Низкая физическая активность (ФА) является одним из ведущих факторов риска развития основных неинфекционных заболеваний (НИЗ), таких как сердечно-сосудистые (ССЗ), сахарный диабет 2-го типа и некоторые виды рака.

1-е и 2-е место по вкладу в смертность в глобальном масштабе занимают такие факторы риска (ФР), как высокое артериальное давление (13%) и курение (9%). Низкая ФА делит 3-е и 4-е место с высоким уровнем глюкозы в крови (на их долю приходится по 6% от общего числа случаев смерти в мире). Далее по значимости следуют избыточная масса тела и ожирение (5% от общего числа случаев смерти в мире) [1].

Дисбаланс потребления и расхода энергии в большинстве случаев является причиной возникновения ожирения, которое носит характер эпидемии в мировом масштабе и в свою очередь также связано с увеличением риска возникновения ССЗ, сахарного диабета 2-го типа и некоторых видов рака [2]. Низкий уровень ФА населения наряду с нерациональным питанием в значительной степени ответственны за этот процесс.

Вклад низкой ФА в глобальный урон здоровью вполне сопоставим с таким ФР, как курение: их атрибутивный риск одинаков. Из 36 млн случаев смерти от НИЗ каждый их этих ФР вносит более 5 млн ежегодно (см. рисунок) [3].

Между тем элиминация такого ФР, как низкая ФА, могла бы привести к увеличению продолжительности жизни населения Европы в среднем почти на 1 год, а населения России почти на 6 мес [4]. По данным американских исследователей [5], двукратное снижение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) за произошедшее в США за 20 лет наблюдение (с 1980 по 2000 г.), в равной доле было обусловлено как увеличением ФА населения, так и проведением высокотехнологичных вмешательств, таких как хирургическое лечение ИБС. Вклад каждого из этих факторов в снижение смертности от ИБС был равноценен и составил 5%.

Известно, что аэробная умеренная ФА в течение 150 мин в неделю снижает риск преждевременной смерти, а также риск развития ИБС и инсульта, артериальной гипертонии, сахарного диабета 2-го типа и депрессии. Занятия от 150 до 300 мин в неделю приносят дополнительную пользу для здоровья: снижают риск развития рака толстой кишки и рака молочной железы, а также предупреждают развитие ожирения [6-11].

Долгие годы вопросам низкой ФА как важному фактору риска НИЗ не уделялось достаточного внимания, ее называли «падчерицей» профилактики. За последнее 10-летие эта проблема все больше привлекает внимание ученых и политиков: был издан ряд основополагающих документов в области увеличения ФА. В 2004 г. Пятьдесят седьмая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла Глобальную стратегию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по питанию, физической активности и здоровью. В этом документе было отмечено, что во всех странах основополагающие детерминанты НИЗ в основном одинаковы. Они включают повышенное потреб­ление энергетически емких, но бедных питательными элементами продуктов с высоким содержанием жира, сахара и соли; пониженный уровень ФА, а также употребление табака [12]. В резолюции этого документа содержится призыв к государствам «разрабатывать, осуществлять и оценивать политику и программы, направленные на укреп­ление здоровья отдельных лиц, а также всего населения посредством оптимизации питания и физической активности; поощрять образ жизни, который включает рациональное питание и физическую активность, а также укреп­лять существующие или создать новые структуры в рамках системы здравоохранения для реализации этих программ».

В 2006 г. Европейская хартия по борьбе с ожирением провозгласила, что «эпидемия ожирения представляет одну из важнейших проблем здравоохранения в европейском регионе» [2]. Поскольку «корень проблемы заключается в быстром изменении социальных, экономических и экологических факторов, определяющих образ жизни, то ее решение должно быть комплексным». Здоровое питание и увеличение уровня ФА населения признаны основными стратегиями решения проблемы ожирения [2].

В рамках этого документа, впервые большое внимание было уделено вопросам «политической воли и лидерства на самом высоком уровне при приверженности правительства в целом усилиям по решению этой проблемы», а также ответственности различных структур и ведомств за создание «условий для того, чтобы выбор в пользу здорового образа жизни был более доступным и легким выбором».

