Здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов [1].

На протяжении последних десятилетий произошли глобальные изменения состояния здравоохранения. Продолжительность жизни во всем мире возросла, в результате чего население планеты в среднем постарело, а число людей увеличилось. Во многих странах достигнуты успехи в профилактике детской смертности, в борьбе с инфекционными заболеваниями. Главными причинами смертности и инвалидности теперь являются хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) взрослых. Повышение социально-экономического положения населения в развитых странах определило влияние новых факторов на здоровье человека, в значительной степени связанных с изменениями образа жизни. Кардинально изменился образ жизни вследствие ускорения ее темпов. Факторы риска (ФР), такие как рацион питания (недостаточное питание уступило место нерациональному питанию), повышенное артериальное давление (АД), употребление алкоголя, курение, повышенный индекс массы тела (ИМТ) и недостаток физической активности (НФА), привели к росту хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). ХНИЗ обусловливают 75% всей смертности населения Российской Федерации. В первую очередь это болезни системы кровообращения, далее следуют злокачественные новообразования (ЗНО), сахарный диабет (СД) 2-го типа, хронические болезни органов дыхания [2].

Во всем мире уровень смертности от ССЗ составляет приблизительно 235 на 100 тыс. жителей. [3]. В России эти показатели существенно выше: на 100 тыс. населения (мужского и женского) — 573 и 173 соответственно [4].

Несмотря на проводимые лечебно-профилактические мероприятия, ССЗ по-прежнему занимают первое место в структуре как заболеваемости, так и смертности, особенно у людей трудоспособного и пожилого возрастов. Как показали P. Heidenreich и соавт. [5], с 2010 по 2030 г. в США ожидается значимый рост доли лиц старше трудоспособного возраста, что вызовет существенное увеличение сердечно-сосудистой заболеваемости. При этом на 8 млн человек увеличится число больных ишемической болезнью сердца (ИБC). Ожидается, что к 2020 г. ИБС станет ежегодной причиной смерти более 11 млн человек в мире.

Отмечено, что каждые последующие 5 лет показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2—2,5 раза [6].

Увеличение распространенности ССЗ многие исследователи связывают с повышением распространенности ФР и их накоплением у одного пациента. Показано, что у 90,7% мужчин и 92,3% женщин старше 55 лет, госпитализированных по поводу острого инфаркта миокарда (ИМ), не менее одного ФР, у 69,9 и 70,1% соответственно не менее двух, у 37,5 и 38% соответственно не менее трех [7]. При этом одновременное наличие двух ФР и более кумулятивно повышало риск заболеваемости и смертности от ИБС. Ранее отмечено, что сочетание 2—3 ФР увеличивало риск смерти от ИБС в несколько раз [8].

Как известно, выделяют группы немодифицируемых и модифицируемых ФР ССЗ. Артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия, СД, абдоминальное ожирение, прием алкоголя, малоподвижный образ жизни, курение, подверженность стрессам являются модифицируемыми ФР; к немодифицируемым относят возраст, мужской пол и семейный анамнез ССЗ. Следует отметить, что возраст может потенцировать влияние множества модифицируемых Ф.Р. Обнаружено, что повышенный уровень холестерина (ХС) и АД у мужчин в возрасте 35—44 лет увеличивает риск возникновения коронарных событий до 15%. В возрастной группе 45—64 лет риск составляет 15—30%, старше 65 лет — 30% [9, 10]. Однако вклад самих модифицируемых ФР с возрастом часто уменьшается. Снижение уровня ХС на 10% ассоциируется со снижением риска у мужчин в возрасте 40 лет на 54%. При этом аналогичное снижение уровня ХС в возрастной группе 70 лет ассоциировалось лишь с уменьшением на 20% (см. таблицу)

Показано, что у подавляющего большинства пациентов ССЗ связаны именно с атеросклерозом [12].

