Введение
В настоящее время ожирение является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения в мире в связи с высокой распространенностью, причиной серьезных медицинских и социально-экономических последствий для здравоохранения и большими затратами на борьбу с ними. Распространенность избыточной массы тела (ИзМТ) (индекс массы тела — ИМТ=25—29,9 кг/м2) и ожирения (ИМТ >30 кг/м2) в Российской Федерации (РФ) составляет среди мужчин 42,3 и 27,5%, а среди женщин 28,7 и 31,4% соответственно [1]. На сегодняшний день ожирение рассматривается не только как важнейший фактор риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), но и повышенного риска развития онкологических заболеваний и нарушения репродуктивной функции [2—5]. Согласно экспертным оценкам, смертность от всех причин при ожирении 1-й степени (ИМТ=30—34,9 кг/м2) на 20%, а при ожирении 3-й степени (ИМТ >40 кг/м2) — более чем на 200% выше, чем у людей с нормальной массой тела (ИМТ=18,5—24,9 кг/м2) [6].
Доказано, что ожирение — мультифакторное заболевание, в основе которого лежит длительное нарушение баланса между поступлением энергии и ее расходом [7]. Одним из важнейших ФР развития ожирения является низкий уровень ФА. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире с гиподинамией связаны около 2 млн смертей в год [8]. При этом существуют убедительные доказательства эффективности борьбы с ней. Исследование PURE, проведенное в 17 странах, показало, что повышение уровня ФА связано с более низким риском смертности и развитием серьезных сердечно-сосудистых событий [9].
Цель настоящей работы — обоснование необходимости популяционных вмешательств по повышению ФА в РФ и описание дизайна исследования.
ФА и ожирение
Во многих странах мира наблюдается тенденция к снижению ФА [10]. В России с 1995 по 2011 г. уровень ФА также снизился на 18% [11]. В настоящее время около 40% взрослого населения России имеют низкий уровень ФА (расход энергии менее 500 МЕ·мин/нед) как на работе, так и в свободное от работы время [11]. Стремительное сокращение ФА обусловлено частым пользованием в повседневной жизни автомобилями, эскалаторами и лифтами в общественных местах, распространением малоподвижных форм досуга (просмотр телепередач или времяпровождение за гаджетами), что приводит к снижению ежедневных энергетических затрат. Исследования, проведенные в США, установили, что ежедневные энергозатраты, связанные с ФА на работе, снизились более чем на 100 ккал среди мужчин и женщин за последние 50 лет, что коррелирует с увеличением средней массы тела [12]. Выраженное снижение ежедневных энергетических затрат отмечается также в развивающихся странах, таких как Китай и Бразилия, имеющих наиболее высокий уровень снижения ФА в рабочие часы [13]. Очевиден и другой источник гиподинамии в виде использования бытовой техники для выполнения работы по дому. Согласно данным расчетов, с 1960 г. механизация домашней работы позволила снизить ежедневные энергозатраты женщин по ведению домашнего хозяйства на 360 ккал [14]. Авторы считают, что это явление внесло важный вклад в рост распространенности ожирения среди женщин за последние 5 десятилетий. Похожая ситуация отмечается и с повсеместным распространением общественного и личного транспорта. С другой стороны, часть эпидемиологических данных свидетельствует о росте ФА в свободное время в отдельных регионах, однако очевидно, что этого недостаточно для преодоления последствий глобального распространения малоподвижного образа жизни [13].
В 2006 г. Европейская хартия по борьбе с ожирением отметила, что «эпидемия ожирения представляет одну из важнейших проблем здравоохранения в европейском регионе», акцентировав особое внимание на необходимости соблюдения правильного сбалансированного питания и контроля уровня ФА [15]. Поэтому попытки повлиять на тенденцию ожирения в большей степени фокусируются на отдельно взятых факторах, таких как пропаганда повышения ФА и здорового питания среди населения. Однако к настоящему моменту за последние 3 десятилетия не было опубликовано ни одной работы, описывающей достигнутый в этой области успех на национальном уровне [1]. Является ли этот результат неуспешной попыткой снижения потребления калорий или увеличения ФА — этот вопрос остается предметом дебатов среди экспертов [16].
