Смертность населения нашей страны от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), оставаясь одной из самых высоких в мире, наносит огромный социально-экономический и демографический ущерб и требует адекватной политики и стратегии профилактики [1—6].

Для улучшения демографической ситуации в России и сохранения ее трудового и жизненного потенциала возникает необходимость проведения комплексных эффективных превентивных мероприятий, реализуемых в структурах первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), среди которых первичная профилактика ССЗ, и прежде всего раннее выявление и коррекция факторов риска (ФР) [7].

В то же время в соответствии с критериями доказательной медицины установлено, что снижение заболеваемости и смертности в экономически развитых странах на протяжении последних лет обусловлено не только и не столько совершенствованием специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, сколько реализацией профилактических программ и мер, где диетологическая коррекция алиментарно-зависимых ФР играла существенную роль [8—12 ].

Так, результаты проекта «Северная Карелия» ярко демонстрируют, как снижение потребления животного жира, поваренной соли и увеличение потребления овощей и фруктов в течение ряда лет позволяют значительно снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [8].

Подобные данные получены в разных регионах мира, в странах с различной социально-экономической структурой. Результаты масштабного эпидемиологического популяционного исследования PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) с участием более 135 тыс. человек, проведенного в 18 регионах на 5 континентах мира, показали, что потребление соли в количестве менее 3 г и более 7 г в сутки ассоциировано с более высоким риском комбинированной конечной точки — фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий [9]. Опыт PURE показал также негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (ССС) избыточного потребления простых сахаров; в этом исследовании высокое потребление углеводов, а не жиров повышало риск смерти [10, 11].

Следует отметить негативное значение повышенного потребления поваренной соли, сахаросодержащих напитков (ССН) и низкого потребления фруктов и овощей. Авторы [12] метаанализа идентифицировали 10 пищевых продуктов и 7 нутриентов как основные этиологические кардиометаболические алиментарно-зависимые факторы смертности в США от ишемической болезни сердца (ИБС), инсультов, сахарного диабета 2-го типа (СД2) в 2017 г.

Таким образом, потребление тех или иных продуктов и пищевых веществ ассоциируется с существенным вкладом типа питания в смертность от ИБС, инсульта и СД2. Эти факты и определяют выбор приоритетов при планировании и реализации мер, в том числе в рамках диспансеризации по диетологической коррекции алиментарных ФР в структурах ПМСП.

В настоящее время накоплен достаточный научный материал, свидетельствующий об эффективности многофакторного воздействия как на пищевые привычки, так и физическую активность и массу тела в целях снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [8—13]. Вот почему при диспансеризации взрослого населения придается большое значение проблеме раннего выявления и коррекции ФР (через технологию адресного профилактического консультирования), связанных с питанием: нерационального питания (НП), низкой физической активности (НФА) и избыточной массы тела (МТ), когда индекс массы тела (ИМТ) составляет не менее 25 кг/м².

Для совершенствования профилактического вмешательства в процесс диспансеризации необходим анализ распространенности указанных выше алиментарных ФР во всех субъектах Р.Ф. При этом особенно важен учет региональных показателей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Цель исследования — по данным диспансеризации определенных групп взрослого населения изучить показатели частоты поведенческих факторов риска, связанных с питанием и повседневной физической активностью населения в субъектах РФ с различным уровнем сердечно-сосудистой смертности.

В анализ были включены результаты диспансеризации определенных групп взрослого населения нашей страны, проведенной в 2016 г., оцененные по данным статистических форм 131, согласно приказу Министерства Р.Ф. № 87н от 06.03.15 [14].

В Порядок диспансеризации на первом/скрининговом этапе впервые в нашей стране включена единая методология оценки ФР неинфекционных заболеваний (НИЗ) — поведенческих ФР: НП, НФА и связанных с ними биологических, алиментарно-зависимых ФР, в частности избыточной МТ и ожирения.

Диагностические критерии ФР. Поведенческие ФР: НП, НФА выявляются опросным методом на основании специально разработанного для этих целей вопросника, включенного в основную анкету диспансеризации, и оцениваются по нижеприведенным критериям [14, 15].

НП определяется на основании унифицированного вопросника, описанного в ранее представленных нами работах (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.4) [16]. Вопросник включал четыре вопроса по основным привычкам питания (потребление соли, сахара, жиров, овощей и фруктов) (табл. 1).

