Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения, эндометриозом болеют 176 млн женщин репродуктивного возраста. Высокий уровень распространенности эндометриоза и преобладание в структуре гинекологической патологии исследователи связывают со сложным многокомпонентным патогенезом заболевания, объединяющим нарушения на молекулярном, клеточном, генетическом и эпигенетическом уровнях. Для эндометриоза характерны ранний возраст начала заболевания (15,9 года) и выраженная клиническая манифестация. Несмотря на то, что факторы риска развития данной патологии подробно изучены, вопросы разработки патогенетически обоснованных подходов к лечению эндометриоза не теряют своей актуальности [1—4].
Одним из важных признаков эндометриоза являются иммунологические нарушения [5], характеризующиеся повышенной продукцией матричных металлопротеиназ (ММР), провоспалительных цитокинов, активацией системы комплемента и метаболическими нарушениями на системном и местном уровнях. Однако вопрос, что же является первичным: иммунные нарушения провоцируют имплантацию, инвазию и рост эктопичного эндометрия, или эндометриоз провоцирует провоспалительный иммунный ответ женского организма, — остается по-прежнему открытым.
Отдельного внимания заслуживает проблема эндометриоза матки (аденомиоза). Согласно современным данным, аденомиоз встречается практически у каждой третьей (27%) пациентки с эндометриоидной болезнью, поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста, имеет рецидивирующее, многосимптомное течение, приводящее к субфертильности, анемизации и десоциализации пациенток [6—9]. В основе развития аденомиоза лежит нарушение взаимодействий между эндометриально-миометриальными структурами, обусловленное метаплазией стволовых клеток в миометрий, ретроградным забросом менструальных выделений, локальными и системными стероидными влияниями, аномалиями строения матки [10]. Повышенная инвазивная активность клеток базального слоя эндометрия, наблюдаемая при аденомиозе, связана с патологически высокой экспрессией определенных ферментов и приводит к развитию иммунных и метаболических нарушений [11]. Дисменорея, обильные менструальные кровотечения и бесплодие, вероятно, являются результатом воспаления, аномального нейро- и ангиогенеза, а также перистальтическими нарушениями в эндометриально-миометриальном компартменте.
Цель исследования — изучить возможности коррекции иммунологических нарушений при эндометриозе матки.
Материал и методы
Исследование проведено на базе кафедр акушерства и гинекологии, акушерства и гинекологии ИНО ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, на базе ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр» при поддержке комитета здравоохранения Липецкой области с 2015 по 2018 г. как ретро- и проспективное. Проведение исследования одобрено региональным этическим комитетом (протокол №8 от 10 октября 2016 г.) при ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России.
Исследование включало в себя 3 этапа. На первом этапе проведен ретроспективный анализ историй болезни 221 пациентки, обратившихся за помощью в ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр». Из обследования исключены 45 женщин с экстрагенитальной патологией в стадии обострения, острыми бактериальными и вирусными инфекциями, заболеваниями крови, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, некротическим язвенным колитом, онкологическими заболеваниями, принимающие антикоагулянты, дезагреганты, нестероидные противовоспалительные средства.
В основную группу (ОГ) включили 78 пациенток с верифицированным ультразвуковым и гистероскопическим методами диагнозом эндометриоз матки II—III степени. Критерием невключения в ОГ был прием комбинированных гормональных контрацептивов, препаратов группы диеногеста, агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов (аГРГ) за 6 мес до исследования (43 пациентки).
Группа сравнения (ГС) сформирована из контингента женщин без гинекологической патологии, обратившихся на амбулаторный прием для прохождения диспансеризации, и составила 26 пациенток. Все пациентки рандомизированы по возрасту (33,15±8,4 года (ОГ) и 36,7±11,3 года (ГС), r=0,9; p=0,0001)), индексу массы тела (ОГ — 23,64±3,7 кг/м2, ГС — 24,7±4,6 кг/м2; r=0,3; p=0,156).
