Формирование и развитие поведенческих факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) во многом определяется окружающей социальной средой в семье, школе, на рабочем месте и т.д. [1, 2]. Традиционные поведенческие ФР — курение, потребление алкоголя, питание, уровень стресса, низкая физическая активность, избыточная масса тела — часто тесно связаны с условиями трудовой деятельности [3—5]. Социальное окружение на работе нередко оказывает существенное влияние на поведение человека, в том числе на его поведенческие ФР. Именно по этой причине в последние годы при оценке состояния здоровья работников организованных коллективов и при проведении профилактических осмотров наряду с профессиональными рисками все больше внимания уделяется поведенческим ФР развития ССЗ и, в частности, поведенческим ФР, связанным с питанием и движением [6, 7].

Профилактика заболеваний на рабочем месте поможет охватить максимальное число работающих трудоспособного возраста, поскольку привлечение этой категории населения для целенаправленной профилактики в амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту жительства затруднено по объективным причинам: занятости на работе, недостаточной мотивации к изменению поведения и привычек и т.п. [8]. Рабочее место может стать оптимальной организационной моделью реализации профилактических вмешательств, направленных на коррекцию и оздоровление поведенческих ФР, а снижение риска ССЗ будет способствовать сохранению трудового и жизненного потенциала коллектива и, следовательно, всего общества.

В крупных отечественных исследованиях по изучению эффективности внедрения профилактических мероприятий на рабочем месте, проведенных 20—30 лет назад, получено не только доказательство возможности снижения повышенных уровней ФР, но и продемонстрировано уменьшение смертности от ССЗ (ишемической болезни сердца и инсульта) [9, 10]. Отечественные исследования последних лет демонстрируют эффективность профилактических вмешательств, основанных на концепции сердечно-сосудистого риска [11—14].

При планировании профилактического скрининга и вмешательства необходимо учитывать особенности конкретного организованного коллектива: ресурсное обеспечение, возрастно-половую структуру, уровень образования, эпидемиологическую ситуацию в отношении ССЗ и ФР заболеваний, на которые направлен скрининг, а также готовность работающих к профилактическим вмешательствам [15—17].

В процессе многофакторной профилактики ФР ССЗ одно из основных мест занимает коррекция поведенческих ФР, связанных с питанием и низкой физической активностью (НФА), которые непосредственно влияют на возникновение и развитие таких биологических алиментарно-зависимых ФР, как избыточная масса тела, абдоминальное ожирение (АО), артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия (ГХС), гипергликемия и др.

Сохраняют актуальность научные исследования по изучению клинических аспектов и результативности профилактического скрининга в отношении этих наиболее распространенных ФР ССЗ, эффективности профилактических диетологических мероприятий, оптимальных для организованных коллективов, адекватных их особенностям и реализуемых на рабочем месте без длительного нарушения режима труда.

С другой стороны, огромное значение для реализации профилактических мероприятий имеют поиски наиболее эффективных путей реализации профилактических технологий и внедрения адекватных методов контроля питания и связанной непосредственно с ними физической активности. И в этом плане огромное значение имеют информированность и готовность соблюдать соответствующие рекомендации [13], которые выше у лиц с более высоким образовательным цензом [8, 11, 12].

Цель исследования — разработать, апробировать и изучить эффективность технологии по коррекции ФР ССЗ, связанных с питанием, с учетом готовности работающих к профилактическим мероприятиям в условиях организованного коллектива на примере НИИ.

Задачи исследования: провести скринирующее, стандартизованное обследование в условиях организованного коллектива для выявления ФР ССЗ и готовности работников к их коррекции; оценить потребность обследованных в профилактическом консультировании в отношении поведенческих ФР ССЗ; разработать и апробировать программу профилактики алиментарно-зависимых ФР ССЗ в условиях организованного коллектива; оценить эффективность разработанной технологии профилактического консультирования работающих по коррекции основных ФР ССЗ, связанных с питанием.