Тогда же был опубликован документ о путях решения проблемы низкой физической активности среди населения европейских стран [13].

В 2008 г. Центрами по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) были представлены рекомендации по ФА «2008 Руководство для американцев по физической активности», которые были разработаны на основе систематического обзора и критического анализа многочисленных исследований в этой области [14]. Это руководство включало рекомендации по ФА для различных возрастных групп населения, включая детей и подростков, а также для людей с ограниченными физическими возможностями и беременных женщин, которые в дальнейшем легли в основу «Глобальных рекомендаций по физической активности», изданных ВОЗ в 2010 г. [15].

Основные стратегии для увеличения ФА населения были представлены в «Торонтской хартии о физической активности: глобальный призыв к действию», которая была опубликована в 2010 г. [16].

Первая Глобальная министерская конференция по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям, состоявшаяся в Москве в 2011 г., также призвала уделять особое внимание пропаганде здорового питания и ФА во всех сферах повседневной жизни [17].

По определению ВОЗ, ФА - это любые движения тела при помощи мышечной силы, сопровождающиеся расходом энергии, включая физическую активность на работе, в свободное время, а также обычные виды ежедневной физической деятельности [12]. Исходя из этого определения ФА - это не только и не столько спорт. Все виды ежедневной деятельности: работа, ходьба, езда на велосипеде, уборка помещений, танцы и пр. - все это является различными видами ФА. Занятия спортом также являются одним из видов ФА.

Научно обоснованные рекомендации основываются на том, что польза для здоровья от ФА связана с общим объемом затрат энергии в неделю, измеряемой в единицах метаболических эквивалентов в минуту (МЕТ/мин). Один МЕТ/мин - это энергия, затрачиваемая на поддержание основного обмена в состоянии покоя. Для взрослого человека массой тела 70 кг 1 МЕТ/мин составляет приблизительно 1,2 ккал/мин и соответствует потреблению 3,5 мл кислорода в минуту на 1 кг массы тела.

Умеренный уровень интенсивности ФА находится в переделах от 3 до 5,9 МЕТ/мин. При умеренной ФА рекомендованный расход энергии составляет от 500 до 1000 МЕТ/мин в неделю. Так, при затратах от 500 МЕТ/мин в неделю существенно снижается риск преждевременной смерти. При затратах более 500 МЕТ/мин в неделю существенно снижается риск развития рака молочной железы [14].

Наиболее известными рекомендациями по ФА являются рекомендации, изданные Центрами по контролю и профилактике заболеваний - CDC и американским колледжем спортивной медицины (American College of Sports Medicine - ACSM) в 1995 г. [18]. В них говорится, что каждый взрослый человек должен заниматься 30 мин или более умеренной ФА большинство дней в неделю, предпочтительно каждый день. Эти рекомендации в свое время были широко приняты как в Европе, так и во всем мире.

В 2007 г. Американской ассоциацией сердца (Ameri­can Heart Association - AHA) совместно с американским колледжем спортивной медицины [19] и Департаментом здоровья и социальных служб CDC были опубликованы новые научно обоснованные рекомендации [20]. В этих рекомендациях акцент был сделан на общей длительности занятий в неделю (минимум 150 мин умеренной ФА), что делало их более осуществимыми для населения. Кроме умеренной ФА, были также рекомендованы занятия интенсивной ФА, занятия спортом рассматривались как часть рекомендованных физических нагрузок. Для пожилых людей были также рекомендованы занятия, направленные на укрепление мышц и поддержание гибкости.

Таким образом, современные рекомендации по оптимизации уровня физической активности населения заключаются в следующем.

Все взрослые должны избегать малоподвижного образа жизни. Небольшая ФА лучше, чем ее полное отсутствие, и взрослые, которые хотя бы сколько-нибудь физически активны, получают некоторую пользу для своего здоровья.

Для получения существенной пользы для здоровья взрослые должны повышать уровень ФА до умеренного и заниматься по меньшей мере 150 мин в неделю (2 ч и 30 мин) или 75 мин (1 ч и 15 мин) в виде интенсивной аэробной ФА или эквивалентной комбинации умеренной и интенсивной ФА. Продолжительность одного занятия при аэробной нагрузке должна быть не менее 10 мин, которая предпочтительно равномерно распределена в течение недели.

Для получения дополнительной и более значительной пользы для здоровья взрослые должны повышать ФА в виде аэробных нагрузок до 300 мин в неделю (5 ч) при умеренном уровне ФА или до 150 мин в неделю при интенсивном уровне ФА или при эквивалентной комбинации умеренной и интенсивной ФА. При занятиях сверх этого может быть получена большая польза для здоровья.

Взрослые также должны 2 дня в неделю или более заниматься любыми видами ФА на умеренном или интенсивном уровне для укрепления мышечной системы с вовлечением всех групп мышц, что обеспечивает дополнительную пользу для здоровья.

В настоящее время эти рекомендации признаются Всероссийским научным обществом кардиологов [21].

Вопросы изучения ФА населения также, как и вопросы питания, всегда представляли значительные сложности в связи с отсутствием четких критериев оценки, разнообразием культурологических и этнических моделей поведения человека в разных странах. До недавнего времени в мире существовало множество опросников по изучению уровня ФА населения. С начала 2000-х годов ВОЗ инициировала процесс разработки стандартного международного опросника, на основе которого обследуемая популяция могла быть разделена на две категории: достаточно физически активных с точки зрения достижения рекомендованных ВОЗ энергозатрат в неделю (не менее 500 МЕТ/мин в неделю) и физически неактивных (менее 500 МЕТ/мин в неделю). Международная группа экспертов, состоящая из ведущих специалистов из различных стран, разработала международный опросник по физической активности (International Questionnaire on Physical Activity - IPAQ) [22]. Учитывались все виды физических нагрузок в течение 24 ч: на работе, во время перемещения (ходьба или езда на велосипеде), домашняя работа или работа в саду, ФА в свободное время/занятия спортом. Создание такого международного опросника давало возможность странам иметь международно-сопоставимый индикатор для оценки уровня ФА населения и сравнения различных международных исследований в этой области.

Позднее этот опросник был усовершенствован и назван Глобальным опросником по ФА (Global Questionnaire on Physical Activity - GPAQ). В настоящее время IPAQ и GPAQ применяются для изучения уровня ФА населения более чем в 130 странах [23]. GPAQ рекомендован ВОЗ для включения в систему мониторинга всех стран в рамках разработки поэтапной системы эпидмониторинга (STEPS) [24].

По вопросам изучения уровня физической активности на популяционном уровне в России проводилось не так много исследований. Традиционно основной акцент делался на изучение вопросов спортивной медицины и реабилитации больных. В 80-х годах прошлого столетия в рамках интегрированной программы профилактики неинфекционных заболеваний (Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention programme - CINDI) был разработан и валидизирован опросник по оценке ФА, который в дальнейшем применялся в странах - участницах этой программы, и в регионах России, участвующих в этой программе [25]. Этот опросник был нацелен на оценку уровня ФА населения во время работы, в свободное от работы время, а также ходьбы.

В 2000-2002 гг. с помощью этого опросника было проведено изучение уровня ФА населения в ряде городов России на основе случайных представительных выборок населения. По данным этого опроса, основная физическая нагрузка населения в то время была обеспечена за счет ходьбы (среднее время ходьбы составляло для мужчин 80 мин в день, а для женщин 90 мин в день). Уровень ФА населения в свободное время был существенно ниже и составлял в среднем около 25% [26].

Недостатком опросника CINDI является то, что он не оценивает уровень ФА населения в соответствии с современными рекомендациями ВОЗ, поскольку изначально не планировался для этих целей, а также не позволяет получить международно-сопоставимый индикатор на основе вышеописанных критериев для сравнения с другими странами на основе выполнения этих рекомендаций.

В связи с этим также в 2000 г. был переведен на русский язык IPAQ и впервые апробирован на случайной представительной выборке населения Москвы. В то время почти ⅔ москвичей, по данным этого опроса, имели высокий уровень ФА [27, 28].