На втором этапе у всех обследованных женщин проведена оценка показателей цитокинового спектра; компонентов системы комплемента; фагоцитарной активности лейкоцитов; активности системы антиоксидантной защиты с последующим определением выраженности иммунных и метаболических расстройств. Показатели, полученные у пациенток ГС, приняты за условную норму. Степень расстройств лабораторных показателей рассчитывали по формуле:
,
согласно которой величина в интервале от 1 до 33% соответствовала I степени лабораторных расстройств, от 34 до 66% — II, более 66% — III [11].
Содержание компонентов цитокинового спектра (TNFα, IL-1β, IL-6, IL-8, IFNγ, IL-2, IL-17, IL-18, G-CSF, IL-4, IL-10, IL-1RA) в плазме циркулирующей крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов ЗАО «Вектор-Бест» (Россия), компоненты системы комплемента (C3, C3а, C4, C5, C5а) и фактор H определяли с помощью диагностического набора ООО «Цитокин» (Россия). Активность C1-ингибитора определяли хромогенным методом по способности ингибировать C1-эстеразу. Регистрацию осуществляли с помощью микропланшетного фотометра Sunrise («Tecan Austria GmbH», Австрия).
Фагоцитарную активность полиморфноядерных лейкоцитов крови после их выделения из крови на градиенте плотности фиколл-урографин (d=1,077) оценивали, определяя общепринятыми методами фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ) и индекс активности фагоцитоза (ИАФ). Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали с помощью спектрофотометра медицинского PD-303 («Apel Co., Ltd.», Япония) по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), спонтанного и стимулированного зимозаном (НСТ-сп., НСТ-ст.), по индексу стимуляции (ИСН) и функциональному резерву нейтрофилов (ФРН). Процессы перекисного окисления липидов оценивали по содержанию ацилгидроперекисей (АГП) и малонового диальдегида (МДА), образующих с тиобарбитуровой кислотой окрашенный комплекс, экстрагируемый бутанолом. Определение содержания МДА и АГП проводили с помощью набора ТБК-Агат (ООО «Агат-Мед», Россия) и спектрофотометра спектрофотометра медицинского PD-303 («Apel Co., Ltd.», Япония) при длине волны 535 нм и 570 нм.
Состояние антиоксидантной системы определяли методом прямого/конкурентного твердофазного иммуноферментного анализа с детекцией продуктов реакции в диапазоне длины волны 405—630 нм с применением готовых коммерческих наборов для определения активности супероксиддисмутазы (СОД) («Bender Medsystems», Австрия) и каталазы («Cayman Chemical», США). Общую антиокислительную активность выявляли методом, основанным на степени ингибирования аскорбат- и ферроиндуцированного окисления твина-80 до МДА. Уровень стабильных метаболитов оксида азота (СМON) выявляли с использованием специального набора («R&D», Великобритания), неоптерина — с использованием набора Neopterin ELISA («IBL», Германия) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Регистрация всех результатов иммуноферментного анализа осуществлялась при помощи микропланшетного фотометра Sunrise («Tecan Austria GmbH», Австрия). Методом иммунотурбидиметрии определяли содержание α1-антитрипсина (α1-АТ), α2-макроглобулина (α2-МГ) и церулоплазмина (ЦП) с помощью наборов Sentinel Diagnostics («Sentinel», Испания), C-реактивного белка (CRB) — с помощью наборов «СРБ-Ново» («Вектор-Бест», Россия) на полуавтоматическом анализаторе BTS-350 («BioSystems S.A.», Испания).
На третьем этапе обследованные, вошедшие в ОГ, разделены на 2 подгруппы, одна из них (32 женщины) в течение 3 мес получала монотерапию — диеногест 2 мг, а вторая (46 женщин) — комбинацию, включавшую диеногест (Д), Цитофлавин (Цит) (Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота) внутривенно капельно по 10 мл 2 раза в сутки 7 дней и Циклоферон (Цик) (Меглюмина акридонацетат) 3 таблетки внутрь через 24 ч в течение 10 дней) в последние 10 дней лечения диеногестом. В последующем осуществляли определение иммунного, метаболического и антиоксидантного статуса, а также степени нарушения лабораторных показателей. Все препараты вводили согласно рекомендациям, изложенным в Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (формулярная система) [12].
