Формирование в последние годы концепции оценки технологий здравоохранения, предусматривающей учет как медицинской, так и экономической составляющей эффективности лечебных и диагностических технологий [1], сделало актуальным анализ скрининговых популяционных программ, применяемых в разных странах. Содержание реализуемой в настоящее время в Российской Федерации диспансеризации взрослого населения является предметом давнего и широкого обсуждения в экспертном сообществе. За последние годы произошли некоторые изменения в перечне мероприятий диспансеризации (Приказы Минздравсоцразвития № 80н от 20.02.08, Минздрава № 1006н от 03.12.12 и № 36ан от 03.02.15), в частности, были исключены неэффективные скрининги на рак яичников и рак простаты. Планируются и дальнейшие корректировки, содержание которых пока официально не опубликовано, однако по-прежнему речь не идет о создании научной основы программы скрининга.

Скрининг — это предположительная идентификация нераспознанного заболевания или дефекта путем проведения тестов, обследований или других легко используемых процедур [2]. Таким образом, термин «скрининг» используется по отношению к заболеванию, а не к используемому тесту (методу скрининга). Основные методологические вопросы скрининга были рассмотрены, в частности, в статье В.В. Власова [3]. В Приказе № 36ан от 2015 г. I этап диспансеризации называется скринингом (п. 13.1. Приказа) и включает 18 мероприятий, однако в Приказе не уточнено, поиск каких именно заболеваний проводится (за исключением УЗИ органов брюшной полости и малого таза). Часть мероприятий направлена на выявление неопределенного перечня заболеваний и состояний (анкета I этапа диспансеризации, электрокардиография в покое, флюорография легких, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Исходя из определения скрининга, данные мероприятия некорректно относить к скрининговым, поскольку выявляемые состояния не определены. Другие мероприятия I этапа направлены на выявление конкретных (однако не упомянутых в Приказе № 36ан) состояний и нозологических форм, а также модифицируемых факторов риска острых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ):

— антропометрия, расчет индекса массы тела (ИМТ); выявляемые состояния — избыточная масса тела, ожирение;

— измерение артериального давления (АД); выявляемое состояние — артериальная гипертензия;

— определение уровня общего холестерина (ОХС) в крови; выявляемое состояние — дислипидемия;

— определение уровня глюкозы в крови; выявляемое заболевание — сахарный диабет 2-го типа;

— определение суммарного сердечно-сосудистого риска; выявляемое состояние — риск острых ССЗ;

— мазок (соскоб) с поверхности шейки матки (наружный маточный зев) и цервикального канала; выявляемое заболевание — рак шейки матки;

— маммография; выявляемое заболевание — рак молочной железы;

— исследование кала на скрытую кровь; выявляемое заболевание — колоректальный рак;

— УЗИ брюшной аорты; выявляемое заболевание — аневризма брюшной аорты;

— измерение внутриглазного давления; выявляемое заболевание — глаукома.

Только для УЗИ органов брюшной полости и малого таза определены заболевания, поиск которых должен проводиться при скрининге. Наконец, профилактическое консультирование включает рекомендации по здоровому питанию, уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя, т. е. является вмешательством, направленным на модификацию образа жизни пациента.

Цель настоящего систематического обзора — систематический поиск и анализ доказательств популяционной эффективности скринингов и других мероприятий, реализуемых в рамках I этапа диспансеризации в соответствии с Приказом Минздрава № 36ан от 03.02.15.

Систематический поиск осуществлялся независимо двумя авторами в четырех базах данных: Научная электронная библиотека, The Cochrane Library, Medline (PubMed), United States Preventive Services Task Force в период с января по октябрь 2016 г. без ограничения давности и языка публикаций. Рассматривались только систематические обзоры (СО) как наиболее надежный источник научно доказанной информации о медицинских вмешательствах. В случае обнаружения нескольких СО по одной и той же теме Кокрейновский С.О. рассматривался как основной в связи с его поддерживаемой актуальностью и априори более высоким методологическим качеством.

Для мероприятий I этапа диспансеризации с неясным перечнем идентифицируемых состояний выполнялся поиск работ, касающихся любых заболеваний и состояний, скрининг которых проводится с применением данных тестов. Изучаемая популяция — взрослые (кроме беременных). Изучаемые состояния — хронические неинфекционные заболевания. В качестве критериев популяционной эффективности скрининга рассматривались: общая смертность, специфическая смертность, инвалидизация. Данные критерии эффективности являются комбинированными, так как включают оценку как собственно скрининга, так и дальнейших медицинских вмешательств, применяемых в выделенной скринингом популяции. Такими дальнейшими вмешательствами являются обычно диагностические (для подтверждения либо отклонения предполагаемого заболевания/состояния) и лечебные (в случае подтверждения диагноза). Поскольку диагностические и лечебные вмешательства обладают собственной эффективностью и применяются последовательно, то общая эффективность всей цепочки мероприятий зависит от эффективности каждого из звеньев. Именно эта общая итоговая эффективность и является предметом нашего рассмотрения. Оценка методологического качества СО выполнялась двумя авторами по методике, основанной на международном вопроснике Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR) [4, 5]. В соответствии с рекомендациями Кокрейновского сотрудничества качество считалось высоким для диапазона позитивных оценок от 8 до 11 баллов (из 11), т. е. 73—100%; средним — для диапазона 4—7 баллов (из 11), т. е. 36—72%; низким — в остальных случаях [6, 7]. При неприменимости некоторых критериев за 100% принималось общее число релевантных вопросов. Извлечение данных выполнялось одним из авторов и проверялось другим автором.

