накопившаяся в мире информация позволит предупредить возникновение как минимум трети случаев злокачественных опухолей. Этот тезис, безусловно, оптимистичен, но, к большому сожалению, не укладывается в реалии нашего времени и особенно в реалии нашей страны. По признанию Минздрава Р.Ф., несмотря на предпринятые усилия, за последние 5 лет смертность в стране от рака сократилась лишь на 1% [1]. С грустью можно констатировать, что одной из самых трудных проблем на сегодняшний день для онкологов всего медицинского мира остается рак яичников. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире у 225 500 женщин диагностируется рак яичников (РЯ) и более 140 000 из них умирают (IARS). В России в 2014 г. выявлено 13 634 больных РЯ, из них погибли 7625. Стандартизованный показатель заболеваемости в 2014 г. составил 10,96, а смертности — 5,45. За последние 10 лет прирост заболеваемости увеличился на 11,9% [1]. К столь удручающим показателям приводит отсутствие высокочувствительных методик, позволяющих поставить диагноз на самых ранних стадиях процесса, и как следствие этого — подавляющее количество впервые выявленных запущенных форм, при которых прогноз заболевания крайне неудовлетворителен [2, 3]. Совершенно очевидно, что большим препятствием для ранней диагностики злокачественных опухолей яичника является низкий уровень нашего понимания всех этапов морфогенеза опухолей. Если при раке шейки матки, опухолях наружных половых органов, желудка и кишечника в силу их анатомической доступности можно проследить практически все этапы развития опухоли, то предопухолевые процессы, происходящие в придатках матки, практически неизвестны.

Цель нашего исследования — выяснить роль эндометриоза в канцерогенезе эндометриоидных опухолей яичников.

По данным разных авторов, частота генитального эндометриоза варьирует в широких пределах. У женщин в менопаузе она не превышает 2%, у молодых пациенток достигает 30%, а при бесплодии — от 50 до 80%.

Впервые патогенетическую связь эндометриоза и РЯ отметил J. Sampson еще в 1925 г., обнаружив клеточные элементы эндометриоза в опухолях яичников [4]. Много внимания изучению этого вопроса уделял Я.В. Бохман еще в конце 70-х годов XX века. Вполне обоснованно он высказал предположение, что частота озлокачествления эндометриоза, по всей видимости, значительно превосходит официально представленные в литературе данные, поскольку невозможно проследить весь механизм трансформации от структур эндометриоза до инвазивного эндометриоидного рака, так как в большинстве случаев злокачественные новообразования яичников диагностируются в поздних (III—IV) стадиях, когда опухоль полностью выполняет орган, в котором она возникла, и «поглощает» ткани, которые ей предшествовали [5].

Затем исследование, выполненное в Швеции с участием 20 686 больных эндометриозом (время наблюдения 11,4 года), показало, что риск развития РЯ был примерно в 2 раза выше, чем в популяции (стандартизированное отношение частоты — standardized incidence ratio (SIR: 1,9; 95% ДИ 1,3—2,8). Особенно этот риск возрастал (SIR: 4,2; 95% ДИ 2,0—7,7) у женщин с длительно протекающим эндометриозом яичников [6]. В целом у больных эндометриозом риск развития РЯ был на 20% выше, чем в популяции, а по данным A. Melin и соавт. [7], достигает 37%.

Опираясь на данные мировой литературы, мы можем отметить, что РЯ, развившийся у больных с эндометриозом, в 40—55% наблюдений представлен эндометриоидной аденокарциномой, в 20—40% — светлоклеточной, а сочетание эндометриоза с серозными и муцинозными формами рака выявляется реже (<10%) [8]. Кроме того, накопилась информация о частом сочетании эндометриоза со злокачественными новообразованиями эндометрия, молочных желез, толстой кишки и даже желудка, особенно если эти органы были скомпрометированы (в анамнезе хронический спастический колит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка) [8—10].

