В последние десятилетия в развитых странах наблюдается снижение смертности от неинфекционных заболеваний (НИЗ), в том числе от сердечно-сосудистых (ССЗ), и, что не менее важно, смертность от всех причин [1]. Известно, что НИЗ имеют практически единую структуру факторов риска (ФР), определяющих их развитие и прогрессирование [2]. Профилактика этих заболеваний обеспечивается за счет мотивации населения к ведению здорового образа жизни, создания для этого соответствующих условий, а также внедрения скрининга НИЗ и их ФР в повседневную практику первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

В нашей стране показатель смертности пока остается очень высоким [3]. Это вызывает беспокойство и озабоченность органов государственный власти, о чем свидетельствуют усилия, направленные на укрепление системы здравоохранения (Национальный проект «Здоровье», программа модернизации). При этом, согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», профилактика НИЗ, являющихся основной причиной преждевременной смертности населения и утраты трудоспособности, должна стать центральным направлением в деятельности системы здравоохранения, прежде всего в оказании ПМСП. К предпринятым мерам профилактической направленности, помимо Федеральной целевой программы «Артериальная гипертония 2002—2012 гг.» [4], можно отнести закон «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего дыма и последствий потребления табака» [5], подготовку ряда других актов нормативной и правовой базы профилактики НИЗ и на этой основе создание структур профилактики в медицинских учреждениях, организацию диспансеризации, а также объявление 2015 г. годом борьбы с ССЗ.

Известно, что снижение популяционного уровня ФР приводит к длительному и достоверному снижению смертности от ССЗ [6]. На современном этапе к основным задачам эпидемиологии относится не только оценка основных ФР, но и так называемого суммарного сердечно-сосудистого риска [7, 8]. Преимущества такого подхода очевидны: у пациента, как правило, имеется больше одного Ф.Р. При невозможности существенной коррекции одного фактора, рекомендуется модифицировать другие, в результате чего общий суммарный сердечно-сосудистый риск будет снижаться [6]. С учетом этих обстоятельств, важным направлением эпидемиологии НИЗ является прогнозирование развития ситуации со смертностью от ССЗ и общей смертности путем расчета различных сценариев воздействия на ФР [9]. Очевидно, что наличие такого прогноза позволяет выбрать в качестве основных мишеней те ФР, воздействие на которые позволит добиться максимальных демографических, а значит и вторичных экономических результатов при оптимальных финансовых затратах.

Актуальность эпидемиологического моделирования обусловлена еще и тем, что оно позволяет продемонстрировать целесообразность, а в ряде случаев — и значимое экономическое преимущество первичной профилактики НИЗ в масштабах всей популяции по сравнению с воздействием на группы высокого риска с уже имеющимися НИЗ, которое является хотя и весьма затратным, но с точки зрения организации, безусловно, менее сложным и быстрее реализуемым [10].

По сути моделирование на основании качественных эпидемиологических данных является единственным способом обоснования необходимости реализации мер профилактики НИЗ на популяционном уровне для лиц, принимающих решение [11]. По данным ВОЗ и крупных эпидемиологических исследований, первыми по вкладу в смертность, а следовательно определяющими ее уровень, являются артериальная гипертензия (АГ) и курение — два фактора, приводящие к повышенному риску развития инфаркта миокарда, инсульта, смертности от ССЗ и всех причин [12, 13]. Результаты Фремингемского исследования первыми показали, что риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) зависит от Ф.Р. Кроме того, согласно результатам работы, отказ от курения быстро снижает риск развития инфаркта миокарда, что указывает на связь между курением и коронарным тромбозом [14]. Результаты крупного проспективного исследования в нашей стране также показали значимость АГ и курения в увеличении смертности [15].

Цель настоящего исследования — прогнозирование изменения уровня сердечно-сосудистой и общей смертности, а также оценка социально-экономической эффекта в зависимости от различных сценариев снижения распространенности АГ и курения.

Материалом для анализа послужили данные эпидемиологических исследований, которые в разные годы проводились с участием ГНИЦ П.М. Для оценки распространенности ФР, представленной в данном исследовании, использовались репрезентативные выборки, обследованные в 2003—2004 гг. и 2012—2013 гг. В период 2003—2004 гг. в рамках подпрограммы «Мониторинг артериальной гипертонии», являющейся частью Федеральной целевой программы «Артериальная гипертония 2002—2012 гг.» (Мониторинг АГ), были обследованы 33 297 человек (13 644 мужчин и 19 653 женщин) в возрасте 25—64 лет [16]. В 2012—2013 гг. в рамках работы «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» (ЭССЕ-РФ) обследованы 16 204 человек (5727 мужчин и 10 477 женщин) в возрасте 25—64 лет [17]. Показатели были стандартизованы по возрастной структуре населения Европы.