Все клинические, клинико-инструментальные исследования и фармакологическую коррекцию проводили после получения информированного добровольного согласия пациенток на использование материалов лечебно-диагностических мероприятий, связанных с заболеванием, для научно-исследовательских целей.
Статистическую обработку результатов исследования проводили по критериям вариационно-статистического анализа, вычисляли средние величины (M), ошибку средней арифметической (m) с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel, 2010, Statistica 8. Существенность различий оценивали по U-критерию. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Определяли также коэффициент корреляции Пирсона r. В противоположных случаях использовали непараметрические методы статистического анализа: U-критерий Манна—Уитни, вычисление доверительного интервала (ДИ); 95% ДИ соответствует уровню статистической значимости 0,05.
Результаты
Основными жалобами, предъявляемыми пациентками ОГ, являлись указания на хроническую тазовую боль — 55 (70,5%), дисменорею — 53 (67,9%), диспареунию — 51 (65,4%), невозможность забеременеть в течение года регулярной половой жизни без применения методов контрацепции — 31 (39,7%), аномальные маточные кровотечения — 52 (66,7%). Явления дисхезии отмечала 1 (1,3%) пациентка с аденомиозом. Оценка степени выраженности болевого синдрома во время менструации по визуальной аналоговой шкале показала, что 79,5% (n=62) обследованных ОГ характеризовали боль от умеренной до выраженной и оценивали от 6 до 8 баллов (ОГ — 6,6±0,8 балла, ГС — 2,8±1,6 балла; p=0,0001). При ультразвуковом исследовании выявлены патогномоничные признаки аденомиоза (девиация матки, изменение ее формы, асимметрия передней и задней стенок, диффузно и очагово расположенные гетеротопии, изменение толщины переходной зоны (junctional zone), неоднородность базального слоя эндометрия) у подавляющего большинства пациенток ОГ — 76 (97,4%). При проведении гистероскопического исследования в 88,5% (n=69) наблюдений выявлено наличие закрытых эндометриоидных ходов синюшно-багрового цвета, в 70,5% (n=55) отмечены кровянистые выделения из эндометриоидных ходов. При морфологическом исследовании, проведенном в процессе гистероскопии, обнаружены очаги инвагинации базального слоя эндометрия в миометрий.
Исследование спектра цитокинов, системы комплемента и иммунометаболической активности нейтрофилов показало, что у пациенток с эндометриозом матки установлено увеличение содержания провоспалительных (TNFα, IL-8, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-18) цитокинов с дисбалансом концентрации противовоспалительных цитокинов (повышение IL-10 и снижение IL-1RA, IL-4), повышение уровня колониестимулирующего фактора роста (G-CSF), регуляторных цитокинов (IFNγ, IL-2) (табл. 1); активацию C3, C3а, C4, C5, C5а компонентов системы комплемента с разнонаправленным изменением содержания его ингибиторов (C1, H-фактор) (см. табл. 1), снижение интенсивности фагоцитарной активности нейтрофилов (табл. 2). На системном уровне выявлено повышение содержания МДА, АГП, снижение показателей антиоксидантной защиты (ОАА, активности каталазы, СОД, уровня ЦП) и проявления системного воспаления (повышение уровня неоптерина, CRB, СМON, цитокинов IL-6, IL-10, иммуносупрессорных сывороточных факторов α1-АТ и α2-МГ) (см. табл. 2).