Основополагающим принципом лечения атеросклероза является снижение уровня ХС, в частности ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП-Х). При снижении уровня ЛПНП-Х на 1,0 ммоль/л (38,7 мг/дл) отмечается снижение смертности и заболеваемости ССЗ на 21% (инсульт и фатальные коронарные явления) [13].

Что происходит в организме при развитии атеросклеротического процесса? В течение последних нескольких десятилетий появилось множество свидетельств, что иммунная система играет важную роль в его развитии [14]. Причем участие иммунной системы настолько значимо, что в определение атеросклероза включают наличие воспалительного процесса [15]. Феномен воспаления косвенно объясняет, почему сывороточные уровни белков воспаления, в частности С-реактивного белка (СРБ), связаны с риском возникновения и прогрессирования ССЗ [16]. По данным исследования Jupiter, обнаружено, что уровни СРБ выше 2 мг/дл ассоциированы с более высоким сосудистым риском, чем повышенные показатели ЛПНП-Х, а уровень СРБ выше 10 мг/л был независимым предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности [17, 18].

Отмечено также повышение другого маркера воспаления — интерлейкина-6 (ИЛ-6). Показано, что ИЛ-6 выше 4,2 мг/л в отличие от уровня ниже 4,2 мг/л у лиц в возрасте 37—96 лет ассоциирован с прогрессированием ИБС (относительный риск (ОР) 1,76; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,22—2,53) [19].

Разными авторами было показано увеличение других маркеров воспаления. J. Danesh и соавт. [20] показали, что лейкоциты представляют собой независимый ФР ИБС и являются прогностическим маркером будущих неблагоприятных событий у лиц, страдающих ИБС. M. Andresdottir и соавт. [21] показали, что повышение СОЭ также ассоциировано с ростом риска возникновения ИБС.

С учетом результатов научных исследований можно предположить, что борьба с воспалением — это по сути борьба против атеросклеротического процесса.

Эксперты Европейского общества кардиологов (ЕОК) отмечают, что здоровый образ жизни (ЗОЖ), а также информированность пациентов о связи между ФР и последующим развитием заболевания — это наиболее эффективные способы предотвращения ССЗ [22]. Показано, что изменения в образе жизни, такие как отказ от табачных изделий, изменение рациона питания, контроль массы тела, физические упражнения и йога оказались эффективными в снижении риска ССЗ.

Итак, рассмотрим, как влияют элементы ЗОЖ на здоровье людей. Регулярные физические нагрузки снижают смертность от всех причин и сердечно-сосудистую смертность как у здоровых лиц (на 20—30%), так и у пациентов с коронарными ФР [23—26].

Выявлено, что физическая активность оказывает положительный эффект на многие факторы, в основе защитного действия которых на сердечно-сосудистую систему лежит уменьшение воспалительного процесса [27—31].

Обратная связь между НФА и воспалительным процессом (маркеры воспаления в течение 10 лет) была продемонстрирована в проспективных исследованиях. Так, в работе с участием 4289 мужчин и женщин (средний возраст 49,2 года) из когортного исследования Whitehall II, в начале (1991 г.) и конце (2002 г.) наблюдения определяли уровень физической активности и маркеры воспаления (сывороточный высокочувствительный СРБ и ИЛ-6). Физически активные участники в дальнейшем периоде наблюдения имели более низкий СРБ и ИЛ-6, чем участники, которые редко придерживались руководства по физической активности [32].

По последним Национальным российским (2017 г.), европейским (ЕОК; 2016 г.), американским (ААС; 2019 г.) рекомендациям по первичной профилактике ССЗ физическая активность предписана для здоровых мужчин и женщин всех возрастов в количестве не менее 150 мин в неделю (умеренная нагрузка) или не менее 75 мин в неделю (интенсивная), либо их комбинация с эквивалентной нагрузкой. В дополнение здоровым взрослым лицам рекомендуется постепенно увеличивать аэробные нагрузки до 300 мин в неделю (умеренная нагрузка) или до 150 мин в неделю (интенсивная), либо до их комбинации с эквивалентной нагрузкой [22, 33, 34].