В исследованиях Мониторинг А.Г. и ЭССЕ-РФ опрос на выявление социально-демографических и анамнестических данных проводился по единому протоколу. Артериальное давление (АД) измерялось на правой руке дважды с перерывом между измерениями не менее 3 мин в положении обследуемого сидя, после 5 мин отдыха. Выделялись следующие группы в зависимости от статуса АД: лица с нормальным АД (до 140/90 мм рт.ст.); больные АГ, получающие адекватную терапию и достигшие целевых уровней АД; больные АГ, которые не лечатся, и больные АГ, которые лечатся неэффективно. Курящими считались лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету в день.

Для моделирования риска смерти (от всех причин или от специфических причин, например от ССЗ) использовались данные наблюдения за смертностью в проспективной когорте, образованной из выборок, обследованных в ГНИЦ ПМ с 1980 по 2001 г. [18]. Данные этого когортного наблюдения за смертностью служат калибровочным методом определения зависимости между профилем ФР и непосредственно риском изучаемой смертности. Всего в когорте были 13 030 человек (6890 мужчин и 6140 женщин) в возрасте 25—64 лет. Медианное время наблюдения составило 21,4 года. Было зарегистрировано 4886 случаев смерти (3040 мужчин и 1846 женщин), в том числе от ССЗ умерли 2531 человек (1594 мужчин и 937 женщин). Более подробно подходы к моделированию описаны в работе С.А. Бойцова и соавт. [9].

Как уже упоминалось, моделирование строилось на предполагаемой динамике показателей двух ФР, являющихся наиболее значимыми для населения страны: высокое АД и курение. Использовались следующие сценарии профилактики и условия моделирования ожидаемой смертности при выполнении этих сценариев.

• Условие А. Исходное число курящих под влиянием профилактического вмешательства сокращается на 25 и 50%. В таблицах указаны показатели риска смерти от ССЗ и всех причин при снижении доли курящих лиц на 25 и 50%.

• Условие Б. У лиц с неконтролируемой АГ (группы нелеченных и пролеченных неэффективно) под влиянием терапии происходит либо достижение целевых значений систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД), либо САД и ДАД снижается на 20 и 10 мм рт.ст. соответственно, и доля таких больных увеличивается на 25 и 50%. В таблицах использовался показатель риска от ССЗ или от всех причин при увеличении на 25 и 50% доли лиц, достигших целевых значений САД и ДАД, или у которых произошло снижение САД и ДАД на 20 и 10 мм рт.ст. соответственно.

• Условие В. Моделирование проводили отдельно для мужчин и женщин, поскольку прогностические значения и исходные распространенности выбранных факторов имеют половые различия.

Был рассчитан абсолютный 10-летний риск смерти от ССЗ и всех причин. Отдельно по полу и для каждого сочетания изменения показателей АД и курения, т. е. для каждого типа вмешательства.

Для моделирования социально-экономической эффективности различных сценариев профилактики рассчитывали предотвращенные смерти/сохраненные жизни в результате применения того или иного сценария профилактики по следующей формуле (для смертности от всех причин и от ССЗ — отдельно для каждого сценария профилактики). В основу моделирования были положены коэффициенты риска смерти, полученные по данным наблюдения за смертностью в проспективной когорте по 10-летним возрастным группам у мужчин и женщин отдельно при различных сценариях профилактики применительно к популяции исследования ЭССЕ-РФ. Риски в возрастной группе 65—72 года были условно приравнены к рискам возрастной группы старше 60 лет.

LS=∑ (R0i – Rci) × Ni,

где LS (life saved) — сохраненные жизни/предотвращенные смерти (от всех причин, или от ССЗ); i — возрастно-половая группа российской популяции; Rci — риск смерти при определенном сценарии в соответствующей возрастно-половой группе; R0i — риск смерти при отсутствии активной профилактики в соответствующей возрастно-половой группе; Ni — число людей соответствующей возрастно-половой группы в российской популяции.

