Инфицированный выкидыш является актуальной проблемой здравоохранения. Эта патология сопровождается выраженным нарушением репродуктивной функции и, по данным ВОЗ, составляет не менее 7,9% в структуре материнской смертности [1, 2]. В комплексном лечении данного заболевания предусмотрены устранение жизнеугрожающих состояний, лечение инфекционного процесса, эндогенной интоксикации и профилактика осложнений, в то время как терапевтические и реабилитационные мероприятия, направленные на максимальное сохранение репродуктивной функции, как правило, отсутствуют [3].

Цель исследования — оценить клиническую эффективность препарата цитофлавин в комплексном лечении инфицированного выкидыша и риск развития отдаленных нарушений репродуктивной функции у данной когорты пациенток.

В соответствии с поставленной целью и дизайном исследования проведено проспективное рандомизированное исследование данных 68 пациенток с инфицированным выкидышем на сроке 8—20 нед гестации, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» (Санкт-Петербург) в 2014—2016 гг.

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека», действующими Порядками и Стандартами оказания медицинской помощи и другими применимыми регуляторными требованиями к проведению клинических исследований и наблюдательных программ в Российской Федерации. Протокол наблюдения за пациентами и программа обследования одобрены локальным этическим комитетом.

Рандомизацию пациенток проводили методом закрытых конвертов.

Критерии включения в исследование: возраст от 20 до 38 лет включительно на момент начала исследования; инфицированный выкидыш в сроке беременности от 8 до 20 нед в анамнезе в период 12 мес и более до исследования; один постоянный половой партнер; желание пациентки участвовать в исследовании и наличие информированного письменного согласия; желание реализовать репродуктивную функцию.

Критерии исключения из исследования: возраст пациентки моложе 20 или старше 38 лет на момент включения в исследование; отсутствие матки и/или придатков, в том числе, как следствие, хирургического лечения инфицированного выкидыша; абсолютное бесплодие, установленное до лечения по поводу инфицированного выкидыша; наличие родов и/или прогрессирующей беременности после инфицированного выкидыша; наличие цервикальной интраэпителиальной дисплазии CIN II—III степени и/или инвазивного рака шейки матки; 2 постоянных половых партнера и более; любые невоспалительные гинекологические заболевания, включая миому матки (при наличии миоматозного узла более 25 мм в диаметре и/или множественной миомы матки), эндометриоз, опухоли яичника и другие заболевания, требующие хирургического лечения и/или назначения лекарственной терапии; сахарный диабет и другие нарушения углеводного обмена; некомпенсированное нарушение функции щитовидной железы и других желез внутренней секреции (гипофиз, надпочечники, паращитовидные железы) и в связи с этим наличие показаний к назначению заместительной гормональной терапии; злокачественные новообразования и/или лимфопролиферативные заболевания в анамнезе и/или выявленные в период проведения исследования; психические заболевания; алкоголизм, наркомания; индекс массы тела по Броку более 34,9 кг/м², менее 18,5 кг/м²; ВИЧ-позитивное состояние или высокий риск инфицирования ВИЧ, профилактическое получение антиретровирусной терапии; хронический вирусный гепатит В и/или C; нежелание пациентки участвовать в исследовании.

Исходя из схем лечения, пациентки разделены на две группы: лечение больных 1-й группы (основной, n=34) предусматривало адъювантное включение в программу инфузионной терапии препарата цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Россия). Каждой пациентке выполнено всего 10 введений препарата: по 10 мл в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия или в 5% растворе глюкозы, 2 раза в сутки с интервалом 12±2 ч в течение 5 сут с 1-го дня пребывания в стационаре. Пациентки 2-й группы (контрольная, n=34) получили лечение по стандартной схеме.

Анализ основных признаков, таких как возраст, срок гестации, акушерский анамнез, выраженность синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) показал отсутствие различий между сравниваемыми группами, за исключением срока гестации (табл. 1).