По данным ВОЗ [29], в 2008 г. уровень низкой ФА населения Российской Федерации в соответствии с современными критериями составлял 22,9% среди мужчин и 22,4% среди женщин, что в среднем составило 22,6%, т.е. чуть более ⅕ от всего взрослого населения страны.

Оценка динамики этого показателя, как и других ФР НИЗ, требует создания системы мониторирования ФР на постоянно действующей основе с применением стандартных методов исследования стандартных критериев оценки. В рамках международной и российской программы CINDI были предприняты попытки разработки такой системы, разработано руководство и проведены эпидемиологические исследования по изучению распространенности ФР, в том числе и ФА, на представительных случайных выборках нескольких городов России [29, 30]. Учитывая последние рекомендации ВОЗ [23], для сравнения уровня ФА как внутри страны в различных ее регионах, так и с другими странами необходимо применять международно-сопоставимый индикатор на основе вышеописанных критериев. Это требует валидизации и применения GPAQ в условиях России.

Проблема увеличения ФА населения как никакая другая является не только проблемой медицины или спорта, но в значительной степени и формирования окружающей физической, социальной и экономической среды, т.е. межведомственной. Поэтому программы профилактики заболеваний и укрепления здоровья (формирования здорового образа жизни - ЗОЖ) требуют взаимодействия различных структур и ведомств.

«Не существует единого решения, способного привести к увеличению ФА населения, необходим комплексный подход с использованием нескольких параллельных стратегий» (Торонтская хартия о физической активности, 2010) [16]. Основными стратегиями увеличения ФА населения являются следующие:

- Формирование поддерживающей среды для ФА детей в школе требует принятия в школе соответствующей политики с вовлечением сотрудников школы, родителей. В первую очередь это регулярные уроки физического воспитания. Не менее важным является обеспечение условий для ФА детей в течение всего дня. Для детей школьного и дошкольного возраста наилучшим способом увеличения ФА является вовлечение их в подвижные игры (необязательно спортивные). Для этого должна быть обеспечена безопасная среда для подвижных игр детей не только в спортзалах, но и в коридорах во время перемен, в школьных дворах. Необходима разработка программ для обучения преподавателей физкультуры современным технологиям обучения и вовлечения детей в школах, а также воспитателей в детских садах. Муниципальное планирование должно проводиться с учетом поддержки программ ходьбы пешком или поездок на велосипеде из дома в школу.

- Транспортная политика. Как показывает мировой опыт, активное передвижение является самым практичным и устойчивым способом увеличения ФА населения [31]. Это требует создания соответствующих условий, что особенно важно в больших городах. Основными направлениями деятельности в этой области должны стать создание пешеходных и велосипедных дорожек и расширение использования общественного транспорта, отказ от личного автотранспорта. Хорошо организованная уличная сеть для ходьбы и езды на велосипеде, кроме пользы для здоровья населения в связи с увеличением его уровня ФА, будет способствовать улучшению экологии и экономии средств.

- Правила городского проектирования и инфраструктура являются ключевыми стратегиями увеличения ФА населения в условиях города. Безопасные, доступные места для активного отдыха, занятий спортом, пеших и велосипедных прогулок создают благоприятную окружающую среду, поддерживающую здоровый образ жизни. Необходима разработка соответствующих нормативов по застройке городов для реализации политики по созданию благоприятной для ФА среды. Это требует осуществления национального, регионального и местного городского планирования и проектирования с участием общественности. Необходимо предусмотреть планирование магазинов, мест работы и прочих объектов, расположенных близко к жилым зонам. Смешанное землепользование: строительство доступного жилья в комплексе с магазинами, парками, общественным транспортом и местами работы способствует созданию среды, поддерживающей активный образ жизни населения.