Таблица 1. Состояние цитокинового статуса и активности системы комплемента у пациенток группы сравнения и у пациенток основной группы (с эндометриозом матки)
| Показатели/ единицы измерения | Группа сравнения (n=26) | Основная группа (n=78) |
| M (95% ДИ) | M (95% ДИ) | |
| Цитокиновый статус | ||
| TNF-α, пкг/мл | 3,1 (2,7—3,6) | 8,2 (8,0—8,5)* |
| IL-1β, пкг/мл | 1,6 (1,5—2,1) | 8,3 (8,1—8,7)* |
| IL-6, пкг/мл | 5,6 (5,4—6,3) | 22,3 (21,9—24,1)* |
| IL-8, пкг/мл | 5,3 (5,0—5,7) | 37,4 (36,7—40,2)* |
| IL-18, пкг/мл | 268,7 (260,4—316,8) | 376,2 (370—431,5)* |
| IL-4, пкг/мл | 0,62 (0,5—1,12) | 6,9 (6,5—8,1)* |
| IL-10, пкг/мл | 3,5 (3,4—4,2) | 7,8 (7,6—8,3)* |
| IL-1RA, пкг/мл | 354 (348,9—392,3) | 34,4 (33,9—51,3)* |
| IFNγ, пкг/мл | 2,5 (2,3—2,6) | 14,2 (13,8—16,7)* |
| G-CSF, пкг/мл | 62,6 (58,9—84,5) | 99,7 (98,5—123,1)* |
| IL-2, пкг/мл | 0,58 (0,55—0,61) | 6,0 (5,8—6,6)* |
| Состояние системы комплемента | ||
| C3, мг/дл | 86,4 (82,3—90,1) | 135 (134,2—142,3)* |
| C3а, мг/дл | 57,3 (52,1—72,8) | 175,7 (164,8—193,7)* |
| C4, мг/дл | 9,0 (8,5—10,2) | 26,8 (25,9—29,1)* |
| C5, нг/мл | 37,4 (36,9—42,3) | 57,9 (57,4—66,2)* |
| C5а, нг/мл | 15,2 (14,7—18,1) | 43,2 (40,7—49,1)* |
| C1-инг, нг/мл | 28,5 (26,1—31,2) | 70,5 (68,4—77,2)* |
| Фактор H, нг/мл | 201,4 (195,8—233,2) | 115,2 (101,4—175,3)* |
Примечание. * — p<0,05.
Таблица 2. Функционально-метаболическая активность нейтрофилов и метаболический статус у пациенток группы сравнения и у пациенток основной группы (с эндометриозом матки)
| Показатели/ единицы измерения | Группа сравнения (n=26) | Основная группа (n=78) |
| M (95% ДИ) | M (95% ДИ) | |
| Функционально-метаболическая активность нейтрофилов | ||
| ФИ, n | 69,2 (68,3—80,1) | 58,4 (53,7—63,0)* |
| ФЧ, % | 5,7 (5,5—6,4) | 3,9 (3,7—4,5)* |
| ИАФ | 4,4 (4,2—4,8) | 2,6 (2,4—2,8)* |
| НСТ-сп., % | 8,2 (7,2—8,9) | 12,1 (11,9—13,7)* |
| НСТ-ст., % | 20,6 (19,9—27,4) | 5,1 (2,5—7,0)* |
| ФРН,% | 15,4 (14,0—16,7) | 22,5 (19,7—24,1)* |
| Метаболический статус | ||
| МДА, мкмоль/л | 2,5 (2,0—2,8) | 6,3 (6,0—6,7)* |
| АГП, усл. ед. | 0,27 (0,22—0,30) | 1,1 (0,9—1,3)* |
| ОАА, % | 53,4 (51,2—59,8) | 42,3 (40,2—47,3)* |
| СОД, усл. ед./мл | 57,0 (55,3—64,6) | 11,7 (9,8—14,5)* |
| Каталаза, кат/л | 12,1 (11,9—13,1) | 7,4 (6,9—8,3)* |
| ЦП, мг/дл | 61,2 (56,7—64,3) | 38,7(35,4—41,2)* |
| Неоптерин, пг/дл | 6,7 (6,3—8,0) | 14,9 (14,2—17,3)* |
| α1-АТ, г/л | 92,2 (82,5—94,1) | 42,7 (39,3—46,1)* |
