Введение

По данным Всемирной федерации диабета, в 2017 г. во всем мире сахарным диабетом (СД) страдают около 451 млн человек, и по прогнозам к 2045 г. заболеваемость СД увеличится на 65%, а число больных составит 693 млн [1]. В структуре СД долю более 90% занимает СД 2-го типа (СД2) [2]. С одной стороны, отмечается омоложение СД, а с другой, — частота СД среди лиц среднего и пожилого возраста высокая [3]. На прогноз пациентов с СД влияет наличие сопутствующих заболеваний (имеющих патогенетическую связь с СД и не имеющих) и факторов риска (ФР) хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). По данным клинических исследований [4], более 50% пациентов с СД2 имеют 2 сопутствующих заболевания и более.

В настоящее время наряду с продолжительностью жизни все большее значение придается качеству жизни (КЖ) при многих ХНИЗ [5]. Установлено, что между хроническим течением заболевания и КЖ имеется тесная взаимосвязь. