Профилактика неинфекционных заболеваний (НИЗ) является приоритетным направлением развития здравоохранения в общероссийском и мировом масштабе [1, 2]. Современная работа по профилактике неинфекционных заболеваний строится по принципу реализации трех стратегий — популяционной (повышение информированности населения о факторах риска НИЗ и мотивация к внедрению здорового образа жизни), стратегии высокого риска (выявление в популяции людей с высоким риском НИЗ и коррекция их факторов риска) и вторичной профилактики (лечение и коррекция факторов риска людей, уже имеющих доказанные НИЗ) [1].

В настоящее время интенсивно развиваются телемедицинские технологии и активно изучаются возможности их внедрения в медицинскую практику. Применение достижений телемедицины к сфере профилактики НИЗ на уровне всех трех стратегий может быть перспективным в связи с принципиально новыми способами взаимодействия медицинского персонала с пациентами.

В данной статье термин «телемедицина» используется как собирательное понятие, отражающее способ оказания медицинской помощи посредством информационных и коммуникационных технологий. Термин объединяет такие распространенные в международном сообществе понятия, как «telehealth», «e-health», «m-health» и некоторые другие.

Исследователи выделяют три ключевых элемента, которые включает телемедицинская помощь:

1) данные, получаемые от пациента;

2) электронная передача данных на расстоянии;

3) адаптированная под пациента обратная связь от медицинского сотрудника.

Таким образом, коммуникация является персонализированной и интерактивной, что отличает данный вид медицинского взаимодействия от информационных web-сайтов, посвященных здоровью и заболеваниям [3].

Обоснованность более широкого распространения телемедицины проистекает из постоянно расширяющихся комплексных эмпирических доказательств, показывающих потенциал телемедицины в обращении к кажущимся непреодолимым проблемам неравного доступа к медицинской помощи, неравномерного распределения качественной медицинской помощи и инфляции в здравоохранении [4, 5].

В связи с быстрым развитием технологий в последние годы количество исследований, посвященных эффективности телемедицины применительно к профилактике НИЗ, прогрессивно увеличивается [6].

Наиболее часто изучают воздействия, направленные на модификацию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Выявлена эффективность телемедицинских технологий (от p<0,05 до p<0,001) в программах, направленных на снижение массы тела и оздоровление, диеты, увеличение и поддержание должного уровня физической активности, снижение употребления алкоголя, улучшение показателей липидного профиля, снижение тревожности и уровня депрессии; снижение уровня артериального давления; выявлено снижение общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска вследствие применения дистанционной медицинской помощи [7—12].

Помимо ССЗ, использование телемедицинских технологий было изучено и показало свою эффективность (от p<0,05 до p<0,001) в профилактике самых разнообразных патологий: сахарного диабета (СД), онкологических заболеваний, хронической обструктивной болезни легких, инсультов и др. [11, 13—17]. Трудно назвать область медицины, в которой бы в данное время не шли разработки и исследования применения телемедицинских технологий.

Отдельно стоит отметить динамично развивающуюся в настоящее время отрасль дистанционного наблюдения пациентов с имплантированными устройствами. Исследование EFFECT показало снижение смертности и частоты госпитализаций (p<0,001) в результате дистанционного мониторинга пациентов с хронической сердечной недостаточностью и имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами [18].