| α2-МГ, г/л | 4,7 (4,4—5,2) | 7,5 (7,0—7,9)* |
| CRB, мг/дл | 3,4 (2,9—3,8) | 7,6 (6,9—8,2)* |
| СМON, мкмоль/л | 1,8 (1,6—2,2) | 4,7 (4,3—5,2)* |
Согласованность процессов между компонентами иммунного и метаболического статуса (табл. 3) подтверждается результатами анализа матрицы множественных корреляций с установленными взаимосвязями — 7 для ОАА (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-18, ИНФλ,); 6 для церулоплазмина (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-8, IL-18, ИНФλ,); по 4 связи для α1-антитрипсина (IL-2, IL-4, ИНФλ, G-КСФ,) и СОД (IL-1β, IL-2, IL-4, ИНФλ,); по 3 связи для уровня МДА (ФНО, IL-6, IL-1Ra), АГП (IL-6, IL-8, IL-18) и стабильных метаболитов оксида азота (ФНО, IL-6, IL-1Ra).
Таблица 3. Матрица корреляционных взаимосвязей между показателями метаболического и иммунного статуса у пациенток с эндометриозом матки
| Показатель | МДА | АГП | ОАА | СОД | Каталаза | ЦП | Неоптерин | α1— АТ | α2— МГ | СРБ | СМNO |
| TNFα | 0,99 | 0,86 | –0,90 | –0,84 | –0,27 | –0,86 | –0,73 | –0,74 | 0,83 | 0,93 | 0,98 |
| IL-1β | 0,77 | 0,88 | –0,98 | –0,98 | 0,09 | –0,99 | –0,44 | –0,93 | 0,58 | 0,74 | 0,92 |
| IL-6 | 0,95 | 0,99 | –0,96 | –0,92 | –0,11 | –0,93 | –0,61 | –0,84 | 0,73 | 0,86 | 0,98 |
| IL-8 | 0,81 | 0,98 | –0,98 | –0,95 | –0,01 | –0,97 | –0,52 | –0,89 | 0,65 | 0,80 | 0,95 |
| IL-18 | 0,89 | 0,98 | –0,99 | –0,97 | 0,04 | –0,98 | –0,48 | –0,91 | 0,62 | 0,77 | 0,94 |
| IL-4 | –0,69 | –0,83 | 0,98 | 0,95 | –0,37 | 0,99 | 0,17 | 0,98 | –0,32 | –0,52 | –0,77 |
| IL-10 | –0,17 | 0,25 | –0,42 | –0,53 | 0,97 | –0,49 | 0,70 | –0,66 | –0,57 | –0,38 | –0,07 |
| IL-1Ra | –0,98 | –0,83 | 0,85 | 0,78 | 0,36 | 0,81 | 0,79 | 0,68 | –0,88 | –0,96 | –0,98 |
| INFα | 0,78 | 0,87 | –0,98 | –0,98 | 0,25 | –0,98 | –0,29 | –0,98 | 0,44 | 0,62 | 0,84 |
| G-КСФ | 0,51 | 0,82 | –0,91 | –0,95 | 0,57 | –0,94 | 0,06 | –0,99 | 0,10 | 0,31 | 0,60 |
| IL-2 | 0,72 | 0,84 | –0,99 | –0,96 | 0,33 | –0,97 | –0,20 | –0,99 | 0,36 | 0,55 | 0,79 |
Примечание. * — p<0,05.
Изучение выраженности иммунных и метаболических нарушений показало, что при эндометриозе матки изменены все 100% исследованных иммунных и метаболических параметров, из которых с нарушениями соответственно III, II и I степени было 40,3%, 31,3% и 28,4%. Следует отметить, что 71,6% показателей иммунного и метаболического статуса с нарушениями III и II степени подлежат обязательной коррекции [11] (табл. 4).