Другим составляющим ЗОЖ является отказ от курения. Курение является следующей общепризнанной причиной развития многих заболеваний; ускоряет прогрессирование атеросклероза; влияет на эндотелиальную функцию, окислительные процессы, функцию тромбоцитов, фибринолиз, воспаление, окисление липидов и вазомоторные процессы. В экспериментальных работах показано, что некоторые из этих эффектов полностью или частично обратимы в течение очень короткого времени. Процесс формирования бляшек не считается полностью обратимым, поэтому у курящих при отказе от курения нельзя достичь уровня риска ССЗ никогда не куривших лиц [35].

Риск смерти курильщика от курения составляет 50%, и в среднем он теряет 10 лет жизни [36]. В то же время при тяжелой АГ теряется около 3 лет жизни, а при мягкой — 1 год [37].

Разработаны популяционные подходы к снижению распространенности и отказу от курения в виде повышения налогов на табачные изделия, запрета на рекламу табачных изделий и курение на рабочем месте [34].

Не последнее место отводится стрессу как одному из факторов развития ССЗ. В исследовании INTERHEART показано, что совокупность психосоциальных ФР (социальная депривация, стресс на работе или в семейной жизни и депрессия) ассоциирована с повышенным риском развития ИМ (относительный риск [ОР] 3,5 для женщин и 2,3 для мужчин). Популяционный риск составляет 40% для женщин и 25% для мужчин [38].

Клинически выраженная депрессия и симптомы депрессии являются предикторами развития ИБС (ОР 1,6 и 1,9 соответственно) и ухудшают ее прогноз (ОР 1,6 и 2,4 соответственно) [39, 40].

Коррекция психосоциальных ФР может противодействовать психосоциальному стрессу, депрессии и тревоге, что способствует изменению поведения и улучшению качества жизни и прогноза [22].

Далее — об основном предикторе развития ХНИЗ и основном компоненте ЗОЖ. Сейчас становится очевидным, что рацион питания — основной, поддающийся изменению, детерминант хронических болезней. Научные данные все больше и больше подтверждают, что изменения в пищевом рационе оказывают сильное воздействие (как благоприятное, так и негативное) на здоровье человека в течение всей жизни. Характер питания влияет на сердечно-сосудистый риск, как воздействуя на такие ФР, как ХС, АД, масса тела, течение СД, так и независимо от них [41].

Повышенное потребление добавочных углеводов, жиров снижает качество рациона питания, поскольку в этом случае в организм поступает значительное количество калорий в отсутствие конкретных питательных веществ, что приводит к нездоровому увеличению массы тела. Напитки, богатые промышленно переработанными сахарами, повышают общий уровень потребления энергии, снижают способность контролировать аппетит. Дети, которые потребляют большие количества безалкогольных напитков, богатых свободными сахарами, с большей вероятностью подвержены недугам, связанным с ожирением и ростом избыточной массы тела [42, 43].

В многочисленных исследованиях показано, что с помощью диеты можно повлиять на ФР ССЗ. С течением времени были разработаны разные диеты, основная цель которых — снижение уровня ХС ЛПНП, а впоследствии и ССЗ. Наиболее популярны средиземноморская диета и диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Последняя была разработана для снижения повышенного А.Д. Она является диетой с низким содержанием насыщенных жиров, общего жира и ХС; богата фруктами, овощами и обезжиренными молочными продуктами. Рацион также должен быть обогащен магнием, калием, кальцием, белками и волокнами. Средиземноморская диета считается одной из самых благоприятных моделей питания для сердечно-сосудистого здоровья [44, 45]. Она характеризуется обильными добавками оливкового масла, высоким уровнем потребления растительных продуктов (фрукты, овощи, бобовые, крупы, орехи и семена), частым, но умеренным приемом вина (особенно красного) во время еды, умеренным потреблением рыбы, морепродуктов, молочных продуктов, птицы и яиц и низким содержанием красного мяса и сладостей [46]. Данные диетические режимы привели к снижению уровня ХС ЛПНП примерно на 5—9% [47, 48].