За последние 10 лет в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России из 1062 больных РЯ эндометриоидная аденокарцинома была выявлена в 85 (8%) наблюдениях. При этом эндометриоидный РЯ при самом тщательном и педантичном исследовании послеоперационных препаратов матки в 90% наблюдений сочетался с патологией эндометрия: в 8,2% — с атипической гиперплазией и в 77,6% — с эндометриоидной аденокарциномой тела матки. Естественно, возникает вопрос: являются ли синхронные опухоли эндометрия и яичников первично-множественными злокачественными новообразованиями (ПМЗН) или это метастазы тела матки в яичниках? Для выяснения этих аспектов проблемы нами было проведено комплексное обследование больных с эндометриоидной аденокарциномой яичников и тела матки (n=116). Мы разделили их на две группы: 1-ю группу составили больные, у которых по всем возможным морфологическим критериям был поставлен диагноз первично-множественный синхронный РЯ и рак эндометрия (n=66); 2-я группа была представлена больными раком эндометрия с метастазами в яичниках (n=50). На первом этапе исследования мы сравнили клинико-морфологические особенности в этих двух группах больных. Затем была проведена оценка эффективности использования молекулярно-генетических технологий для анализа клонального происхождения множественных опухолей репродуктивной системы женского организма (тела матки и яичников), а также на основании выявленных мутаций генов попытаться обосновать, что предшественником некоторых форм РЯ является именно эндометриоз.

Для проведения молекулярно-генетических исследований был получен материал у 10 женщин, у которых диагностирован синхронный эндометриоидный РЯ и тела матки.

Образцы тканей были подвергнуты препаративной микродиссекции с выделением пораженной и интактной областей, из которых в последующем была выделена ДНК. Изучение молекулярно-генетического разнообразия в опухолевых и нормальных тканях исследованных органов было проведено путем анализа мутации гена К-ras (12 кодон) и потери гетерозиготности (LOH-анализ). Кроме того, у 10 больных определяли экспрессию ARID1A в очагах эндометриоза.

Для амплификации К-ras-фрагмента (157 п.н.), содержащего 12-й кодон, использовали следующие праймеры:

5’ ACTGAATATAAACTTGTGGTAGTTGGACCT 3’

5’ TCAAAGAATGGTCCTGGACC.

Рестрикционный анализ продуктов ПЦР проводили с помощью эндонуклеазы MvaI в условиях, рекомендованных производителем («Fermentas»). Продукты рестрикции выявляли методом ПАА-гелей после окрашивания их серебром.

Анализ потери гетерозиготности (LOH-анализ) был выполнен с использованием полиморфных микросателлитных маркеров для аллелей D3S4614 (3p21.31), D3S4604 (3р21.31-p21.2) гена RASSF1A и аллелей D17S578 (17p13) и D17S1353 (17p13) гена р53.

В нашем исследовании синхронный первично-множественный рак тела матки и РЯ чаще всего встречался у женщин возрастной группы от 41 года до 50 лет (средний возраст 48,7±2,4 года). Необходимо подчеркнуть, что у 12% больных ПМЗН были выявлены в возрасте моложе 40 лет. Более чем у половины пациенток (57,9%) на момент выявления опухолей была сохранена менструальная функция. В 22,7% наблюдений в анамнезе было бесплодие.

Наибольший риск метастатического поражения яичников у больных раком тела матки наблюдался в возрастной группе от 51 года до 60 лет (средний возраст 56,2±3,4 года). Все пациентки находились в менопаузе (средний возраст наступления менопаузы 50,9±2,1 года). Бесплодие было отмечено в 9,3% наблюдений.

При изучении гистологических критериев синхронных ПМЗН тела матки и яичников мы установили, что в более чем половине наблюдений у таких больных выявлялась высокодифференцированная аденокарцинома тела матки (52,6%) с экзофитной формой роста (71,1%), ее размеры редко достигали 5 см (10,5%), глубина инвазии миометрия не превышала 0,5 см (78,95%). Опухоль эндометрия сравнительно редко (10,5%) переходила на цервикальный канал при глубине инвазии не более 1 см. При этом нельзя не отметить, что в этой группе больных в 40,0% наблюдений были выявлены ранние стадии РЯ (Ia—IIa).