Таблица 4. Сравнительная эффективность лечения эндометриоза матки
| Проведенная терапия | Измененные лабораторные показатели | Измененные лабораторные показатели в зависимости от степени расстройств | ||||||
| I | II | III | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| До лечения | 67 | 100 | 19 | 28,4 | 21 | 31,3 | 27 | 40,3 |
| Диеногест | 67 | 100 | 33 | 49,3 | 14 | 20,9 | 20 | 29,8 |
| Диеногест + Циклоферон + Цитофлавин | 30 | 44,8 | 19 | 28,4 | 6 | 8,9 | 5 | 7,5 |
Применение диеногеста у пациенток ОГ не привело к статистически значимым изменениям содержания провоспалительных цитокинов, нормализовало концентрацию компонентов комплемента C3, C4 и двух показателей метаболического статуса (ОАА и активность каталазы) из 11 исследованных (рис. 1—4).
Рис. 1. Показатели цитокинового статуса у пациенток с эндометриозом матки до и после лечения.
Рис. 2. Состояние системы комплемента у пациенток с эндометриозом матки до и после лечения.
Рис. 3. Функционально-метаболическая активность нейтрофилов у пациенток с эндометриозом матки до и после проведенной терапии.
Рис. 4. Метаболический статус у пациенток с эндометриозом матки до и после проведенной терапии.
Применение комбинации Д+Цик+Цит привело к нормализации концентрации TNFα, IL-6, IL-1RA, IFNγ и G-CSF и приблизило к параметрам ГС уровни всех остальных исследованных цитокинов (см. рис. 1). На фоне комбинированного лечения отмечена дополнительная нормализация концентраций компонентов комплемента C3, C3а и C4, повышение уровня ингибитора фактора H и более существенная коррекция концентраций компонентов комплемента C5, C5а и C1-ингибитора (см. рис. 2). Комбинированная терапия позволяет нормализовать на системном уровне содержание МДА, ЦП, СМON, α2-МГ и в еще большей степени корригировать остальные исследованные параметры метаболического статуса (см. рис. 3, 4).
Обсуждение
Инфильтративность, склонность к рецидивированию, инвазивному росту и резистентность к проводимой терапии эндометриоза определяет широкую направленность коморбидности данного заболевания [13, 14]. Эндометриоз нарушает функционирование не только органов репродуктивной системы, но и желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной, бронхолегочной, центральной нервной системы, вызывает невротизацию и десоциализацию пациенток [14—16]. Многообразие симптомов эндометриоза связано со сложными многокомпонентными механизмами, объединяющими провоспалительные, иммунные, дисгормональные и травматические звенья патогенеза. В последнее время все чаще высказывается предположение, что провоспалительные изменения иммунной системы являются одним из наиболее важных моментов в генезе эндометриоза [17—20]. Показано, что аденомиоз сопровождается повышенной продукцией провоспалительных цитокинов, простагландинов, компонентов комплемента, гидролитических ферментов, усилением процессов ангиогенеза, аномалиями эктопического эндометрия и нарушением функции клеточно-опосредованного иммунитета, что, в свою очередь, вызывает развитие метаболических нарушений на системном и местном уровнях. Данная концепция и побудила нас изучить возможности коррекции иммунологических нарушений при эндометриозе матки.
Исследование цитокинового спектра при аденомиозе показало увеличение в системной циркуляции содержания хемокинов и TNFα, IL-8, IL-1β, IL-6, IL-18 и снижение концентрации IL-1RA, IL-4, что отражает реакцию резидентных и рекрутированных клеток врожденного иммунитета на молекулярные паттерны, ассоциированные с повреждением [21, 22]. Повышенная продукция провоспалительных цитокинов способствует активизации ММР — специфических ферментов, участвующих в процессах расщепления внеклеточного матрикса. Повышенное содержание и активность ММР способствуют расщеплению эндометриально-миометрального компартмента, компонентов миометрия, распространению и инвазии эндометриоидных гетеротопий. Указанные процессы сочетаются с эндотелиальной дисфункцией и иммунным воспалением, о чем говорит повышение содержания вазодилатирующего (СМON) фактора, провоспалительных цитокинов (TNFα, IL-1, IL-6, IL-18), неоптерина и CRB [11, 23—26].