В качестве примера одного из исследований эффективности применения телемедицинских технологий можно привести работу A. Blasco и соавт. [19]. Проведена оценка телемедицинской службы вторичной профилактики ишемической болезни сердца (слепое рандомизированное контролируемое исследование). Изучалась система телемониторинга (ТМ), основанная на web-технологиях. Пациентам, перенесшим острый коронарный синдром (ОКС), выдавались приборы для самостоятельного измерения медицинских параметров. Связь врачей и пациентов осуществлялась посредством текстовых сообщений через мобильный телефон (sms). Пациенты в группе ТМ пересылали посредством мобильных телефонов показатели массы тела, частоты сердечных сокращений, артериального давления (АД) еженедельно; показатели липидного профиля и глюкозы крови ежемесячно. Кардиолог оценивал эти данные посредством web-интерфейса и пересылал рекомендации в sms-сообщении. Основными исходами считались: АД, индекс массы тела (ИМТ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), гликированный гемоглобин, статус курения. По результатам исследования через 12 мес в группе ТМ чаще наблюдалось улучшение профиля факторов риска ССЗ, чем у пациентов контрольной группы (69,6 и 50,5%, соответственно; р=0,01); большее количество пациентов группы ТМ достигли целевых цифр АД (62,1 и 42,9% соответственно; р=0,012) и гликированного гемоглобина (86,4 и 54,2% соответственно; р=0,018); достоверной разницы в уровне ЛПНП и отказа от курения выявлено не было; ИМТ достоверно снизился в группе ТМ (–0,77 кг/м² и +0,29 кг/м²; р=0,005). Таким образом, было показано, что данная программа ТМ может быть эффективной в улучшении профиля факторов риска у лиц, перенесших ОКС, и может быть эффективным инструментом для вторичной профилактики.

В связи с большим количеством исследований в сфере применения телемедицины ряд авторов провели метаанализы и систематические обзоры медицинской литературы.

Так, в обзоре «Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: есть ли место для интернет-вмешательств?» проанализированы базы данных медицинских публикаций с использованием различных синонимов терминов «телемедицина» и «сердечно-сосудистые заболевания» [20]. В результате было отобрано 23 исследования. В 5 работах изучались пациенты с диагностированными ССЗ, в 6 — пациенты с СД, в 6 — пациенты с повышенным риском ССЗ и в 6 — общая популяция. В исследованиях выявлено статистически значимое (от p<0,05 до p<0,001) улучшение уровня АД, HbA1c, показателей липидного профиля, пищевых привычек, снижение массы тела, уменьшение окружности талии, ИМТ и общего сердечно-сосудистого риска в группах телемедицинского наблюдения по сравнению с группами контроля [20].

В работе A. Beatty и соавт. [21] осуществлен анализ исследований, проведенных с 1993 по 2013 г. и посвященных применению мобильных технологий в реабилитации кардиологических больных, которая является одним из компонентов вторичной профилактики. Авторы предложили структуру для разработки и оценки мобильных приложений для пациентов с ишемической болезнью сердца: в дизайне мобильного приложения должны быть отражены ключевые компоненты кардиореабилитации, приложение должно основываться на психологической теории модификации поведения пациентов, иметь возможности адаптации под конкретного пациента и быть максимально удобным в использовании.

В исследовании E. Piotrowicz и соавт. [22] отмечено, что мониторирование факторов риска является одним из самых подходящих применений телемедицины. Оно может включать мобильные «приложения здоровья» для улучшения наблюдения, обучения, психологической поддержки пациентов и использование интерактивных инструментов мотивации для достижения конечной цели — снижения распространенности факторов риска и уменьшения заболеваемости и смертности от ССЗ. Это является особенно актуальным, учитывая тот факт, что, по данным анализа, опубликованного в 2011 г., снижение смертности от ССЗ в Российской Федерации на 59,6% произошло за счет уменьшения степени выраженности факторов риска и только на 29,4% — за счет лечебных мероприятий [23].

В обзоре, посвященном мобильному здравоохранению, отмечена перспективность данного направления в телемедицинском консультировании пациентов [24]. Современные мобильные технологии предоставляют большой арсенал средств взаимодействия (смс-сообщения, камеры, стандартные приложения, автоматические подключения, доступ в интернет), которые расширяют возможности контроля факторов риска, позволяют повысить эффективность лечения пациентов, страдающих ССЗ, СД, бронхиальной астмой, увеличить комплаентность пациентов назначенному лечению [24, 25]. Так, по данным S. Hamine и соавт. [25], в 15 (56%) из 27 рандомизированных контролируемых исследований было выявлено статистически значимое улучшение приверженности пациентов в группах с использованием телемедицинских mHealth-технологий по сравнению с контрольными группами (от p<0,05 до p<0,001), в 2 (4%) исследованиях результаты были разнородны; статистически значимое влияние на клинические исходы (от p<0,05 до p<0,001) было выявлено в 16 (39%) исследованиях из 41, в 11 (27%) исследованиях результаты были разнородны.