Далее рассчитывали сохраненные годы жизни в российской популяции в результате применения того или иного сценария профилактики по следующей формуле (для смертности от всех причин и от ССЗ отдельно для каждого сценария профилактики):

где LYSeaa (life saved) — сохраненные годы жизни в экономически активном возрасте (до 72 лет) в результате сценария профилактики; i — возрастно-половая группа российской популяции; LSi — сохраненные жизни/предотвращенные смерти (от всех причин, или от ССЗ) в соответствующей возрастно-половой группе; LYeaai — годы жизни которые человек определенной возрастно-половой группы проживет в среднем в экономически активном возрасте.

Далее рассчитывали предотвращенные экономические потери по следующей формуле:

GDPa = GDPa= LYSeaa×GDP12014×Kw,

где GDPa — дополнительный валовый внутренний продукт (ВВП), который будет произведен за счет снижения смертности в экономически активном возрасте; LYSeaa — количество сохраненных лет жизни; GDP12014 — величина ВВП на душу населения в 2014 г.; Kw — коэффициент занятости в экономике.

На рисунке представлена распространенность повышенного АД и курения в изучаемых исследованиях среди мужчин и женщин. Обращают на себя внимание противоположные тенденции в распространенности ФР у мужчин и женщин за эти годы. Отмечен существенный рост АГ у мужчин на 24,3%, а у женщин — снижение АГ на 20,4%. В то же время курящих мужчин стало меньше на 32,2%, тогда как доля курящих женщин увеличилась на 63,4%.

На основании динамики данных по распространенности повышенного АД и курения были определены исходные риски в обеих половых группах и их динамика в зависимости от варианта профилактического сценария или без вмешательства.

Начальный (исходный) абсолютный риск смертности от всех причин составил для мужчин 12,09%, для женщин — 4,28% (условия изменения АД=0 и изменения курения=0, т. е. изменений нет). Аналогичный показатель риска смертности от ССЗ — 4,67 и 1,69% соответственно. Как известно, мужской пол является самостоятельным ФР смерти от ССЗ, и в нашей стране этот фактор чрезвычайно высок — риск смерти от ССЗ у мужчин почти в 3 раза выше по сравнению с таковым показателем у женщин.

Во всех вариантах профилактических сценариев риск смерти снижается и у мужчин, и у женщин. При этом у мужчин снижение риска за счет уменьшения распространенности курения выражено больше, чем у женщин, у которых почти нет реакции на изменение данного Ф.Р. Так, при неизменном значении достижения целевых уровней АД, риск смерти от всех причин в случае уменьшения доли курящих на 50% у женщин снижается с 4,28 до 4,23%, а риск смерти от ССЗ — с 1,69 до 1,65%. В то же время у мужчин при выполнении данных условий риск смерти от всех причин снижается с 12,09 до 10,03%, а риск смерти от ССЗ с 4,67 до 3,86%.

В случае повышения доли лиц, достигших целевых значений АД и снижения САД и ДАД соответственно на 20 и 10 мм рт.ст., при неизменной распространенности курения, у мужчин риск смерти от всех причин снижается в меньшей степени, чем при коррекции фактора курения — с 12,09 до 11,44%, а риск смерти от ССЗ — с 4,67 до 4,21%. У женщин, напротив, снижение распространенности повышенного АД вызывает бо́льшие изменения в величине риска, чем отказ от курения — риск смерти от всех причин снижается с 4,28 до 4,01%, а риск смерти от ССЗ — с 1,69 до 1,49%. Степень снижения риска у женщин при таком варианте сценария хотя и меньше, чем у мужчин, но все-таки в большей степени сопоставима, чем при снижении распространенности курения.

Исходный показатель риска общей смертности в исследовании ЭССЕ-РФ (2013) (табл. 2) в сравнении с данными Мониторинга А.Г., проведенного в 2003 г. (см. табл. 1) у мужчин снизился и составил 11,17%. У женщин за этот период, напротив, этот показатель возрос и составил 5,14%. Сопоставляя полученные результаты по динамике величины риска с динамикой распространенности повышенного АД и курения, можно предполагать, что снижение риска смертности от всех причин в 2013 г. у мужчин стало следствием весьма выраженного снижения распространенности курения за прошедшие 10 лет. Эффект этого снижения превысил увеличение распространенности повышенного АД. У женщин, напротив, значительный рост распространенности курения (на 63,4%) привел к увеличению риска общей смертности в ближайшие 10 лет, несмотря на снижение распространенности повышенного АД.