ФА является значимым компонентом энергозатрат и, таким образом, влияние на нее может существенно изменить энергетический баланс. Это нашло свое подтверждение в ряде проспективных исследований. Так, в исследовании A. Hankinson и соавт. (2010) было показано, что поддержание высокого уровня ФА (более 1000 МЕ·мин/нед) значимо снижает массу тела, особенно среди женщин [17]. Результаты этой работы продемонстрировали, что у пациентов, имеющих больший уровень ФА, отмечался меньший набор массы тела по сравнению с физически малоактивными участниками. Сходные наблюдения были показаны в когорте финских близнецов, которые представляют удачную экспериментальную группу для оценки роли физической нагрузки, генетического фактора и семейных привычек питания в развитии ожирения [18]. Различия по массе и составу тела показывали, что физически активные близнецы (расход энергии в свободное время более 1,5 ME·ч/сут) в свободное время в течение 35-летнего периода наблюдения имели меньшие массу тела, ИМТ и процент жировой массы, а также в 2 раза меньшее количество висцерального жира, чем физически неактивные близнецы (до 1,5 МЕ·ч/сут) [19, 20]. Эти результаты доказывают, что поддержание оптимального уровня физической нагрузки (более 150 мин/нед как минимум умеренной интенсивности — более 10 МЕ в неделю) связано со снижением скорости набора массы тела независимо от генетических особенностей и среды проживания. По данным серии обзоров, в том числе и Кохрейновского обзора (рассматриваемый как самый высокий стандарт в доказательном здравоохранении), любая ФА способствует более выраженному снижению массы тела при сопутствующем снижении потребляемых калорий [21—23].
Как упоминалось ранее, помимо снижения массы тела уровень общей ежедневной ФА влияет на развитие и течение заболеваний различных органов и систем у пациентов с ожирением. Для оценки вклада ФА как значимого ФР в развитии ССЗ был проведен ряд крупных показательных исследований. Так, в научный обзор проспективных исследований Nurses’ Health Study (NHS, NHS II, NHS III) за период с 1976 по 2016 г. были включены 72 388 медсестер, не имевших ССЗ [24]. Результаты исследований показали, что гиподинамичные участники имели значимо более высокий риск развития ССЗ в сравнении с группой физически активных лиц. Аналогично в проспективном 11-летнем наблюдении Physicians’ Health Study в популяции 21 823 мужчин без ССЗ был выявлен протективный эффект физической нагрузки в виде снижения риска возникновения инсульта [25]. Также вклад в этот результат внесли более низкие показатели масса тела, артериального давления (АД), уровня холестерина (ХС) и глюкозы. В исследовании случай—контроль, проведенном в 52 странах и включившем 15 152 участника с инфарктом миокарда и 14 820 лиц без ССЗ, регулярная ФА была связана с достоверным снижением развития острого инфаркта миокарда на 14% [26]. Последнее наблюдение особенно важно, поскольку включало представителей обоих полов из разных стран мира. Метаанализ 81 исследований, посвященного изучению связи между ФА и риском развития сахарного диабета 2-го типа, предоставил убедительные доказательства наличия обратной связи между ними, не исключая возможности опосредованного снижения массы тела [27]. В исследовании по изучению связи гиподинамии на течение артериальной гипертензии (АГ) доказано ее влияние как ФР, приводящего к повышению вариабельности и уменьшению степени ночного снижения АД, а также снижению вариабельности сердечного ритма независимо от наличия либо отсутствия ожирения [28].
В последние годы был выпущен ряд нормативных документов и рекомендаций, посвященных путям решения проблемы низкой ФА [11, 29—31]. В 2015 г. сотрудниками отдела реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии на базе ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздрава России были опубликованы методические рекомендации по обеспечению ФА у граждан, имеющих ограничения в состоянии здоровья [11]. В 2018 г. ВОЗ опубликовала глобальный план действий по повышению уровня ФА на 2018—2030 гг. «Повышение уровня активности людей для укрепления здоровья в мире» [30]. В тот же год в США Департамент здравоохранения и социальных служб опубликовал обновленные рекомендации по ФА для американцев, основанные на научном докладе Консультативного комитета по физической активности 2018 г., который включал систематический обзор науки, поддерживающей ФА и здоровье [32].