Объем обследования и лечения пациенток в период стационарного лечения соответствовал регламентирующим документам [4]. Дополнительно на 1-й и 7-й день определяли уровни продукции интерлейкина 6-го (ИЛ-6) и 10-го типов (ИЛ-10), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), а также параметры, характеризующие интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ): содержание диеновых конъюгатов (ДК) полиненасыщенных жирных кислот, малонового диальдегида (МДА) как основного продукта реакции с тиобарбитуровой кислотой. В качестве основных показателей антиоксидантной системы (АОС) определяли активность супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы эритроцитов. Эндотоксемию оценивали на основании лейкоцитарного индекса интоксикации, определяемого по методу С.Ф. Химич в модификации А.Л. Костюченко.

С целью оценки репродуктивной функции в динамике (не менее чем через 1 год) всем пациенткам проведено следующее обследование:

1) исследование отделяемого из цервикального канала на наличие инфекции, влияющей на репродуктивную функцию, для чего использовали метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени со специальным набором реактивов (ООО «ДНК-Технология», Россия) с целью выявления ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, вируса простого герпеса и цитомегаловируса;

2) исследование отделяемого из влагалища методом Фемофлор 16, в том числе для выявления соотношения ДНК факультативных и облигатных анаэробов Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Candida spp. к количеству лактобацилл;

3) после лечения инфекций, передающихся половым путем, и/или коррекции микробиоценоза влагалища (в случае необходимости) всем пациенткам выполняли гистеросальпингографию на 7—10-й день менструального цикла;

4) исследование уровня антимюллерового гормона;

5) фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, пролактина, тиреотропного гормона в сыворотке крови на 2—5-й день менструального цикла;

6) ультразвуковое исследование органов малого таза (с определением толщины и структуры эндометрия матки методом М-эхо) на 20—24-й день менструального цикла;

7) иммуногистохимическое (ИГХ) исследование аспирата из полости матки, полученного путем аспирационной биопсии вакуумной кюреткой (катетером) Пайпель по стандартной методике на 7—10-й день менструального цикла, на предмет наличия хронического эндометрита. ИГХ выполняли по стандартной методике [5] с набором соответствующих антител (к CD16, CD20, CD56, CD138). При положительном результате ИГХ-исследования выполняли визуализацию реакции антиген—антитело с использованием соответствующих моноклональных антител («Dako Inc.», Дания) с применением системы детекции EnVision на аппарате Autostainer Link 48 («Dako Inc.», Дания). Оценку проводили с использованием полуколичественного метода расчета диагностических баллов Д. Оллреда (HistoScore), при этом оценивали долю клеток с окрашенными ядрами и интенсивность их окраски, по которым в дальнейшем с помощью специальных шкал определяли диагностические баллы PS (proportion score) и IS (intensity score) соответственно.

Статистический анализ результатов исследования проводили путем описания количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, в виде среднего значения и стандартного квадратичного отклонения. Признаки, отличающиеся от нормального распределения, представлены в виде медианы (с границами доверительного интервала), качественные признаки — в виде долей (%) абсолютных чисел. Выбор варианта дальнейшего статистического анализа зависел от сравниваемых признаков (группы признаков).

Анализ динамики иммунологических показателей выявил, что у пациенток, в схему терапии которых входил препарат цитофлавин, были более выраженными, чем в группе сравнения, повышение активности АОС (СОД — от 227,2 до 384,4 акт/мин, каталазы — от 4,09 до 5,61 мкмоль/л), снижение содержания ДК полиненасыщенных жирных кислот от 3,93 до 2,24 мкмоль/л, маркеров воспаления — С-реактивного белка от 12,4 до 3,4 мг/л и провоспалительного цитокина ИЛ-6 от 10,22 до 1,98 пг/мл (табл. 2).

Результаты анализа отсроченных результатов проведенной терапии представлены в табл. 3.

Следует отметить, что в настоящем исследовании диагноз хронического эндометрита подтвержден наличием гиперэкспрессии синдекана (CD-138). Полип эндометрия обнаружен у 3 (8,8%) пациенток 1-й группы и у 10 (29,4%) — 2-й группы, кроме того, у 1 женщины этой группы выявлен полип цервикального канала. Нарушение проходимости маточных труб, установленное при рентгенологическом исследовании, отмечено у 6 (17,6%) пациенток 1-й группы и у 9 (26,5%) — 2-й группы, при этом абсолютное трубное бесплодие выявлено у 2 (5,9%) пациенток 1-й группы и у 3 (8,8%) — 2-й группы. Показания к коррекции микробиоценоза влагалища перед проведением гистеросальпингографии определены у 26 (38,2%) пациенток.