Аналогичный показатель смертности от ССЗ у мужчин практически не изменился и составил 4,68%, тогда как у женщин возрос до 2,13% (см. табл. 2). Сопоставляя полученные результаты по динамике величины риска с динамикой распространенности повышенного АД и курения, можно полагать, что увеличение расчетного показателя риска смертности от ССЗ в 2013 г. у женщин также произошло за счет существенного увеличения распространенности курения за прошедшие 10 лет, что было более значимо, чем эффект снижения распространенности повышенного АД.

Таким образом, исходные показатели распространенности ФР и моделированного риска смерти показали, что при неизменных исходных условиях, полученных в 2013 г., в ближайшие 10 лет можно ожидать для мужчин некоторое снижение общей смертности и стабилизацию или некоторое увеличение смертности от ССЗ (с учетом уровня АД), если не будут приняты чрезвычайные меры. Следует иметь в виду, что ожидаемое увеличение смертности от всех причин и ССЗ у женщин почти на 40% прогнозируется за счет увеличения частоты курения.

При применении оптимального сценария профилактики, использование которого наиболее реально (снижение обоих параметров на 25%), моделированного в данной работе, в большей мере снижается риск смерти от всех причин у мужчин. Например, по данным мониторинга, только уменьшение курения даст снижение риска до 11,1%, а только давления — до 11,77%. Необходимо еще раз подчеркнуть, что совместное снижение ФР приводит к уменьшению риска до 10,76%. Аналогичная динамика отмечается при изменении риска смертности от ССЗ.

Распространенность АГ и курения в российской популяции выше у мужчин, также как и динамика под влиянием вмешательства. Соответственно этому при применении аналогичных сценариев у женщин ожидается меньшее снижение риска. Так, у женщин в 2003 г. риск ССЗ при таком же оптимальном сценарии составил 1,57%, в 2013 г. — 1,98%, а риск общей смертности — 4,06 и 4,94% соответственно.

Безусловно, было бы наивно рассчитывать на идеальный сценарий, при котором никто не будет курить и все будут контролировать А.Д. Мы проанализировали оптимальный сценарий (25%) с учетом экономической эффективности.

При эффективной реализации сценария профилактики с улучшением контроля АГ и курения на 25% за 10 лет удалось бы предотвратить смерть 237 тыс. человек только от СЗЗ (табл. 3). При этом количество сохраненных лет жизни в экономически активном возрасте составило бы свыше 1,9 млн лет, а предотвращенные потери ВВП за счет сохранения трудовых ресурсов превысили бы за 10 лет 301 442 млн руб. только за счет ССЗ.

Влияние анализируемых сценариев профилактики на общую смертность и ассоциированные с ней социально-экономические последствия оказалось бы еще более значимыми. Так, улучшение контроля анализируемых ФР на 25% позволило бы сохранить 433,4 тыс. жизней за счет сокращения смертности от всех причин, а сохраненные годы жизни составили бы 4,3 млн лет жизни в экономически активном возрасте. Экономический эффект при улучшении контроля АГ и курения на 25%, выраженный в предотвращенных потерях ВВП, составил бы 635 255 млн руб. за 10 лет за счет сокращения смертности от всех причин. Сценарии профилактики с большей эффективностью в отношении снижения распространенности курения и улучшения контроля АГ ассоциировались бы с еще более значимым экономическим эффектом.

Опираясь на предыдущие исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, для моделирования риска были выбраны повышенное АД и курение, уносящие самое большое число жизней [13,15,19]. Так, в работе С.А. Шальной и соавт. [20] было показано, что только два фактора достоверно увеличивали смертность от сердечно-сосудистых причин у лиц обоего пола в 1,5—2 раза. Упомянутый анализ вклада в смертность включал наряду с АГ и курением такие факторы, как гиперхолестеринемия выше 190 мг/дл, гиперхолестеринемия выше 250 мг/дл и ожирение. Анализировались смертность от ИБС, инсульта и ССЗ у мужчин и женщин. Эти данные послужили основой для моделирования профилактических стратегий воздействие на АГ и курение.