В 2014 г. опубликован «систематический обзор обзоров и метаанализов», посвященных изучению эффективности и стоимости eHealth-вмешательств [26]. В материалах и методах исследования перечислены такие термины, использовавшиеся в поисковых запросах в базах данных, как e-health, e-consultation, e-therapy, e-commerce, telemedicine, teleconsultation и др.

Всего авторы включили 31 исследование, из которых в 20 (65%) было выявлено, что телемедицинские вмешательства эффективны, экономически эффективны или доказательства многообещающи. В качестве показателей эффективности выступали: снижение смертности от всех причин, частоты госпитализаций; достижение целевых уровней АД, глюкозы крови и других показателей; повышение осведомленности, приверженности и качества жизни пациентов; финансовая эффективность для пациентов и для медицинских учреждений и др. [26].

Процесс организации телемедицинской службы региона состоит из следующих основных этапов [27].

1. Анализ существующей системы медико-санитарной помощи.

2. Анализ имеющейся телекоммуникационной и цифровой инфраструктуры.

3. Юридическое обеспечение телемедицинской деятельности.

4. Формирование инфраструктуры.

5. Внедрение регламента телемедицинского взаимодействия.

Одним из ключевых является понятие телемедицинского центра как основного инфраструктурного подразделения телемедицинской сети, обеспечивающего выполнение клинических, организационных, учебно-методических и научных задач. В качестве основы кадрового обеспечения телемедицинского центра рассматривается следующий персонал: координатор-диспетчер, врач-эксперт, инженер, медицинская сестра (в том случае, если в состав телемедицинского центра входит центр домашней телемедицины и ТМ) [27].

В качестве примеров организации телемедицинских сетей на региональном и национальном уровнях авторы приводят следующие варианты: западно-европейский, регенсбургский, российский, африканский, североамериканские, «телемедицина в условиях ограниченных ресурсов» («low-cost telemedicine/low resourse settings»), а также некоторые другие [27].

С.А. Бойцов [28] предложил выделить следующие модели дистанционного контакта:

1. «Медицинский работник — медицинский работник»;

2. «Медицинский работник — пациент»;

3. «Пациент — устройство».

Первая модель позволяет оперативно проводить консультации опытных высокоспециализированных докторов и повысить доступность медицинской помощи. Вторая модель дает широкие возможности для наблюдения и коррекции факторов риска, оповещения врача об ургентных ситуациях, организации дистанционного диспансерного наблюдения. Третья модель позволяет накапливать и систематизировать данные о контролируемых в процессе лечения параметрах и о показателях здоровья [28].

Телемедицинские консультации могут осуществляться в реальном времени (подразумевают синхронное взаимодействие, обычно путем аудио/видео контакта) и отсрочено (проводятся по данным, полученным от пациента или его лечащего врача, в режиме «offline»).

Классификация вариантов оказания медицинской помощи в зависимости от плана консультирования приведена в рекомендациях Американской телемедицинской ассоциации [29]:

• вариант непрерывного оказания помощи — мониторинг данных пациента без перерыва в течение определенного периода времени (например, на 8-, 12- или 24-часовой основе);

• вариант запланированного оказания помощи подразумевает периодические консультации пациента по заранее установленному плану;

• вариант помощи по запросу — дистанционные консультации инициируются «тревогой» (звонком/сообщением пациента, сигналом системы дистанционного наблюдения).

Как и любая другая сфера, основанная на технологиях, телемедицина имеет затраты и выгоды. Стоимость включает необходимые инвестиции в оснащение, человеческие ресурсы и организационное развитие. Однако с течением времени цены на оборудование и услуги связи снижаются, в то время как возможности значительно расширяются.