Высокий уровень IFNγ (реализатор клеточного иммунного ответа воспалительного типа) и длительное сохранение в крови увеличенного соотношения IFNγ/IL-4, не снижающегося после стандартного лечения, говорит об активации IFNγ-продуцирующих NK-клеток, являющихся лимфоидными клетками врожденного иммунитета 1-го типа (ILC-1), которые обеспечивают поляризацию дифференцировки T-клеток в сторону T-хелперов 1-го типа (Th1), активирующих макрофаги, которые экспрессируют ферменты, ответственные за формирование активных форм кислорода, активацию NO-синтазы с образованием NO. Существенное увеличение содержания колониестимулирующего фактора G-CSF и IL-2, не снижающееся после стандартного лечения, может активировать зрелые нейтрофилы и поддерживать рост как смешанных гранулоцитарно-моноцитарных колоний, так и отдельных колоний гранулоцитов и моноцитов/макрофагов, а IL-2, обладая выраженной способностью индуцировать активность практически всех клонов цитотоксических клеток, активирует моноциты и макрофаги, повышает тем самым секрецию и синтез хемокинов, провоспалительных цитокинов, колониестимулирующих факторов [18, 21, 22].
Еще одной стороной, характеризующей ответ иммунной системы на инвазию, рост и распространение эндометриоидных гетеротопий, является активация системы комплемента (повышение содержания исследованных компонентов) и разнонаправленное изменение ее ингибиторов (повышение уровня C1-ингибитора и снижение уровня фактора H). Помимо этого, отмечено нарушение функционально-метаболической активности нейтрофилов, проявляющееся снижением показателей активности и интенсивности фагоцитоза при увеличении активности кислородзависимых систем. Повышение на системном уровне концентрации продуктов перекисного окисления липидов (МДА, АГП), СМON и CRB, снижение активности антиоксидантной защиты (ОАА, ЦП, активности СОД, каталазы) показывает, что при эндометриозе метки имеет место окислительный стресс. Выявленные изменения цитокинового статуса, активация системы комплемента, повышение кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови (повышенная продукция активных форм кислорода в результате респираторного взрыва) свидетельствуют о наличии иммунного воспаления на системном уровне [11, 22].
Полученные результаты побудили нас к проведению дифференцированной коррекции аденомиоза диеногестом (32 пациентки) и сочетанием диеногеста с иммуномодулятором (Циклоферон) и антиоксидантом (Цитофлавин) (46 пациенток). Включение диеногеста в схему лечения пациенток исследуемых групп являлось закономерным и обязательным ввиду блокирующего действия препарата на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую цепь, непосредственного его воздействия на очаги эндометриоза, децидуализацию стромальных и секреторную трансформацию эпителиальных клеток эндометрия, а также сложных ферментных взаимодействий, способствующих преобразованию эстрадиола в менее активный эстрон [3, 4, 26].
Цитофлавин, являющийся антиоксидантным энергокорректором, нивелирует проявления окислительного стресса, имеющего место при эндометриозе [27], препятствует развитию свободнорадикального окисления и активации перекисного окисления липидов. Циклоферон относится к иммуномодуляторам, функцией которых является модуляция функционирования иммунной системы, усиление ослабленного и торможение стимулированного иммунитета. Возможно, нормализующее действие на систему комплемента, клетки-продуценты цитокинов и хемокинов, функцию фагоцитов, являющихся важными поставщиками неокисленных радикалов, обусловливает корригирующее влияние данных препаратов в отношении мембран клеток-мишеней эндометрия. Взаимопотенцирующие, метаболические и энергокорригирующие эффекты сочетания Циклоферона с Цитофлавином, возможно, определяются наличием в составе Цитофлавина янтарной кислоты, инозина и витаминов PP и B2 [27—29].