Основные результаты, полученные при моделировании, весьма убедительно, на наш взгляд, не только продемонстрировали возможности улучшения прогноза смертности в ближайшие 10 лет, в том числе с учетом гендерных различий ожидаемого риска и его динамики под влиянием различных профилактических сценариев. Моделирование рисков неблагоприятных исходов — распространенная стратегия обоснования мер направленных на улучшение здоровья популяции во многих западных странах, которая позволяет добиваться обоснованных инвестиций в профилактику.

Моделирование рисков применяется для прогнозирования эффективности тех или иных стратегий контроля АД [21], включая эффективное внедрение клинических рекомендаций в масштабе всей популяции [22]. Так, например, в американском исследовании показано, что полное внедрение в реальную практику рекомендаций по лечению АГ 2014 г. в масштабах всей популяции позволило бы предотвратить 56 000 сердечно-сосудистых событий и 13 000 смертей от ССЗ в год и было бы экономически целесообразным для всех категорий пациентов за исключением женщин 33—44 лет с неосложненной АГ I стадии, у которых лечение в соответствие с рекомендациями экономически нецелесообразно вследствие низкого риска развития осложнений [22].

Моделирование социально-экономического эффекта мер по снижению курения в популяции также часто используемая мера, которая позволяет обосновать инвестиции в профилактические меры этой направленности. Так, в европейском исследовании [23] показано, что снижение распространенности курения на 20% по сравнению с уровнем 2004 г. за 10 лет в Европейском союзе (15 стран) позволило бы предотвратить 1,1 млн случаев смерти мужчин (снижение на 2,5% смертности в абсолютных значениях) и 350 тыс. случаев смерти у женщин (снижение смертности на 0,8% в абсолютных значениях).

Отдельные моделирующие исследования, направленные, как правило, на оценку эффективности тех или иных лечебных мер у конкретных групп пациентов c АГ и курением, проводятся и в нашей стране [24, 25].

Исследований по моделированию эффективности профилактических мер в масштабах всей российской популяции практически нет.

АГ и курение — ведущие ФР НИЗ в российской популяции, поэтому обоснование целесообразности различных сценариев профилактики — важный этап разработки эффективных программ контроля НИЗ. Кроме того, улучшение контроля АГ и снижение курения на 25% реалистично и созвучно целям ВОЗ по снижению смертности от НИЗ на 25% к 2025 г. [26].

Рассчитанная в настоящем исследовании социальная эффективность анализируемых сценариев профилактики не вызывает сомнений, так как число предотвращенных смертей при различных сценариях за 10 лет эквивалентно населению крупного или среднего российского областного центра. Количество сохраненных лет жизни в экономически активном возрасте за счет предотвращения смертности от всех причин за 10 лет составило бы от 4 млн до 8 млн лет в зависимости от сценария профилактики.

В настоящем исследовании мы рассчитывали предотвращенные потери ВВП за счет сохраненных лет жизни в экономически активном возрасте, и эти предотвращенные потери были бы весьма значительны — от 635 255 млн руб. до 1 273 196 млн руб. за 10 лет. Это значительные предотвращенные затраты, однако для всестороннего анализа экономической целесообразности необходимо их сопоставление с затратами на реализацию этих сценариев профилактики. Для расчета затрат на профилактическое воздействие необходимо описание каждого сценария с обоснованием ресурсов, необходимых для его реализации в масштабах страны, включая ресурсы на организационные мероприятия, обучение и др. Примером такой полной экономической модели является прогнозирование экономической целесообразности диспансеризации российской популяции, выполненного нами ранее [27].

Таким образом, настоящее исследование является первым шагов в обосновании целесообразности контроля таких ФР, как АГ и курение, в российской популяции с точки зрения социально-экономической целесообразности, а исследования в данном направлении продолжатся. Популяционные модели являются важным инструментом принятия решений в сфере охраны здоровья, позволяющим оценить социально-экономическую целесообразность профилактических мер и прогнозировать их эффект. Это важный аспект для принятия решений при выборе альтернативных мер в условиях ограниченных ресурсов как в системе здравоохранения, так и социальной политике в целом.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С. Ш, А.Д., С.Б.

Сбор и обработка материала — А. Вл.К., Ю.Б., А.Д.

Статистическая обработка — А.Д., А.Вас.К.

Написание текста — С.Ш., А.Вас.К., А.Д.

Редактирование — С.Б., С.Ш., А.Вл.К., А.Вас.К., Ю.Б.