В отличие от этой группы больных, метастазы рака тела матки в яичниках чаще всего выявлялись у более пожилых женщин в менопаузе (100%). В большинстве случаев у них наблюдался местно-распространенный опухолевый процесс, при котором опухоль эндометрия, представленная преимущественно аденокарциномой с плоскоклеточной метаплазией (36,5%) или низкодифференцированной аденокарциномой (25,4%), имела смешанную (51,2%) или эндофитную (28,8%) формы роста, занимала всю полость матки и переходила на цервикальный канал (53,7%), ее размеры превышали 5 см (48,8%), а глубина инвазии в миометрий составила более 1 см (56,1%).

Сравнительное сопоставление выживаемости при синхронном первично-множественном РЯ и раке эндометрия с выживаемостью больных раком тела матки с метастазами в яичниках показало, что для 1-й группы больных характерно более благоприятное течение заболевания. У них реже развивались рецидивы (в 12 (31,6%) наблюдениях), а 5-летняя выживаемость достигла 66,2% (рис. 1).

Общая 5-летняя выживаемость больных раком тела матки с метастазами в яичниках составила 32,2%. Срок, к которому умерла половина больных, — 39,3±3,2 мес (р<0,05).

Как показали наши исследования, клиническое течение заболевания, а также морфологические особенности опухолей в двух группах больных (раком тела матки с метастазами в яичниках и синхронными ПМЗН тела матки и яичников) имеют ряд существенных статистически достоверных отличий. Однако для уточнения их клонального происхождения, а также для выяснения роли эндометриоза в канцерогенезе некоторых форм рака яичников мы использовали молекулярно-генетические подходы.

Мутации, затрагивающие 12-й кодон гена К-ras относятся к однонуклеотидным заменам. Эти мутации приводят к исчезновению сайта рестрикции для эндонуклеазы MvaI в одном из аллелей гена, что и было использовано для ее детекции. При рестрикции ПЦР-продукта размером 157 п.н. в случае отсутствия мутации имеется два сайта для эндонуклеазы, что приводит к образованию трех фрагментов (114 п.н., 29 п.н. и 14 п.н.). При наличии мутации, вследствие исчезновения одного из сайтов рестрикции образуются фрагменты 143 п.н. и 14 п.н. Вообще под мутацией понимают любое изменение в нуклеотидной последовательности ДНК, независимо от локализации и влияния на жизнеспособность. В научной литературе сравнительно часто встречающиеся в популяциях варианты участков генов, не приводящие к заметным нарушениям функций, обычно рассматриваются как нейтральные мутации или генетические полиморфизмы (SNP). Обычно генетические полиморфизмы не нарушают генетическую активность, тогда как мутации, как правило, ассоциируют с теми или иными генными болезнями. Вместе с тем, по крайней мере некоторые генетические полиморфизмы, в особенности внутригенные или находящиеся в регуляторных сегментах гена, отнюдь не являются функционально нейтральными. В случае SNP в регуляторной области возможна активация спящих генов, что может послужить толчком к развитию рака. Таким образом, генетические полиморфизмы и мутации суть явления одного порядка; грань между этими понятиями весьма условна, как зачастую условно разделение понятия нормы и патологии [11].

Экспериментально легко выявляются два варианта геномного полиморфизма. Количественные изменения в области локализации мини- и микросателлитных последовательностей ДНК и качественные замены отдельных нуклеотидов, приводящие к появлению полиморфных сайтов рестрикции. Гипервариабильные сателлитные повторы являются гораздо более информативными маркерами по сравнению с полиморфными сайтами рестрикции, так как представляют собой мультиаллельные системы с уровнем гетерозиготности, достигающим 70—90%. Кроме того, оказалось, что количество высокоизменчивых микро- и минисателлитных последовательностей в геноме человека, по-видимому, превышает несколько десятков тысяч, они достаточно плотно и равномерно расположены в каждой из хромосом. Так, более 90% из 5000 идентифицированных (C-A)-повторов являются полиморфными, причем в большинстве из них уровень гетерозиготности значительно превышает 50% [12]. Общее число высокополиморфных минисателлитных последовательностей в геноме превышает 1500 [13, 14].