У 10 (14,7%) обследуемых установлен синдром «тонкого эндометрия», при этом соотношение пациенток 1-й и 2-й групп составило 1:4 (5,9% vs 23,5% соответственно, χ²=4,2; p<0,05). Гиперпролактинемия, обусловленная избыточной секрецией мономерного пролактина, имела место в 4 (7,4%) случаях.

Снижение овариального резерва и преждевременное истощение функции яичника встречались редко: в 5 (7,4%) и 3 (4,4%) случаях соответственно, при этом соотношение пациенток с данной патологией 1-й и 2-й групп составило 1:7 (2,9% vs 20,6%, χ²=5,1; p<0,05).

По данным ряда авторов [6], существует тесная взаимосвязь между наличием инфекционного процесса у беременной, в том числе бессимптомного носительства, и преждевременными родами. Однако инфицированный выкидыш является особым вариантом течения инфекционного процесса в период беременности, который сопровождается физиологической иммуносупрессией некоторых компонентов иммунной системы (даже на фоне общего противоинфекционного гиперответа) [7] и другими изменениями (гиперкоагуляция, изменение электролитного баланса и т. д.), характерными для соответствующего срока беременности [8]. При инфицированном выкидыше формируется гипоксическое повреждение важных для процесса репродукции тканей за счет совокупного влияния патогенных эффектов эндо- и экзотоксинов смешанной микробиоты [9]. Несмотря на множество этиологических факторов и пусковых механизмов развития гипоксии, ведущим патогенетическим звеном данного патологического процесса является универсальная активация свободнорадикального окисления с формированием вторичных продуктов ПОЛ с последующим повреждением митохондриальных, плазматических мембран, сосудов и гистогематических барьеров [10].

Цитофлавин представляет собой комплексный антигипоксант, оказывающий также антиоксидантное, седативное, анксиолитическое действие. Активными компонентами цитофлавина являются рибоксин, рибофлавин-мононуклеотид, никотинамид и янтарная кислота, которые обеспечивают депотенцирование патогенных эффектов эндо- и экзотоксинов [11]. Рибоксин является агонистом пуриновых рецепторов, активация которых сопровождается активацией гликолиза за счет усиления реакции карбоксилирования пировиноградной кислоты. Кроме того, аденозин и продукты его метаболизма участвуют в образовании оксида азота, что сопровождается системной вазодилатацией и улучшением доставки кислорода тканям. Рибофлавин оказывает антиоксидантное (за счет поддержания системы глутатиона) и антигипоксантное (за счет повышения активности флавиновых ферментов) действия. Никотинамид, являясь прекурсором коферментов дегидрогеназ НАД и НАДФ, регулирует процессы цикла трикарбоновых кислот и окислительного фосфорилирования [12]. Янтарная кислота, выступая в роли субстратного антигипоксанта, ускоряет реакции цикла трикарбоновых кислот (сукцинат—фумарат—малат), снижает концентрацию молочной кислоты за счет метаболизма сукцината через альтернативный путь сукцинатоксидазной системы с последующим потреблением янтарной кислоты в дыхательной цепи митохондрий. Янтарная кислота также увеличивает потребление кислорода тканями и улучшает тканевое дыхание за счет усиления транспорта электронов в митохондриях, воссоздания проточного градиента на их мембранах и усиливает диссоциацию оксигемоглобина, т. е. отдачу кислорода тканям [13].

В настоящем исследовании включение цитофлавина в схемы инфузионной терапии у пациенток с инфицированным выкидышем сопровождалось статистически значимым снижением продуктов ПОЛ (ДК полиненасыщенных жирных кислот), маркеров воспаления (С-реактивного белка и провоспалительного цитокина ИЛ-6) уже к 7-м суткам от начала терапии. Отмечено статистически значимое повышение активности компонентов антиоксидантной системы, что является следствием комплексного антиоксидантного, антигипоксантного и метаболического эффектов препарата. Нежелательные явления на введение препарата не отмечены, все пациентки получили лечение в полном объеме.