Исследование проводилось на базе технического НИИ, расположенного в Жуковском, при сотрудничестве ГНИЦ профилактической медицины и Центральной городской больницы (Жуковский) с ноября 2006 г. по апрель 2010 г. Исследование включало: профилактическое обследование на рабочем месте по специальной программе (выявление заболеваний, поведенческих ФР ССЗ, связанных с питанием, оценка потребности и готовности к их коррекции); профилактическое вмешательство в виде группового и индивидуального диетологического консультирования; мониторинг эффективности профилактического вмешательства через 12 и 24 мес (рис. 1).

Исследование проводилось в рамках разработанного программного цикла профилактики: оценка ситуации, планирование, реализация и оценка эффекта [15, 17].

На период проведения профилактического скрининга численность сотрудников НИИ составляла 558 человек. Проводился сплошной скрининг. Критериями исключения являлись длительное отсутствие на рабочем месте вследствие болезни, декретного отпуска, командировки. В результате в исследование были включены 523 работника. Профилактический скрининг был реализован у 468 (89,5%) человек в возрасте от 20 до 65 лет.

На основании оценки потребности в коррекции питания по данным опроса о готовности к коррекции поведенческих ФР, связанных с питанием, на рабочем месте была сформирована выборка (91 (19,4%) человек), которая была рандомизирована на две группы методом случай—контроль, равноценные по полу и возрасту, распространенности поведенческих ФР и готовности к их коррекции. Группу профилактического вмешательства составили

45 человек, контрольную — 46 человек. Программа профилактического вмешательства была разработана на основе профилактического группового консультирования по питанию, реализуемого на рабочем месте, — «Школа здоровья по рациональному питанию» [17—19]. После обучения в течение 12 мес все участники группы вмешательства могли получать индивидуальную профилактическую консультацию (2 раза за год). Через 12 и 24 мес участников группы профилактики и контроля обследовали по протоколу первого скрининга (85 человек через 12 мес и 83 человека через 24 мес).

Профилактическое обследование предусматривало объективное обследование с проведением антропометрии, двукратного измерения АД, определения уровня общего холестерина (ОХС) и глюкозы сыворотки крови и опрос с заполнением разработанной карты профилактического обследования, уточняющей имеющиеся заболевания и включающей опрос по анкете, содержащий блоки вопросов по самооценке имеющихся поведенческих ФР, связанных с питанием и физической активностью, и готовности к их коррекции [20, 21].

Анализ ситуации в отношении ФР ССЗ и готовности к их коррекции на основании результатов профилактического обследования позволил разработать адекватную двухэтапную программу профилактического диетологического вмешательства: группового и последующего индивидуального консультирования (рис. 1).

Профилактическое вмешательство предусматривало специальную, разработанную нами профилактическую технологию — Школу здоровья по рациональному питанию (два занятия) [18, 19]. Первое занятие было посвящено вопросам здорового питания — изучались принципы здорового питания, пациенты усваивали навыки составления сбалансированных рационов. На втором занятии пациентов обучали принципам коррекции поведенческих ФР, связанных с питанием (нарушение режима питания, избыточное потребление жира, сахара, поваренной соли и др.). Изучались вопросы расширения повседневной двигательной активности, организации и контроля физических (аэробических) нагрузок на досуге. В зависимости от выявленных биологических алиментарно-зависимых ФР — избыточной массы тела, ожирения, ГХС, гипергликемии, АГ — отрабатывались навыки составления соответствующих дифференцированных диет, в зависимости от сопутствующих заболеваний уточнялись рекомендации по уровню физической активности. Обучение проводили в группах по 5—7 человек 1 раз в неделю. Всего в Школе прошли обучение 45 человек.

До обучения в Школе исследовалась информированность сотрудников НИИ группы контроля и профилактики относительно уровней ФР и их желание и готовность к соответствующим изменениям (табл. 1).

После обучения в течение 12 мес у всех участников группы профилактики была возможность получить индивидуальное консультирование по имеющимся у них ФР (2 раза и только за 1-й год). В определенные дни недели по определенному графику на предприятии находился специально обученный врач. В течение 2-го года профилактические мероприятия не проводились ни в группе вмешательства, ни в группе контроля.