Изучение ФА является в настоящее время сложной задачей, ввиду отсутствия общепринятых четких критериев ее оценки, влияния особенностей культуры, устоявшегося образа жизни и обычаев разных регионов и стран на поведение человека. Ряд инструментов для оценки ФА доступен в рутинной клинической практике, включая вопросники, непрямую калориметрию, непосредственное наблюдение, телеметрию сердечного ритма, датчики движения [33]. Каждый из этих методов имеет свои ограничения, и необходимо признать, что на сегодняшний день отсутствует золотой стандарт для оценки ФА [34]. Датчики движения, такие как акселерометры, приобрели значительную популярность для изменения ФА не только в связи с объективностью измерений, но и вследствие относительно небольшого размера [35]. Однако в крупномасштабных исследованиях из-за относительно высокой стоимости акселерометров чаще всего в качестве метода оценки ФА используют вопросники, основанные на оценочном суждении респондента относительно задаваемых вопросов [36—38]. Вопросники различают в зависимости от того, на какой аспект физической нагрузки они направлены (режим, продолжительность, частота и т.п.), от сбора материала (шкалы, оценка времени, калорий), качества собранных данных (оценка интенсивности, установление различий между привычной или недавно введенной ФА, оценка ФА в свободное или рабочее время) и по способу получения информации (письменные вопросники, компьютеризированные вопросники или опрос пациента в ходе беседы) [39]. К недостаткам можно отнести то, что вопросники менее точны в определении лиц, имеющих низкий или средний уровень ФА (500—1000 МЕ·мин/нед). Также вопросники не позволяют провести оценку энергетических затрат и характеризуются ограниченностью получаемой информации в зависимости от формулировки вопроса и влияния внешних факторов (социальные установки, сложность вопросника, возраст респондента, сезонная вариабельность ФА). Тем не менее очевидны их преимущества: низкая стоимость, простота использования, точность оценки характера и уровня ФА, простота выделения групп среди опрошенных и оценка прогресса перехода от гиподинамии к адекватному уровню ФА [40]. Стоит принимать во внимание, что данные, полученные из вопросника, более репрезентативны при использовании в группах, чем у отдельных респондентов, также они более информативны при наличии структуры и указания конкретных временных периодов [40].
Исследований, посвященным изучению уровня ФА на популяционном уровне, в России немного [41—44]. Однако известно, что физическая нагрузка у лиц с ожирением даже без уменьшения массы тела оказывает благоприятный эффект на ассоциированные ФР ССЗ [45]. В связи с этим с целью изучения уровня ФА, ее связи с ИзМТ и ожирением среди взрослого населения в различных субъектах РФ, ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России была реализована инициатива проведения многоцентрового одномоментного наблюдательного исследования «Оценка уровня физической активности у пациентов с избыточной массой тела и ожирением в Российской Федерации — ФАКТОР-РФ», включающей в себя оценку основных жизненных показателей, антропометрию, опрос согласно стандартизированным вопросникам по ФА, функциональные тесты и комплекс лабораторно-инструментальных исследований [46].
Для наиболее широкого охвата различных аспектов жизни респондентов в исследовании ФАКТОР-РФ будут использоваться 3 вопросника [11, 47, 48]. Короткий вопросник по физической активности (табл. 1) позволяет выявить три категории лиц с разной степенью мотивации к повышению ФА и необходимостью применения разных подходов при профилактическом консультировании: а) лица, физически неактивные и без намерения заниматься физическими упражнениями (вопрос 1); б) лица, раздумывающие или пытающиеся что-либо предпринять (вопросы 2—4); в) физически активные лица (вопросы 5—8) [47].
Международный вопросник по физической активности (International Questionnaire on Physical Activity — IPAQ) (табл. 2) был разработан ведущими специалистами из различных стран, входящих в международную группу экспертов ВОЗ [48]. Особенностью IPAQ является включение всех видов физических нагрузок в течение последней недели, включая домашнюю работу, ходьбу, движение на работе и в свободное время. Благодаря созданию международного вопросника у стран появилась возможность оценить уровень ФА населения и сравнить различные международные исследования в этой области, используя международно-сопоставимый индикатор. Позднее IPAQ был усовершенствован и получил название глобального вопросника по ФА (Global Questionnaire on Physical Activity — GPAQ). В настоящее время IPAQ и GPAQ применяются для изучения уровня ФА населения более чем в 130 странах [48, 49], с 2000 г. адаптирован в РФ и применяется в отечественных исследованиях [50, 51].
Экспертами ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России (патент №248595, 2013 г.) разработан вопросник двигательной активности ОДА23+ (табл. 3), оценивающий уровень двигательной активности в динамике [11]. Следует отметить, что этот вопросник учитывает образ жизни и наличие пройденных программ физиотерапии и реабилитации у обследуемых. Также была определена его польза для получения информации об уровне ФА в отношении лиц II и III групп здоровья.