В результате систематического поиска было обнаружено 712 публикаций. Были просмотрены их заголовки, при необходимости — рефераты. В результате отбора для рассмотрения оставлены 22 релевантных цели работы СО [8—29]. Полный перечень поисковых запросов и полученных результатов опубликован в Приложении к статье О.Ю. Ребровой и соавт. [30] «Скрининги I этапа диспансеризации: систематический обзор долгосрочной эффективности». Методологическое качество 16 СО оценено как высокое [8—10, 13—16, 18, 20—23, 25—28], 5 — как среднее [12, 17, 19, 24, 29], 1 — как низкое [11]. Подробные результаты оценки методологического качества СО приведены в Приложении к статье О.Ю. Ребровой и соавт. [30] «Скрининги I этапа диспансеризации: систематический обзор долгосрочной эффективности».

Для методов скрининга, включенных в I этап диспансеризации и направленных на выявление неопределенного перечня заболеваний, были найдены релевантные публикации только для ЭКГ в покое и общего анализа мочи. Остальные методы (анкета I этапа диспансеризации, флюорография легких, клинический анализ крови, биохимический анализ крови) не имеют ни позитивной, ни негативной доказательной базы, и поэтому далее нами не рассматривались. Для УЗИ органов брюшной полости и малого таза также не найдено релевантных публикаций. Для остальных методов скрининга имеется доказательная база, которая была нами детально рассмотрена. Результаты нашего СО приведены в кратком виде в таблице, подробные — опубликованы в Приложении к статье [30].

В настоящем обзоре в качестве критериев популяционной эффективности мы использовали весьма жесткие показатели — смертность и инвалидизацию, так как именно снижение этих показателей манифестирует уменьшение социального бремени болезней и следовательно, эффективность скрининга. Безусловно, общая смертность — очень устойчивый критерий, зависящий от многих факторов, и повлиять на него отдельными мероприятиями системы здравоохранения достаточно сложно. Однако специфическую смертность, как мы полагаем, следует рассматривать как главный критерий популяционной эффективности любого целенаправленного медицинского вмешательства. Инвалидизация — также очень важный комплексный критерий эффективности вмешательств, к сожалению, она ни в одном из включенных в рассмотрение СО не оценивалась. Конечно, при оценке целесообразности скрининга могут быть использованы и другие критерии — качество жизни пациентов, экономические затраты государства и т. д., однако это не было предметом настоящей работы.

В данном обзоре мы затронули только скрининги, реализуемые на I этапе диспансеризации. Очевидно, что мероприятия II этапа должны быть логически связаны с мероприятиями I этапа, перечень которых представляется целесообразным сократить.

Среди найденных СО не было ни одного российского, при этом известно, что эффективность скрининга зависит от преваленса искомого заболевания, используемых методов, реализуемых диагностических и лечебных вмешательств в отобранной популяции, особенностей национальной системы здравоохранения и др. Например, флюорография до сих пор является методом сплошного скрининга в РФ, в то время как ВОЗ рекомендует (в том числе и для РФ) для скрининга туберкулеза применять пробу Манту и гамма-интерфероновую пробу [31], а эффективным методом скрининга рака легких является лишь низкодозовая компьютерная томография [32], причем оба этих скрининга целесообразно осуществлять только в популяциях высокого риска.

При оптимизации программы диспансеризации представляется необходимым создать ее научную основу. Это возможно путем комплексной оценки скрининговых технологий в РФ с учетом распространенности и социального бремени болезней, медицинских и экономических факторов их эффективности. Целесообразно также проведение хорошо организованных научных исследований по оценке эффективности скринингов в РФ.

1. Следующие методы скрининга, включенные в I этап диспансеризации и направленные на выявление неопределенного перечня заболеваний и состояний, не имеют научной систематической доказательной базы: анкета I этапа диспансеризации, электрокардиография в покое, флюорография легких, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

2. Исследование кала на скрытую кровь и УЗИ брюшной аорты имеют научное обоснование как методы скрининга в определенных половозрастных популяциях по критерию снижения специфической смертности от колоректального рака и разрыва аневризмы брюшной аорты соответственно. Методологическое качество соответствующих систематических обзоров является высоким и средним/высоким.

3. Эффективность маммографического скрининга в исследованиях высокого методологического качества не доказана.

4. Другие методы скрининга, включенные в I этап диспансеризации и направленные на выявление конкретных (однако не определенных в Приказе № 36ан) состояний и нозологических форм, а также модифицируемых факторов риска острых неинфекционных заболеваний, не имеют подтверждающей их популяционную эффективность научной систематической доказательной базы. К ним относятся: антропометрия, расчет ИМТ, измерение АД, определение уровня ОХС и глюкозы в крови, определение суммарного сердечно-сосудистого риска, мазок (соскоб) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала, измерение внутриглазного давления, профилактическое консультирование.

Источник финансирования: Работа выполнена в рамках НИР в соответствии с Государственным заданием РАНХиГС на 2016 г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.О., О.Р.

Сбор и обработка материала — М.И., В.Ф., О.Р.

Написание текста — О.Р., В.Ф.