После применения стандартного лечения диеногестом в дозе 2 мг в сутки в течение 3 месяцев улучшилось только 50% параметров иммунного статуса, остальные показатели остались на уровне до начала лечения. Так, по результатам лабораторного исследования отмечено снижение, но не до нормативных показателей, уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-α, IL-8, IL-18), статистически незначимое повышение уровня противовоспалительных цитокинов (IL-10, G-КСФ, IL-1Ra). В метаболическом статусе нормализовано 7,0% параметров, корригировано 67,4% и остались без изменения 25,6% показателей. К показателям контроля приблизились концентрации компонентов комплемента (за исключением C5), уровни ингибиторов (C1-ингибитор, фактор H) статистически значимо превысили показатели у пациенток ГС.
Комбинация диеногеста с иммуномодулятором и антиоксидантом дополнительно нормализует концентрацию IL-18, компенсаторно повышает содержание противовоспалительных цитокинов и корригирует уровень IL-1β, IL-6, IL-8, G-CSF и IL-2; дополнительно нормализует концентрацию С5-компонента и повышает уровень ингибиторов системы комплемента. Комбинированная терапия нормализовала 58,1% и корригировала 41,9% метаболических параметров.
Комплексный анализ иммунного статуса и метаболических нарушений при аденомиозе показал, что после терапии диеногестом нормализуются 4,5% параметров, корригируются 61,2% и остаются без изменений 34,3%, а II и III степень нарушений сохраняется в 50,7% наблюдений. Комбинированная терапия приводит к нормализации 58,2% и коррекции 41,8% показателей иммунного статуса с наличием I степени иммунных расстройств в подавляющем (84,6%) большинстве наблюдений (см. табл. 4).
Выводы
Эндометриоз матки вызывает умеренные и выраженные нарушения в 71,6% параметрах иммунного и метаболического статуса. В условиях аденомиоза происходит увеличение в плазме крови содержания провоспалительных (TNFα, IL-8, IL-1β, IL-6, IL-18) со снижением концентрации противовоспалительных цитокинов (IL-1RA, IL-4), активация компонентов системы комплемента (повышение содержания C3, C3а, C4, C5, C5а) с разнонаправленным изменением содержания его ингибиторов (C1, H-фактор), снижение активности и интенсивности фагоцитоза циркулирующих нейтрофилов с повышением их кислородозависимой активности. Кроме того, интенсифицируются процессы перикисного окисления липидов (повышение концентрации малонового диальдегида, ацилгидроперекисей, стабильных метаболитов оксида азота, C-реактивного белка) со значительным снижением показателей антиоксидантной защиты (уровня общей антиокислительной активности, церулоплазмина, активности супероксиддисмутазы, каталазы).
Введение Циклоферона и Цитофлавина в стандартную схему лечения пациенток с эндометриозом матки позволило снизить число нарушенных лабораторных параметров до 44,8%, при существенном изменении выраженности нарушений, так как количество измененных показателей с III степенью снизилось до 7,5%, а со II до 8,9%.
Заключение
Изучение иммунологических расстройств при аденомиозе, а также эффективность комбинированной терапии открывает возможности для дальнейших научных изысканий и позволяет рассматривать возможность включения в терапию эндометриоза матки препаратов с иммуномодулирующим и антиоксидантным действием.
Статья подготовлена при поддержке компании «ООО «НТФФ ПОЛИСАН».
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Иванова О.Ю., Конопля А.А.
Сбор и обработка материала — Телегина О.В.
Статистический анализ данных — Телегина О.В., Конопля А.А.
Написание текста — Иванова О.Ю.
Редактирование — Конопля А.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.