- Интеграция программ увеличения ФА и профилактики НИЗ в первичном здравоохранении. Первичное здравоохранение далеко не исчерпало свой потенциал в области профилактики НИЗ посредством выявления и коррекции ФА среди населения как на популяционном, так и на индивидуальном уровне. Оценка и мониторинг уровня ФА населения при проведении эпидемиологических исследований является одной из функций медицинских работников при планировании, осуществлении и оценке программ профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни на всех уровнях: федеральном, региональном или муниципальном. Пациенты интересуются вопросами ФА и считают своих врачей надежным источником информации. Оценка уровня ФА пациентов, краткие консультации в этой области могут внести значительный вклад в улучшение здоровья населения. Это требует обучения как преподавателей образовательных медицинских учреждений, так и работников практического здравоохранения современным научно обоснованным технологиям консультирования в этой области и внедрения этой практики в условиях практического здравоохранения.

- Просвещение населения с привлечением средств массовой информации (СМИ). Предоставление научно обоснованной информации о здоровом образе жизни и ФР широким слоям населения для привлечения внимания к вопросам ФА является важным начальным этапом в осуществлении программ увеличения уровня ФА населения. Необходимо использовать все возможные каналы доставки информации: печатные, звуковые, электронные средства информации, наружная реклама, плакаты и др. Эффективным способом является вовлечение населения в различные кампании по увеличению ФА, что также требует активного участия СМИ. К сожалению, часто кампании по увеличению ФА населения чаще всего ориентированы уже на достаточно физически активных людей (марафоны, лыжные забеги), при этом основная часть населения в лучшем случае становится зрителями, но не участниками этих мероприятий. Кампании должны проводиться в рамках долгосрочных программ, направленных на увеличение ФА всего населения, и планироваться для конкретных целевых групп населения с учетом их интересов и возможностей.

- Широкие общественные программы, проводимые с участием различных секторов. Проблема увеличения ФА населения требует широкомасштабных подходов, основанных на вовлечении всего общества быть в ФА на протяжении всей жизни. Многообразие различных форм вмешательства для различных целевых групп населения требует проведения программ с использованием ключевых мест: на рабочем месте, в школе, в детских дошкольных учреждениях. Задача увеличения ФА населения требует интеграции различных структур и ведомств и не может быть решена только силами медицинских работников.

- Спортивные программы, пропагандирующие «спорт для всех». Предоставление возможности заниматься видами спорта для широких слоев населения является мощным резервом для увеличения ФА населения, особенно детей и молодежи. Приобщение широких слоев населения к занятиям спортом требует реализации политики, направленной на уменьшение социальных и финансовых барьеров к ФА. Спортивные организации не должны заниматься исключительно «выращиванием» элитных спортсменов. Безусловно, известные спортсмены могут быть лидерами и служить примером в формировании культуры ФА для детей и молодежи, но необходимо придерживаться принципов, что пропагандируемые виды спорта должны быть доступны для широких слоев населения и занятия должны соответствовать рекомендуемым нормам физических нагрузок в зависимости от возраста и состояния здоровья. Необходимо помнить, ФА должна доставлять удовольствие. «Нет достижений без боли» - это миф.

В 2012-2013 гг. все субъекты Российской Федерации разработали региональные подпрограммы профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни в рамках государственной программы развития региональных программ здравоохранения. В каждой программе были предложены мероприятия по увеличению ФА населения. При анализе этих программ экспертной группой был отмечен недостаточный уровень межведомственного сотрудничества. В понимании большинства разработчиков этих региональных программ увеличение ФА населения сводится к развитию исключительно спортивных направлений: строительству спортивных сооружений, проведению спортивных соревнований и т.п. При таких подходах все усилия власти и соответственно основные ресурсы будут направлены на людей уже достаточно физически активных, спортсменов, что само по себе неплохо. Безусловно, спорт должен играть свою роль в увеличении ФА населения.

Однако, как показывает мировой опыт, решение проблемы низкой ФА населения лежит в значительной степени вне занятий спортом, а скорее, в тех условиях окружающей физической, социальной и экономической среды, в которых живет большинство населения. Интеграция усилий, межведомственное сотрудничество при лидирующей роли федерального и региональных правительств - ключевое решение проблемы низкой ФА населения, как, впрочем, и решения других проблем здоровья населения России.