В работе N. Elbert и соавт. [26] была выявлена экономическая эффективность телемедицинских вмешательств, что согласуется с результатами других исследований [15, 30]. В связи с этим авторы [26] заключают, что внимание требуется в зоне развития и оценки разнообразных стратегий и тактик, обеспечивающих финансовую эффективность телемедицинских инициатив в ежедневной практике.

Исследователи [4, 31] указывают, что для эффективного распространения телемедицины требуется разработка новых моделей финансирования и софинансирования, а обычная схема оказания услуг на договорной основе не является оптимальной по целому ряду причин. В настоящее время наиболее часто имеет место то или иное сочетание оплаты телемедицинских услуг страховыми компаниями, пациентом и государственными программами обеспечения медицинской помощи [32].

Различия в доступности медицинской помощи отражают экономические, географические, а также социальные, культурные и психологические факторы.

Жители малонаселенных отдаленных и изолированных регионов часто сталкиваются с ограниченностью медицинских ресурсов в пределах разумной транспортной доступности. Согласно некоторым данным, в такой ситуации в Российской Федерации находятся около 40 млн человек [33]. Важно, что большой сегмент населения может получить выгоду от улучшенного пространственно-временного доступа к ресурсам здравоохранения.

Телемедицина может способствовать преодолению не только географических, но и социально-экономических барьеров получения населением качественной медицинской помощи [5, 15]. Это связано с широким использованием интернет-технологий и более низкой стоимостью телемедицинского консультирования, что при рациональной организации повышает эффективность и преемственность медицинской помощи, обеспечивает континуум наблюдения с активным участием пациента в первичной и вторичной профилактике НИЗ.

Создание нормативно-правовой базы телемедицины является сложной задачей. Авторы указывают следующие ключевые проблемы нормативно-правового регулирования телемедицинских консультаций [27]:

• защита информации;

• ответственность;

• лицензирование и статус консультанта;

• информированное согласие пациента;

• протоколирование.

Единственным официальным документом федерального уровня по телемедицинской тематике является «Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации», утвержденная в 2001 г. [34].

В 2010 г. государствами-участниками СНГ был принят модельный закон «О телемедицинских услугах», цель которого — унификация законодательства стран-участниц в сфере развития телемедицины [35].

Однако до сих пор регулирование процесса телемедицинского консультирования не нашло отражения в основных законодательных актах. В частности, в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» оказание медицинской помощи в дистанционных условиях не установлено [36]. Также законодательством не предусмотрено выполнение лицензируемых работ/услуг в дистанционных условиях [37].

Телемедицинские услуги являются комплексными, т. е. требующими вовлечения в процесс организации специалистов из разных областей деятельности. В связи с этим встает вопрос распределения прав и обязанностей сторон, разработка возможных схем софинансирования, что также требует создания соответствующего юридического базиса.

Ситуация несоответствия законодательной базы реальным возможностям телемедицины отмечается и в других развитых странах [38].

Стоит отметить, что в «Программе государственных гарантий бесплатного оказания … медицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг.» предусмотрена возможность использования телемедицины для жителей отдаленных, труднодоступных населенных пунктов [39].

В 2015 г. одобрен проект соглашения между странами-участниками Евразийского экономического сообщества об оказании телемедицинских услуг, главной целью которого является создание и развитие совместных телемедицинских систем [40].

Исследователи подчеркивают, что роль больного в процессе лечения не может ограничиваться простым подчинением медицинским предписаниям. Пациент должен стать активным и ответственным участником терапевтического процесса: часть функций должен выполнять он сам, в частности, меры по снижению риска заболеваний и осложнений, которые зависят от отношения самого больного к болезни и его поведенческих привычек [41].

В рекомендациях по профилактике ССЗ большое значение придается путям и способам формирования новых привычек у пациентов [42]. Данная задача является непростой в связи с тем, что многие привычки пациента, суммарно составляющие его образ жизни, усвоены им еще в детстве и продолжают активно поддерживаться его социальным окружением в настоящее время. В рекомендациях указывается высокая эффективность мотивационного консультирования и других когнитивно-поведенческих стратегий для формирования новых привычек у пациентов [42].