Как показал обзор литературы, сравнительных исследований по оценке вопросников в РФ не проводилось. Это послужило основанием для проведения популяционного исследования, целью которого будет являться сравнение уровня ФА, ее взаимосвязь с ИзМТ и ожирением среди взрослого населения в отдельных субъектах РФ.
Дизайн исследования
Планируется проведение многоцентрового одномоментного сравнительного исследования. Объектом исследования будут пациенты, наблюдающиеся в медицинских организациях (МО) 2-го и 3-го уровней различных субъектов РФ. МО (далее по тексту — Центры исследования) 2-го и 3-го уровней — это МО, имеющие в своей структуре межмуниципальные/межрайонные отделения и/или центры, оказывающие специализированную (2-го уровня) или высокотехнологичную медицинскую помощь (3-го уровня) по расширенному перечню профилей медицинской помощи, и/или диспансеры. Из каждого центра в исследование будут включены не менее 100 пациентов обоих полов в возрасте от 18 до 65 лет с ИМТ ≥18,5 кг/м2 [52], сохранявшие стабильную массу тела в течение 3 мес до начала исследования и подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.
В зависимости от уровня ИМТ, участники будут распределены на 5 групп: 1) группа контроля с нормальными показателями ИМТ (18,5—25,0 кг/м2); 2) пациенты с ИМТ=25,0—29,9 кг/м2; 3) пациенты с ИМТ=30—34,9 кг/м2; 4) пациенты с ИМТ=35,0—39,9 кг/м2; 5) пациенты с ИМТ более 40 кг/м2 (см. рисунок). Критериями исключения будут являться: персонал, прямо или косвенно связанный с исследованием (исследователь, ассистент исследования, координатор исследования и другой персонал), пациенты, не способные самостоятельно заполнить опросный лист по состоянию здоровья, а также родственники или сиделки пациентов.
Исследование будет включать: опрос и сбор семейного и медицинского анамнеза (информация о сопутствующих заболеваниях и о лекарственных препаратах, принимаемых в настоящее время), физикальные измерения (измерение массы тела, роста, систолического и диастолического АД, подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхательных движений за 1 минуту, измерение окружности талии и бедер в положении стоя), лабораторные анализы (общий анализ крови: уровни гемоглобина, гематокрита, цветного показателя, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов; биохимический анализ крови: уровни аланинтрансаминазы, аспартаттрансаминазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, общего ХС, общего билирубина, общего белка, ХС липопротеидов очень низкой плотности, ХС липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, индекса атерогенности, вч-С-реактивного белка; общий анализ мочи: удельный вес, протеинурия, рН), морфологические и функциональные исследования (эхокардиография: фракция выброса левого желудочка, конечный систолический размер левого желудочка, конечный диастолический размер левого желудочка, левого предсердия, толщина межжелудочковой перегородки, конечный систолический объем левого желудочка, конечный диастолический объем левого желудочка, масса миокарда левого желудочка, давление в легочной артерии, толщина задней стенки левого желудочка) с последующим занесением данных в индивидуальную регистрационную карту участника исследования.
Оценка уровня ФА и работоспособности будет проводиться путем самостоятельного заполнения участниками исследования 3 вопросников:
1) вопросник для оценки уровня физической активности (см. табл. 1) [47];
2) краткий международный вопросник для определения физической активности IPAQ для выявления лиц с гиподинамией, основанный на учете ФА за последнюю неделю (см. табл. 2) [48];
3) вопросник ОДА-23+ для оценки уровня двигательной активности в динамике, в том числе после разных программ физических тренировок и реабилитации (см. табл. 3) [11].
Примечание. Под интенсивной физической нагрузкой понимается нагрузка более 10 мин, приводящая к повышению пульса на 20% и более (плавание, бег, шейпинг и т.д.).
Примечание. Определяем общее количество баллов (с учетом комментариев).