Через 12 и 24 мес наблюдения проведено повторное обследование всех участников групп профилактики и контроля. Оценка клинической эффективности вмешательства включала выявление динамики уровня АД в группах, уровня ОХС и глюкозы крови, индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии (ОТ). Также оценивалась распространенность избыточной массы тела, АО, ГХС и гипергликемии через 12 и 24 мес. Изучались сдвиги в поведенческих ФР, обеспечивающие выявленную динамику. Показатели обеих групп сравнивались между собой.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., США, 2002). В случае параметрического распределения признака определяли среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (s), (данные представлены в виде М±s). Для оценки межгрупповых различий применяли параметрический t-критерий Cтьюдента, критерий согласия c2 для относительных величин.

В группе профилактики через 12 мес после обучения доля лиц, желающих научиться корригировать питание (79,1 и 53,3%, р<0,05) и увеличить физическую активность (83,7 и 57,8%, р<0,01), достоверно увеличилась. Готовность к снижению избыточной массы тела возросла недостоверно, поскольку исходно она была достаточно высокой. В контрольной группе показатели готовности к коррекции ФР практически не изменились, поэтому через 12 мес после обучения в группе профилактики доля лиц, готовых к коррекции избыточной массы тела и физической активности оказалась достоверно выше, чем в контрольной.

Через 12 мес в группе профилактики достоверно возросла по сравнению с исходным уровнем информированность о собственном уровне АД (96,9 и 53,3%, р<0,05), ОХС (95,3 и 8,9%, р<0,05) и глюкозы крови (96,6 и 11,1%, р<0,05). В контрольной группе существенных изменений не произошло, несмотря на то что во время проведения скрининга участники получали информацию об уровнях АД, ОХС и глюкозы. В группе профилактики информированность о собственном уровне АД, ОХС и глюкозы крови оказалась достоверно выше, чем в контрольной.

В результате после обучения и дальнейших поддерживающих индивидуальных консультаций в группе профилактики произошло достоверное снижение частоты таких нерациональных привычек питания, как неправильный режим питания и избыточное потребление сахара (табл. 2, рис. 2).

Такое изменение в поведенческих ФР, связанных с питанием, не могло не отразиться на распространенности биологических алиментарно-зависимых ФР (табл. 3).

Через 12 мес в группе профилактики доля лиц с гипергликемией и с избыточным потреблением сахара была достоверно ниже (см. табл. 2, табл. 3). Доля лиц с ГХС имела невыраженную тенденцию к снижению. В контрольной группе, наоборот, доля лиц с ГХС и гипергликемией достоверно возросла.

По сравнению с результатом зарубежного исследования [22], где изменений липидного профиля после проведения краткосрочной программы (3 мес) по коррекции питания на рабочем месте не выявлено, среди обследуемых нами сотрудников НИИ (через 12 мес наблюдения) распространенность ГХС и гипергликемии в группе профилактики снизилась.

В группе сотрудников НИИ, как и в другом подобном исследовании с участием педагогов [12], через 12 мес наблюдения отмечена положительная динамика в коррекции поведенческих ФР: уменьшилось избыточное потребление сахара и жиров. Однако в отличие от учителей, в коллективе НИИ профилактическое вмешательство не повлияло на величину средней массы тела и уровень физической активности. Снижение избыточной массы тела среди работников НИИ через 12 мес наблюдения не достигло достоверных значений по сравнению с контролем. Среди педагогов через 12 мес наблюдения было выявлено снижение данного показателя на 5% от исходного уровня [12]. Результаты ряда зарубежных исследований по изучению эффективности профилактического вмешательства на рабочем месте также показали трудности по снижению массы тела — достоверная положительная динамика отсутствовала: масса тела не снизилась вообще [23], либо через 1 год участники исследования, первоначально снизившие массу тела, вновь ее набрали [24, 25].

Распространенность алиментарно-зависимых ФР зависела от показателей среднего уровня этих факторов у каждого обследуемого сотрудника. Динамика средних уровней ФР в группе профилактики через 12 мес наблюдения как и ожидалось, оказалась благоприятной (табл. 4).