Характерная для опухолевых клеток нестабильность генома проявляется не только высокой вероятностью мутаций и других повреждений ДНК, но и полиморфизмом межгенных микросателлитных последовательностей. В представленной работе описаны результаты исследования, целью которого является попытка использования PCR со «случайно выбранными» праймерами (AP-PCR) для выяснения, являются ли случаи множественных опухолей полинеоплазиями или же имеют метастатическое происхождение. Если опухоли возникли независимо друг от друга, то картина расположения микросателлитных полос у них не будет соответствовать друг другу, если же вторая опухоль — метастаз, то будет наблюдаться соответствие микросаттелитов в опухолях и не соответствие их в нормах (рис. 2).

В результате сопоставительного анализа аллельного дисбаланса в опухолевых и нормальных тканях исследованных органов были сделаны заключения о природе опухолевого поражения (первично-множественного или метастатического) в каждом из 20 случаев. Анализ профилей мутаций при синхронных эндометриоидных опухолях яичников и эндометрия показал, что в 100% наблюдений опухоли имеют единое клональное происхождение и соответствуют раку тела матки с метастазами в яичниках. По образцу № 8 мы представляем более подробную информацию, включая наследственные мутации в CTNNB1, PTEN и ARID1A. Мутация ARID1A приводит к сдвигу рамки считывания, что приводит к потере ядерного белка ARID1A в клетках карциномы из обоих участков (но не стромальных клеток, которые служат внутренним положительным контролем). Для сравнения на рис. 2 дана информация по образцу № 54, где опухоли представлены синхронными независимыми первичными карциномами яичников и эндометрия. При сопоставлении результата с гистологическим диагнозом было установлено, что в данном случае речь идет о светлоклеточной аденокарциноме яичников и эндометриоидном раке тела матки.

Если говорить о взаимосвязи эндометриоза и эндометриоидного РЯ, то это можно подтверждать, опираясь на идентичность факторов, влияющих на возникновение этих патологий. Так, раннее менархе (до 12 лет), поздняя менопауза (после 52 лет), хронические аднекситы, первичное бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, семейная предрасположенность, ряд идентичных мутаций увеличивают их заболеваемость, а перевязка и удаление маточных труб, гистерэктомия, применение оральных контрацептивов, роды, длительная лактация и длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов снижают заболеваемость, более того, путь распространения эндометриоза и эндометриоидной аденокарциномы яичников тоже идентичен — через маточные трубы.

Кроме того, при молекулярно-генетическом анализе очагов эндометриоза в нашем исследовании в 8 (80%) из 10 наблюдений отмечалось снижение экспрессии ARID1A, что является одним из первых признаков начала развития эндометриоидного РЯ [15].

Таким образом, исследования тканей атипического эндометриоза с помощью молекулярно-генетического анализа, вероятно, позволят создать группы риска по возникновению некоторых форм рака яичника, в частности эндометриоидной его формы.

Справедливость этого заключения подтверждается проведенными международными исследованиями. Так, M. Rossing и соавт. [16] утверждают, что, выполняя аднексэктомию у больных эндометриозом, добились снижения числа больных светлоклеточным и эндометриоидным РЯ.

M. Gaudet и соавт. [17] при анализе историй болезни 66 802 пациенток моложе 54 лет, подвергшихся пангистерэктомии по поводу эндометриоза, отметили снижение общей заболеваемости практически всеми злокачественными опухолями репродуктивной системы.

Считается, что одна только экстирпация матки с придатками приводит к прекращению ретроградного поступления клеток атипического эндометриоза, клеток атипической интраэпителиальной гиперплазии, провоспалительных и канцерогенных агентов во время менструации [18].

Во-вторых, в результате этой операции менопауза наступает раньше, снижается концентрация эстрогенов, а если признать правильной теорию «непрерывной овуляции», то соответственно снижается и риск развития РЯ.

Таким образом, следует признать, что с эндометриозом связано возникновение определенных подтипов РЯ (преимущественно эндометриоидного и светлоклеточного) и рака эндометрия. Это позволит выделить группы риска по возникновению этой патологии.

Клиницисты должны понимать, что РЯ является гетерогенным заболеванием, с различными морфологическими, молекулярными и эпидемиологическими характеристиками. Более глубокое понимание механизмов различных подмножеств этой болезни необходимо для разработки новых, более эффективных подходов к профилактике, скринингу, диагностике и лечению этой патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.