Более впечатляющие результаты по снижению уровня ХС ЛПНП в сыворотке отмечены при соблюдении диеты Орниша — приблизительно на 17%. Было также показано положительное влияние данных диет на эндотелиальную функцию, СРБ [49].

D. Ornish и соавт. [50] доказали, что можно не только замедлить атеросклеротический процесс, но и остановить его прогресс и полностью очистить закупоренные артерии, без лекарств и операций. С помощью растительной диеты они добились у кардиологических больных уменьшения частоты приступов стенокардии на 91% в течение 1 мес. Эти результаты сохранились по прошествии 5 лет [50].

В 2006 г., проанализировав данные 87 опубликованных исследований, S. Berkow и N. Barnard [51] сообщили в обзорах питания, что веганская или вегетарианская диета очень эффективна для снижения массы тела. Они также обнаружили, что вегетарианские популяции имеют более низкие показатели ССЗ, АГ, СД и ожирения.

В 1998 г. в журнале Public Health Nutrition был проведен совместный анализ с использованием оригинальных данных пяти проспективных исследований. Сравнили показатели смертности от ИБС, характерные для вегетарианцев и невегетарианцев: у первых отмечено снижение смертности от ИБС на 24% по сравнению с невегетарианцами [52]. Более низкий риск развития ИБС может быть связан с более низким уровнем ХС у лиц, потребляющих меньше мяса [53]. Хотя вегетарианские диеты связаны с более низким риском нескольких хронических заболеваний, различные типы вегетарианцев не могут испытывать одинаковые последствия для здоровья. Главное — сосредоточиться на здоровом питании, а не просто на веганской или вегетарианской диете [54].

Что касается приема алкоголя, выявлено, что употребление 3 порций алкоголя в день и более связано с повышенным сердечно-сосудистым риском. Общепринятые рекомендации, основанные на результатах эпидемиологических исследований, показали более низкий риск ССЗ у лиц, умеренно потребляющих алкоголь (1—2 порции в день) по сравнению с непьющими [55]. Однако в недавно проведенном Менделевском рандомизированном исследовании, включившем анализ 59 эпидемиологических исследований, поставлено под сомнение протективное влияние умеренных доз алкоголя [56]. Авторы показали, что самый низкий риск ССЗ наблюдался у лиц, полностью отказавшихся от алкоголя, и что прием любого количества алкоголя связан с повышением АД и ИМТ.

Несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, ССЗ как в России, так и других экономически развитых странах по-прежнему занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности. Задача здравоохранения — достичь полного физического, душевного благосостояния, а не только отсутствия болезней или физических дефектов. Популяционная стратегия, цель которой — оздоровление образа жизни населения, играет первостепенную роль в профилактике ХНИЗ. Атеросклероз — основное патогенетическое звено ССЗ — одновременно является воспалительным процессом. Как показано в многочисленных исследованиях, при следовании основам ЗОЖ (регулярные физические нагрузки, отказ от курения, качественное сбалансированное питание, управление стрессом) уменьшается воспалительный процесс, что приводит к оздоровлению организма в целом и сердечно-сосудистой системы в частности. Снижается риск многих проблем, связанных со здоровьем, во всех возрастных группах: смертность от всех причин и сердечно-сосудистая смертность у здоровых лиц и страдающих данным недугом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Саргсян В.Д. — к.м.н., с.н.с.; https://orcid.org/0000-0003-3793-7369; eLibrary SPIN: 2786-3452; e-mail: vsargsyan@gnicpm.ru

Сафарян А.С. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-6104-8388; eLibrary SPIN: 4172-6428; e-mail: asafaryan@ gnicpm.ru

Камышова Т.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-1241-7116; eLibrary SPIN: 2786-3452; e-mail: tkamyshova@ gnicpm.ru

Небиеридзе Д.В. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-5265-3164; eLibrary SPIN: 1834-9295; e-mail: dneberidze@gnicpm.ru