Известно, что при ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин трудоспособного возраста отмечается ухудшение толерантности к физическим нагрузкам и качества жизни, что негативно влияет на сексуальную активность мужчин. С другой стороны, факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выступают главной причиной развития эректильной дисфункции (ЭД) среди мужчин репродуктивного возраста. По данным проспективных исследований, ЭД может стать предиктором развития ИБС и других ССЗ [1].

Длительное время существовало мнение, что во время полового акта имеется высокий риск внезапной смерти у больных с ССЗ. Однако результаты дальнейших исследований показали, что эти представления несколько преувеличены. В связи с появлением новых высокоэффективных методов лечения ЭД большинство мужчин, в том числе пациенты с ССЗ, получили возможность возобновить сексуальную жизнь. Для стандартизации врачебного подхода к проблеме сексуальной активности и сердечно-сосудистого риска был разработан Принстонский консенсус, согласно которому по лечению ЭД пациентов с сердечно-сосудистой патологией разделяют на три группы. У лиц с низким риском возобновление сексуальной активности или лечение ЭД считают безопасным; при среднем риске перед возобновлением сексуальной активности необходимо дополнительное обследование, тогда как при высоком риске в первую очередь необходима коррекция ССЗ [2].

В серии рандомизированных и плацебо-контролируемых исследований было продемонстрировано, что у пациентов с ИБС, принимающих нитраты в различных формах (спрей, таблетки под язык или ретардная форма препарата), применение ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5-го типа способствует резкому снижению уровня артериального давления (АД) на величину от 36/12 мм рт.ст. (нитроглицерин) до 52/29 мм рт.ст. (мононитраты). В связи с этим Американская ассоциация сердца приняла резолюцию, что «…если пациент с ангиозным приступом принимает ингибитор ФДЭ 5-го типа, то нельзя принимать нитраты в течение 24 ч» [3].

В последние годы в литературе появились данные об успешном применении низких доз ингибиторов ФДЭ 5-го типа у лиц с ЭД и другими соматическими заболеваниями [4]. В целом исследования, посвященные влиянию ингибиторов ФДЭ 5-го типа на состояние ССЗ и взаимодействия со стандартными кардиологическими препаратами, малочисленны. Для оценки возможности фармакологической коррекции ЭД у лиц с ИБС необходимо проведение исследования динамики основных показателей сердечно-сосудистой системы на фоне курсовой терапии низкими дозами ингибиторов ФДЭ 5-го типа.

Цель исследования — изучение эффективности и безопасности курсовой терапии низкими дозами силденафила у мужчин с ИБС и ЭД, со средним и низким риском по Принстонскому консенсусу.

Пациенты. В открытое рандомизированное и сравнительное клиническое исследование были включены 50 мужчин в возрасте 40—69 лет со стабильной ИБС, низким и средним риском по Принстонскому консенсусу и ЭД. Социально-демографические показатели мужчин c ИБС и ЭД, включенных в исследование, а также спектр фоновых заболеваний представлены в табл. 1 и

Критерии включения:

— бессимптомное течение ИБС (верифицировано по результатам нагрузочных проб);

— стенокардия напряжения, ФК I—II (не требующая приема нитратов);

— состояние после успешной реваскуляризации коронарных артерий;

— постинфарктный кардиосклероз;

— сердечная недостаточность I—II ФК в сочетании с ЭД (органического и психогенного генеза) средней и умеренной степени по Международному индексу эректильной функции (МИЭФ) более чем 6 мес;

— стабильные гетеросексуальные отношения.

Критерии исключения. Кардиологические:

— нестабильная или рефрактерная стенокардия;

— стенокардия напряжения III—IV ФК;

— прием нитратов;

— неконтролируемая АГ;

— сердечная недостаточность III—IV ФК;

— инфаркт миокарда давностью менее 12 нед;

— желудочковые аритмии высоких градаций;

— гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;

— тяжелое клапанное поражение сердца.

Урологические и другие соматические заболевания:

— анатомические изменения пениса (фиброз пениса или болезнь Пейрони);

— эндокринный генез ЭД (низкий уровень тестостерона);

— первичная гипоактивная сексуальная жизнь;

— исследования с применением ингибиторов ФДЭ 5-го типа или интракавернозные инъекции простагландинов;

— прием андрогенов и антикоагулянтов (антиагреганты не входят в это понятие);

— ЭД после пареза спинного мозга;

— радикальная простатэктомия;

— выраженные острые и хронические заболевания печени;

— мозговой инсульт;

— декомпенсированный сахарный диабет;

— гипо- и гипертиреоз;

— рак простаты.