Мотивационное консультирование представляет собой направляющий, личностно-центрированный стиль консультирования, использующийся для вызова изменений поведения посредством помощи индивидууму в изучении и расширении противоречий между его жизненными потребностями и теми результатами, которых он достигает в связи с реализацией своего дезадаптивного поведения [43]. В данном подходе мотивация к изменениям исходит от индивидуума, а не навязывается ему со стороны. Прямое убеждение не является эффективным методом разрешения амбивалентности — такая тактика усиливает сопротивление пациента [43]. В то же время по сравнению с не директивным консультированием, мотивационное интервьюирование — более фокусированное и целенаправленное [43].

Данные исследований показывают, что экстенсивные и длительные программы, направленные на изменение поведенческих привычек, являются более эффективными [42]. Телемедицинские технологии предоставляют уникальную возможность длительного экстенсивного наблюдения пациента, позволяют проследить в наглядной форме (графики, диаграммы) изменение выраженности факторов риска индивидуума на протяжении многих лет, что повышает его мотивацию к изменению образа жизни. Расширение возможностей регулярного дистанционного мониторинга и обратной связи увеличивает приверженность назначенной лекарственной терапии [24, 25]. Результатами исследований выявлена прямая зависимость между тщательностью регистрации измерений и результативностью оказываемой помощи [42].

В последнее время все больше внимания уделяют значимости психосоциальных факторов риска в возникновении и прогрессировании хронических НИЗ [42].

С позиции психологии здоровья решению проблемы психосоциальных факторов риска может способствовать знание основных механизмов преодоления стрессов, понимания того, какие способы управления стрессорами, личностные и средовые ресурсы совладающего поведения (coping behavior) помогают сохранять и укреплять здоровье, успешно справляться с возрастающими требованиями окружающей среды [44]. В связи с этим учеными вводится понятие копинг-профилактики. В широком смысле под «копингом» (от англ. cope — преодолевать, справляться с чем-либо) понимается способ взаимодействия личности с проблемной (стрессовой) или кризисной ситуацией [44].

Копинг-профилактика рассматривается исследователями как направленное, опережающее развитие стратегий и ресурсов преодоления жизненных стрессов, способствующих росту индивида, и обучение его навыкам совладающего поведения с целью укрепления здоровья и усиления факторов, мотивирующих укрепление здоровья и понижающих восприимчивость к болезням, уменьшения факторов риска заболеваний и смягчения последствий приобретенных заболеваний [44].

Дистанционное консультирование упрощает проведение регулярного профилактического консультирования, в том числе мотивационного интервьюирования и копинг-профилактики, в течение длительного периода наблюдения, что значительно повышает вероятность успешного достижения целей по контролю факторов риска [42].

Помимо проведения мотивационного консультирования и копинг-профилактики, телемедицинские консультации расширяют возможности использования и других когнитивно-поведенческих методик. В частности, длительное дистанционное взаимодействие доктора и пациента позволяет уточнять и вовремя корректировать внутреннюю картину болезни пациента (субъективное представление пациента о своем заболевании) [45]. Именно искаженная внутренняя картина болезни пациента нередко является причиной либо излишней тревоги (при переоценке значимости заболевания), либо недостаточно тщательного соблюдения пациентом врачебных рекомендаций (при недооценке значимости заболевания) [45].

Данными исследований показано, что оптимальной является согласованная работа всех медицинских работников, оказывающих помощь пациенту: лечащих врачей, медицинских сестер, диетологов, психологов, специалистов в области медицинской реабилитации и спортивной медицины [42]. Единая электронная медицинская карта и возможность дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой могут содействовать преемственности оказания медицинской и консультативной помощи.