Кроме того, ФА будет оцениваться с помощью теста 6-минутной ходьбы (по рекомендации ACSM, 2006) [53]. Пациенты будут допускаться к исследованию при отсутствии противопоказаний: нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда в течение предыдущего месяца, скелетно-мышечные проблемы, значительно ограничивающее ходьбу (паралич, боль и другие проблемы), неконтролируемая стенокардия или АГ, ЧСС более 120 уд/мин, другие значимые заболевания, течение которых может ухудшаться из-за физической нагрузки. Для выполнения теста будет использоваться 30-метровый коридор, который пациент может быстро пройти в течение 6 мин. По количеству пройденных метров пациентов распределят на 4 группы в зависимости от уровня физической работоспособности (ФРС) (табл. 4) [53]. Полученный результат будет сравниваться с должным показателем (м), который рассчитывается по следующим формулам:
Мужчины: (7,57·рост, см) – (5,02·возраст, годы) – (1,76 – масса тела, кг) – 309 м;
женщины: (2,11·рост, см) – (2,29·массу тела, кг) – (5,78·возраст, годы) + 667 м.
Этические вопросы и защита персональной информации
Проведение данного исследования будет осуществлено в соответствии с Хельсинкской декларацией [54] и Национальным стандартом РФ «Надлежащая клиническая практика» ГОСТ Р 52379-2005 от 25.09.05 [55], а также руководящими документами International Conference on Harmonization — Good Clinical Practice (ICH GCP). В целях исполнения статьи 93 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» и перечисленных выше документов каждый обследуемый подпишет информированное согласие на обработку своих персональных данных в целях настоящего исследования.
Заключение
Таким образом, после проведения исследования будут получены отечественные данные об эпидемиологической ситуации по уровню ФА и ее связи с ИзМТ и ожирением среди взрослого населения в различных субъектах РФ. Кроме того, будет получена информация о распространенности сопутствующей патологии и ассоциированных ФР ССЗ у лиц с ожирением с разным уровнем ФА.
Представленный протокол исследования для изучения оценки уровня ФА в субъектах РФ и анализ полученных результатов позволит разработать подходы к выбору адекватного инструмента для оценки уровня ФА, что, в свою очередь, даст возможность предложить алгоритмы повышения ФА для пациентов с ожирением.
Участие авторов:
Авт. О.М. Драпкина, Р.Н. Шепель, Л.Э. Васильева, Е.С. Булгакова, А.Н. Кабурова, Ю.В. Евсютина, Г.А. Чумакова, А.В. Отт, О.А. Осипова, Б.В. Помогайбо, О.В. Пономаренко, В.О. Бессолов, М.Е. Стаценко, М.В. Деревянченко, С.В. Фабрицкая, Н.Н. Шилина, Е.И. Маркелова, Е.В. Удачкина, И.Г. Кириллова, Д.С. Новикова, Ю.И. Рагино, А.В. Белковец, Ю.А. Долинская, К.С. Бенимецкая, Ю.П. Скирденко, Н.А. Николаев, Д.В. Дупляков, К.В. Феоктистова, И.К. Карпова, Е.А. Стародубова, А.В. Агапова, С.А. Воронцова, Т.В. Павлова, Т.А. Ильчишина, О.Ю. Чижова, Е.А. Семенова, Е.Ю. Павлова, Т.И. Газдиева, А.А. Бощенко, Н.Н. Гладких, И.В. Винницкая, А.С. Сушкова, М.А. Керчева, О.А. Хрынина, П.Р. Голдаева, Е.В. Ефремова, А.М. Шутов, А.В. Нефедов, О.А. Феденева, С.В. Выдрина, А.А. Воронкова, Г.Х. Мирсаева, О.Л. Андрианова, С.П. Синицын, В.С. Чулков, Н.К. Вереина, Е.С. Гаврилова, Л.М. Яшина, Д.В. Троцюк
Концепция и дизайн исследования — О.Д., Р.Ш.
Сбор и обработка материала: О.Д., Р.Ш., Л.В., Е.Б., А.К., Ю.Е., Г.Ч., А.О., О.О., Б.П., О.П., В.Б., М.С., М.Д., С.Ф., Н.Ш., Е.М., Е.У., И.К., Д.Н., Ю.Р., А.Б., Ю.Д., К.Б., Ю.С., Н.Н., Д.Д., К.Ф., И.К., Е.С., А.А., С.В., Т.П., Т.И., О.Ч., Е.С., Е.П., Т.Г., А.Б., Н.Г., И.В., А.С., М.К., О.Х., П.Г., Е.Е., А.Ш., А.Н., О.Ф., С.В., А.В., Г.М., О.А., С.С., В.Ч., Н.В., Е.Г., Л.Я., Д.Т.
Написание текста: О.Д., Р.Ш., Л.В.
Редактирование: О.Д., Р.Ш., Л.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.