Так, при оценке потребления овощей и фруктов за критерий принимались рекомендации ВОЗ о ежедневном потреблении 400 г и более фруктов и овощей [17]. В вопросе об оценке потребления поваренной соли мы учитывали результаты исследования отечественных авторов, которые показали значительную корреляцию между порогом вкусовой чувствительности к потреблению поваренной соли (по привычкам досаливать пищу, не пробуя ее) и «золотым стандартом» оценки избыточного потребления поваренной соли по содержанию Na⁺ в суточной моче [18].

Известно, что в норме потребление простых сахаров составляет 10% и состоит из двух компонентов: потребление натуральных сахаров и добавленного сахара (по 5%) [17]. При средней калорийности рациона нашего населения (2000—2400 ккал) это составляет в среднем 30 г [19, 20]. Для оценки потребления жира учитывались высокое потребление жира нашим населением преимущественно за счет «скрытых» животных жиров [21], а также полученные результаты систематических обзоров 28 исследований (2017 г.), представленных в Кокрейновской базе (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018) [22]. Результаты проведенного метаанализа указывали на роль и влияние маркировки/этикетки продуктов питания с указанием на них содержания жира и ознакомления с ней на потребность людей покупать жиросодержащие продукты.

Все четыре вопроса, сформулированные и разработанные на основании вышеописанного, представлены в табл. 1.

Выявление любых сочетаний (правый столбец) означает НП.

В предыдущих работах нами установлена умеренная корреляционная связь поведенческих ФР со вторичными алиментарно-зависимыми биологическими ФР: избыточной МТ, дислипидемией и гипергликемий, что свидетельствовало о практичности, правомерности и надежности поставленных кратких четырех вопросов в процессе опроса при диспансеризации для оценки НП [23].

Избыточная МТ (ИМТ=25—29,9 кг/м²) кодируется по МКБ-10 кодом R63.5. Ожирение (ИМТ≥30 кг/м²) кодируется по МКБ-10 кодом Е66. Повышенной (избыточная МТ, включая ожирение) считали МТ при ИМТ≥25 кг/м².

НФА — ходьба в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно) менее 30 мин в день.

В корреляционный анализ включены показатели смертности взрослого населения за 2016 г. по данным Федеральной службы государственной статистики о сердечно-сосудистой смертности за тот же год [24].

Полученные данные подвергались математической статической обработке с помощью пакета программ SPSS (версия 11.5) c определением относительных величин и частотного распределения средних величин; достоверность оценивалась на основании критериев t Стьюдента и методики использования четырехпольной таблицы с определением χ². Проведен корреляционный анализ между поведенческими и алиментарно-зависимыми ФР и показателем сердечно-сосудистой смертности с определением коэффициента корреляции Спирмена.

Общая численность лиц, прошедших диспансеризацию в 2016 г., согласно включенным в анализ данным по 85 субъектам страны, составила 22,2 млн человек (93,8% от всех подлежащих диспансеризации по плану 2016 г. во всех регионах России); из них 34,3% были в возрасте от 21 года до 36 лет, 40,9% — 39—60 лет и 24,8% — старше 60 лет. Мужчины составили 42%, женщины 58%.

Частота нерационального питания, повышенной массы тела и низкой физической активности у мужчин и женщин в возрасте 21 год и старше по данным диспансеризации 2016 г.

Фактор НП, согласно разработанным критериям, был установлен у 6 млн человек среди всех лиц, прошедших диспансеризацию в 2016 г., что составило 27,6% (табл. 2).

Частота НП отмечалась в среднем у каждого третьего мужчины (29,2%) и у каждой четвертой (26,5%) женщины (см. табл. 2; рис. 1).

Лиц с очень высоким сердечно-сосудистым риском по сравнению с высоким риском было более чем в 2 раза больше среди мужчин (9,2% против 4,3%; χ²=19,073; р<0,001) и среди женщин (8,3% против 4,0%; χ²=16,018; р<0,001).

Гендерные различия во всех случаях были статистически недостоверны (р>0,05). Тем не менее у женщин по сравнению с мужчинами были ниже показатели частоты НП, но выше показатели частоты избыточной МТ и НФА (см. рис. 1).