В контрольной группе не выявлено достоверных улучшений изучаемых показателей, а уровень ОХС за 12 мес наблюдения даже заметно увеличился. Через 12 мес наблюдения в группе профилактики уже не было ни одного ФР большей по сравнению с контролем выраженности: уровни ДАД, ОХС, глюкозы оказались достоверно ниже. Достоверных различий средних значений ИМТ и ОТ в обеих группах через 12 мес наблюдения не обнаружено. Относительная динамика показателей по сравнению с исходными величинами оказалась более наглядной (рис 3).

Сравнительная оценка 2-летней динамики средних уровней основных алиментарно-зависимых ФР (ОХС и ИМТ)

Для оценки стойкости полученных результатов профилактического вмешательства мы сравнивали некоторые показатели в группах через 24 мес исследования, уже при отсутствии консультаций на протяжении 2-го года и в группе профилактики. В группе профилактики (n=43) через 24 мес от начала исследования уровень ОХС сохранялся достоверно ниже исходного; достоверных различий с уровнем ОХС через 12 мес не отмечено (рис. 4).

У мужчин группы профилактики через 24 мес наблюдения уровень ОХС оказался достоверно ниже исходного и практически не отличался от данного показателя через 12 мес (см. рис. 5). У мужчин группы контроля достоверной динамики ОХС в течение 12 мес не зафиксировано, хотя в течение второго года отмечена тенденция к снижению ОХС по сравнению с первым. У женщин группы профилактики через 24 мес наблюдения уровень ОХС оказался, как и через 12 мес, достоверно ниже исходного. В уровне ОХС в течение 2-го года достоверных сдвигов не было (см. рис. 5). В группе контроля через 24 мес достоверных изменений уровня ОХС по сравнению с исходными данными ни через 12, ни через 24 мес не выявлено (см. рис. 5).

Таким образом, в группе профилактики выявляется стойкость полученных результатов по уровню такого важного модифицируемого алиментарно-зависимого ФР, как ОХС, на протяжении 2 лет.

Неожидаемая положительная динамика в контрольной группе в течение 2-го года, по-видимому, обусловлена 4 факторами: изначальной информированностью в процессе проведения скрининга, готовностью к профилактическим мероприятиям (см. рандомизацию); возможным распространением знаний в пределах одной организации и повышением приверженности к соблюдению диеты пациентов контрольной группы на фоне полученных наглядных и убедительных положительных результатов в течение 1-го года в группе профилактики.

Возможно, профилактические мероприятия в организованных коллективах можно проводить с учетом этого «фактора домино», с созданием целевых групп вмешательства из наиболее готовых и приверженных профилактическим рекомендациям сотрудников. Ставится цель дальнейшего «неуправляемого», но, возможно, контролируемого распространения их влияния (как помощников и соучастников профилактического вмешательства) на весь коллектив.

Что касается изменений более инертной и трудно корригируемой массы тела, то она оставалась в пределах значений, соответствующих не ожирению (ИМТ ≥30 кг/м²), а избыточной массе тела (ИМТ=25—29,9 кг/м²). Достоверной динамики ИМТ в обеих группах в течение 24 мес наблюдения не получено, хотя в группе профилактики отмечена тенденция к снижению, а в группе контроля он не изменился (рис. 6).

При анализе гендерных особенностей динамики ИМТ в исследованных группах получены сходные результаты с недостоверными тенденциями: у мужчин группы профилактики — к снижению ИМТ, группы контроля — к незначительному увеличению. У женщин изменения аналогичны: в группе профилактики также отмечена тенденция к снижению ИМТ, а в группе контроля — к увеличению. Несмотря на разнонаправленность динамики, достоверных различий в сравниваемых между группами показателях ИМТ ни через 12, ни через 24 мес не выявлено.

Таким образом, коррекция поведенческих ФР, связанных с питанием, и низкой физической активности в группе коллективного (Школа здоровья по рациональному питанию) и индивидуального профилактического вмешательства привела через 12 мес к снижению распространенности алиментарно-зависимых ФР: гиперхолестеринемии, АД, ГХС и избыточной массы тела, с положительной динамикой показателей их средних значений: АД, ОХС, сахара в крови и ИМТ. Через 24 мес положительный результат в группе профилактики сохранился — установлена стойкость полученных результатов на протяжении 2 лет после обучения в Школе.