Нарушения репродуктивной функции у пациенток с инфицированным выкидышем в анамнезе, по всей видимости, являются следствием поствоспалительного изменения рецептивности эндометрия (хронический эндометрит, синдром «тонкого эндометрия»), а также развития спаечного процесса в малом тазу и брюшной (трубно-перитонеальное бесплодие) полости. Высокий удельный вес субклинической патологии эндометрия свидетельствует об изменении пролиферативных свойств внутренней оболочки матки с развитием иммунопатологического процесса в соответствующем мукозальном отделе иммунной системы [6]. Вследствие прямого воздействия инфекционных агентов или действия их метаболитов на ткань эндометрия и/или ее повреждения в результате собственной аутоагрессии развиваются вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки полости матки. Данные нарушения связаны с изменением профиля экспрессии генов, что, с одной стороны, может проявляться синдромом «тонкого эндометрия» или, наоборот, гиперпластическими процессами эндометрия [14]. С другой стороны, гиперэкспрессия синдекана 1-го типа (CD 138) ингибирует Th2-иммунный ответ, что даже в случае наступления беременности может нарушить иммунологическую толерантность к трофобласту эмбриона [15]. Высокий удельный вес трубно-перитонеального бесплодия является следствием предшествующего воспаления, сопровождающегося экссудацией плазмы и отложением фибрина, и/или вторично индуцированной ишемией структурного и функционального повреждения маточных труб с последующим интерстициальным фиброзным ремоделированием [14].

Анализ отдаленных последствий нарушений репродуктивной функции позволил предположить, что включение препарата цитофлавин в инфузионную программу у пациенток с данной патологией привело к статистически значимому снижению частоты синдрома «тонкого эндометрия», полипов эндометрия, являющихся следствием хронического воспаления эндометрия, а также преждевременного истощения функции яичников. Это объясняется протективным действием компонентов препарата на репродуктивные ткани. Снижение удельного веса трубно-перитонеального бесплодия (17,6% по сравнению с 26,5%) может являться следствием уменьшения свободнорадикального повреждения сосудов и гистогематических барьеров под влиянием препарата цитофлавин и приводить к уменьшению выраженности экссудативного воспаления.

Результатами настоящего исследования подтверждено, что у пациенток с инфицированным выкидышем отмечается широкий спектр нарушений репродуктивной функции гипоксического генеза, формирующихся за счет совокупного влияния патогенных эффектов эндо- и экзоэтиологических факторов. Ведущим патогенетическим звеном данного патологического процесса является универсальная активация свободнорадикального окисления с формированием вторичных продуктов перекисного окисления липидов и последующим повреждением митохондриальных, плазматических мембран, сосудов и гистогематических барьеров.

Включение препарата цитофлавин в программу инфузионной терапии пациенток с инфицированным выкидышем способствует активации антиоксидантной защиты организма, снижению интенсивности окислительных процессов и воспалительной реакции, что впоследствии снижает риск развития патологии, ассоциированной с бесплодием. Выявленные эффекты, которые вызывает применение препарата, наряду с хорошей переносимостью, позволяют рекомендовать его включение в схему лечения пациенток с данной патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conficts of interest.

Сведения об авторах

Лейла Шахмурзаевна Цечоева — к.м.н., заведующая гинекологическим отделением ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия; e-mail: doctor-leila@yandex.ru

Руслан Иванович Глушаков — к.м.н., докторант ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия; тел. +7(921)-885-61-47; e-mail: glushakovruslan@gmail.com

Наталья Игоревна Тапильская — д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник отделения вспомогательных репродуктивных технологий ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия; профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детского возраста ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: tapnatalia@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Л.Ш. Цечоева — Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия; e-mail: doctor-leila@yandex.ru

Corresponding author: L.Sh. Tsechoeva — Saint Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Saint Petersburg, Russia; e-mail: doctor-leila@yandex.ru