Частота нерационального питания, повышенной массы тела и низкой физической активности по данным диспансеризации 2016 г. в федеральных округах Российской Федерации

В целом по РФ, как указано выше (см. табл. 1), НП было установлено у 27,6% обследованных со статистически значимыми (практически в 3 раза) колебаниями показателя по федеральным округам (ФО) от 12,3% в Северо-Кавказском ФО до 33,3% в Сибирском Ф.О. (χ²=125,2; p<0,01). Повышенная М.Т. была установлена в РФ у 17,4%, НФА — у 19% обследованных; наиболее низкие показатели отмечены в Северо-Кавказском ФО — 9,7% (как ИМТ≥25 кг/м², так и НФА) и высокие в Южном Ф.О. (23,2% по ИМТ и 26% по НФА; p<0,01) (табл. 3;

Для выявления связей между сердечно-сосудистой смертностью и НП, НФА и повышенной МТ проводился корреляционный анализ указанных показателей со стандартизованными коэффициентами смертности по классу IX (I00—I99) — ССЗ во всех Ф.О. Была выявлена положительная высокая корреляционная связь между НП (r=0,863) и НФА (r=0,747) и умеренная с повышенной МТ (r=0,5902) (см. табл. 3).

Такое значительное различие в анализируемых показателях в ФО сопровождалось их колебаниями в пределах каждого отдельного округа. Более детальный анализ этих показателей по всем 85 субъектам независимо от принадлежности к ФО мы провели с учетом сведений Федеральной службы государственной статистики о сердечно-сосудистой смертности за тот же 2016 г. [24].

В связи со значительными гендерными различиями в показателях смертности от ССЗ мы провели раздельный анализ алиментарно-зависимых ФР для мужчин и женщин. Для расчета использовали отношения шансов (ОШ) частоты НП, повышенной МТ и НФА по средним показателям в 10 субъектах РФ с наибольшей и наименьшей сердечно-сосудистой смертностью (рис. 3, 4).

Сравнительный анализ средних частотных показателей для субъектов с различной смертностью показал, что в субъектах РФ с наибольшей смертностью в 1,5 раза достоверно чаще регистрировалось НП у мужчин (37,6% против 25,1%; χ²=36,3; р<0,05) и в 1,9 раза повышенная масса тела (21,8% против 11,2%; χ²=40,7; р<0,05). НФА в этих субъектах достоверно не различалась как у мужчин, так и у женщин (χ²=0,529; р>0,05). У женщин различия незначительны, лишь небольшая разница выявлена в показателях НП (26,4 против 22,9%; χ²=3,7; р>0,05) (табл. 4).

Таким образом, нами установлена высокая корреляционная связь между показателями смертности в ФО РФ и показателями НП и повышенной МТ у всех лиц, прошедших диспансеризацию. В 10 субъектах с наибольшей по сравнению с 10 субъектами с наименьшими стандартизованными показателями смертности от ССЗ в 1,5 раза чаще регистрировалось НП у мужчин и в 1,9 раза повышенная МТ. У женщин различия по частоте поведенческих алиментарных факторов оказались статистически незначимы (см. табл. 4).

Полученные данные региональных особенностей и установленные корреляции между характером питания, частотой алиментарно-зависимых ФР и смертностью в субъектах РФ требуют более углубленного анализа. Их следует учитывать при формировании профилактических приоритетов на уровне регионов, при проведении информационных кампаний, разработке мер нормативно-правового регулирования в сфере пищевой промышленности, общественного питания и торговли в регионах, а также при обучении медицинских работников по проведению диспансеризации и консультированию по вопросам здорового и профилактического питания.

Участие авторов:

Анализ материала, написание статьи, рисунки, таблицы — Р.Е.

Концепция, общее редактирование — А.К.

Составление базы данных — Д.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Еганян Рузанна Азатовна — к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения НМИЦ ПМ [Ruzanna A. Eganyan, PhD, leading researcher]; адрес: Россия, Москва, 101990, Петроверигский пер., 10, стр. 3 [address: 10, Petroverigsky per., 101990, Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-2985-5876; eLibrary SPIN: 6566-6024; e-mail: REganyan@gnicpm.ru

Калинина Анна Михайловна — д.м.н., проф. [Anna M. Kalinina, MD, рrofessor]; https://orcid.org/0000-0003-2458-3629; eLibrary SPIN: 7598-4533; e-mail: AKalinina@gnicpm.ru

Кушунина Дарья Вячеславовна — младший научный сотрудник [Daria V. Kushunina, junior researcher]; https://orcid.org/0000-0001-7762-4119; eLibrary SPIN: 9939-0908; e-mail: DKushunina@gnicpm.ru