— Стандартное анкетирование (опрос) проводилось по специально разработанной для данного исследования анкете (на основании анкет ARIC, ВОЗ и НМИЦ ПМ).

— Инструментальные и биохимические методы исследования, включая антропометрические параметры, АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ в покое.

— ЭД оценивалась с помощью опросника МИЭФ (R. Rosen и соавт. [5]), который позволяет оценить в баллах пять компонентов половой функции: эрекцию, оргазм, половое влечение, удовлетворение от полового акта и общее сексуальное удовлетворение. В настоящем исследовании использовали блок по оценке ЭД [5]. Нормальной эректильной функцией считалось количество баллов 22—25, легкой степенью нарушения эрекции — 17—21 балл, умеренно легкой степенью — 12—16 баллов, умеренной степенью — 8—11 баллов, тяжелой степенью — 5—7 баллов.

Для оценки выраженности симптомов у пациентов с нарушением мочеиспускания использовали опросник IPSS (Международная система суммарной оценки симптомов болезней предстательной железы в баллах, ВОЗ, 1992). Пациенты отвечали на каждый из 7 вопросов, отметив нужный вариант. Интерпретация результата: от 0 до 7 баллов — легкая симптоматика; от 8 до 19 баллов — умеренная степень тяжести; более 20 баллов — тяжелая степень нарушений.

Мужчины с ИБС и ЭД путем рандомизации распределены в две сопоставимые по основным показателям группы.

Основная группа (n=27) наряду с прежней базовой терапией ИБС получали силденафил в дозе 25 мг 3 раза в неделю. Через 1 мес терапии при недостаточной эффективности однократная доза препарата была увеличена до 50 мг у 24 (89%) пациентов, 3 (11%) больных продолжили принимать препарат в прежней стартовой дозе (25 мг/сут). Курс терапии составил 3 мес.

Контрольная группа (n=23) получали прежнюю базовую терапию ИБС.

Характеристика принимаемых препаратов представлена в табл. 3.

До и после исследования прослежена динамика ФР, проведена оценка клинического состояния по инструментальным кардиологическим и лабораторным исследованиям, анкетам и качества жизни в группах низкого и среднего риска по Принстонскому консенсусу.

Во время промежуточного визита (через 1 мес) проведены краткий опрос, измерение АД, ЧСС и регистрация ЭКГ в покое.

Обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ и Microsoft Exell 2000 for Windows. Statisticа 6,0. Количественные показатели представлялись в виде средних значений (М) и стандартной ошибки средней величины (SD). Достоверность различия определена с помощью метода парного t-теста Стьюдента и Вилкоксона.

Уровень значимости р<0,05 считался достоверным.

Настоящее исследование было посвящено изучению эффективности и переносимости курсовой терапии одного из часто применяемых ингибиторов ФДЭ 5-го типа силденафила у пациентов с ИБС. В более ранних клинических исследованиях было доказано преимущество курсовой терапии ФДЭ 5-го типа над разовым приемом у больных с ЭД [6]. Однако исследования по применению курсовой терапии препаратов ФДЭ 5-го типа у пациентов с ИБС и ЭД малочисленны. При терапии пациентов с ИБС необходимо учитывать комплекс факторов, включая эффективность, взаимодействие с другими препаратами, переносимость и, безусловно, безопасность.

Согласно протоколу, пациенты были распределены в две группы — основную (лица, получавшие препарат) и контрольную (мужчины, не применявшие ингибиторы ФДЭ 5-го типа). Набор и дозировки препаратов прежней терапии во время проведения курса не изменялись. Через 1 мес терапии в основной группе доза силденафила была увеличена до 50 мг у 89% пациентов. По окончании курсовой терапии эректильная функция улучшилась практически двукратно, что оказалось статистически значимо (p<0,01) по сравнению как с исходным показателем, так и с контрольной группой (табл. 4).

По данным литературы, терапия ингибиторами ФДЭ 5-го типа позитивно влияет на нарушение мочеиспускания. Это состояние часто ассоциируется с гиперплазией или иными заболеваниями предстательной железы [7]. По результатам анкетирования по опроснику IPSS (Международная система суммарной оценки симптомов болезней предстательной железы в баллах, ВОЗ, 1992 г.), большинство пациентов с ЭД имели умеренную степень нарушения мочеиспускания [8]. На фоне терапии силденафилом отмечается уменьшение симптомов мочеиспускания в среднем на 30%, тогда как в контрольной группе не отслеживается значимая динамика суммарного показателя опросника IPSS. При этом различие между группами оказалось статистически значимым.