Телеконсультации достаточно давно, широко и успешно применяются при оказании психологической помощи [46]. В связи с этим многими профессиональными психологическими сообществами выработаны так называемые этические кодексы их проведения [47]. Необходимость создания таких кодексов обусловлена особенностями телеконсультаций: нахождение доктора и пациента на расстоянии, ограничения передачи информации рамками цифрового формата, невозможность провести физикальное обследование, использование специальной аппаратуры, интернета. Основными составляющими этических кодексов телеконсультирования являются следующие [47]:

— знание консультантом особенностей проведения телемедицинского консультирования, возможностей дополнительных способов связи с пациентом в непредвиденных ситуациях (неполадки аппаратуры, обрыв связи и т. п.);

— необходимость учета особенностей законодательства как региона врача-консультанта, так и региона пациента;

— оформление информированного согласия;

— конфиденциальность информации (пациент должен быть предупрежден о повышенном риске утечки информации при использовании электронных средств связи);

— верификация личности пациента в начале и на протяжении процесса телеконсультирования (при необходимости — использование кодовых слов, цифр и других методов верификации);

— помощь пациенту в освоении используемого оборудования, программного обеспечения и оценка возможности такого освоения пациентом;

— обеспечение возможности очного консультирования при необходимости.

Несмотря на обширное изучение телемедицины, ученым еще предстоит достичь консенсуса по поводу требований, предъявляемых к исследованиям в данной сфере [15]. По мнению авторов [15], центральными являются выбор дизайна исследования, способы измерения и аналитическая методология. Существуют вариации в исходных условиях, выборе популяции для исследования (выраженности заболевания и других параметрах) и в реализации программы, что может значительно повлиять на интерпретацию результатов [4, 15, 27].

Согласно R. Bashshur и соавт. [4, 15], относительно интерпретации результатов исследований телемедицины может быть сформулировано три основных критерия: «точность воспроизведения», «зрелость» и «комплектация».

Вопрос «точности воспроизведения» принадлежит к вмешательству как таковому. Телемедицинские вмешательства варьируют в зависимости от клинического применения, технологической конфигурации, режимов передачи, организационных протоколов и других факторов. Все они оказывают влияние на то, какие гипотезы подтвердятся или не подтвердятся в данном конкретном исследовании. Без точности воспроизведения очень сложно описать исходы вмешательств в какой-либо определенной форме [15].

Вторым вопросом является «зрелость» и относится ко времени внедрения, введения в действие и адаптации процесса оказания помощи и момента в рамках «процесса созревания», в котором осуществляется исследование. Включенные характеристики — это функция «кривой обучения», необходимой для интеграции персонала, технологий и пациентов для достижения максимальной эффективности конкретной методики. Определить необходимую точку на кривой обучения движения программы к созреванию, в которой оптимально проведение научного исследования, достаточно сложно [15].

Третий вопрос связан с тем, что телемедицина включает «инновационный комплект», состоящий из различных конфигураций технологий, человеческих ресурсов, исследуемых популяций, клинических применений и организационных структур. Каждый из этих компонентов может оказывать независимые эффекты на доступность, качество и/или стоимость. Однако выделение специфических эффектов каждого компонента является сложной задачей, поскольку данные компоненты редко принимаются во внимание в дизайне исследований, а статистическая сила, ассоциированная с малыми исследуемыми группами, обычно не позволяет провести надежный субанализ [15].

Таким образом, телемедицинские консультации и технологии могут внести значительный вклад в профилактику НИЗ, поскольку предоставляют арсенал новых методов для оказания информационной, психологической и других видов поддержки пациентов; потенциально улучшают качество оказания медицинской помощи и снижают затраты на здравоохранение. Это достижимо благодаря обучению пациентов и консультированию в рамках первичной и вторичной профилактики, более раннему выявлению факторов риска и заболеваний, сбору медицинских данных пациента в удаленном режиме, появлению альтернативы очным визитам к врачу, обеспечению непрерывности и преемственности оказания медицинской помощи и другим механизмам.

Искренняя благодарность кураторам Центра Телемедицины к.м.н. Наталье Павловне Федотовой и к.м.н. Игорю Петровичу Колосу за ценные консультации и поддержку в написании статьи.

Конфликт интересов отсутствует.