Известно, что ЭД имеет причинно-следственную связь с качеством жизни и психосоматическим статусом мужчин репродуктивного возраста [1, 5]. В настоящей работе до и после исследования у пациентов оценен уровень хронического стресса. По данным анкетирования, в основной группе после терапии уменьшился показатель хронического стресса на 1/3. В контрольной группе динамика стресса не носила достоверного характера. При межгрупповом сравнении выявлено, что различия носили статистически значимый характер (р<0,05).

Одной из важных задач настоящего исследования является отслеживание динамики основных ФР у мужчин, включенных в исследование (табл. 5).

Есть две особенности, которые необходимо учитывать при назначении ингибиторов ФДЭ 5-го типа пациентам с сердечно-сосудистой патологией. Во-первых, эти препараты снижают АД в среднем до 8 мм рт.ст. Однако это не является противопоказанием для применения у лиц с АГ, использующих гипотензивные препараты. Во-вторых, это взаимодействие ингибиторов ФДЭ 5-го типа с нитратами, о чем было упомянуто выше, что является более важным моментом [9, 10].

Так, пациенты в обеих группах принимали антигипертензивные препараты из четырех групп, и за время наблюдения эта терапия не менялась. В обеих группах отмечалось небольшое снижение гемодинамических показателей, таких как систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД, при этом между группами различия не выявлены. За время наблюдения ЧСС оказалась в пределах нормы и не подверглась изменениям.

Нами также была оценена динамика антропометрических параметров. Исходно около 60% мужчин с ИБС и ЭД имели абдоминальное ожирение. На фоне курсовой терапии силденафилом выявлено достоверное снижение средних показателей окружности талии (ОТ) в основной группе, что, возможно, связано с улучшением сексуальной и физической активности. Однако эти изменения не носят статистически значимого характера по сравнению с контрольной группой. Динамика показателей массы тела и индекса массы тела (ИМТ) имеет аналогичную тенденцию.

Помимо оценки эффективности терапии, оценивалась также безопасность курсового назначения препарата силденафил у пациентов с ИБС. В нашем исследовании принимали участие пациенты с низким и средним сердечно-сосудистым риском сексуальной активности по Принстонскому консенсусу. Так, по результатам проведенного исследования, у пациентов со стенокардией напряжения не отмечено увеличения функционального класса стенокардии, а также учащения ее эпизодов. В клиническом исследовании, проведенном U. Thadani и соавт. [11], также было показано, что у лиц с ИБС и ЭД прием варденафила 10 мг/сут не усугубляет симптомов стенокардии напряжения и не ухудшает кровоснабжения миокарда, при этом эффекты сопоставимы с плацебо. При анализе ЭКГ в покое на фоне терапии силденафилом 50 мг/сут в частоте нарушений ритма, проводимости и показателях кровоснабжения не выявлено отрицательной динамики (табл. 6).

Все пациенты до исследования были обеспечены дневником самоконтроля для регистрации побочных эффектов. Наиболее частым побочным эффектом терапии силденафилом были транзиторные приливы, которые зарегистрированы практически у каждого 4-го пациента (табл. 7).

Таким образом, у пациентов с ИБС и ЭД курсовая терапия силденафилом достоверно улучшает эректильную функцию, уменьшает симптомы мочеиспускания и выраженность хронического стресса. Силденафил при курсовом регулярном применении не оказывал влияния на гемодинамические и антропометрические показатели, а также картину ЭКГ. Ингибиторы ФДЭ 5-го типа могут быть рассмотрены для лечения ЭД у пациентов с ИБС в составе комплексной терапии.

Участие авторов:

Руководство, дизайн исследования, написание статьи (введение, обсуждение результатов, заключение) — М.М.

Включение пациентов в исследование, проведение обследований и анкетирования, составление базы данных — А.К.

Статистическая обработка, написание статьи (результаты исследования) — Б.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Мамедов М.Н. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-7131-8049; eLibrary SPIN: 6631-9718; e-mail: mmamedov@mail.ru

Керимов А.К. — врач-уролог; https://orcid.org/0000-0001-9177-3911; eLibrary SPIN: 5102-7648; e-mail: kerimov-anar44@mail.ru

Марданов Б.У. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-8820-9436; eLibrary SPIN: 9235-5391; e-mail: mb_sky@inbox.ru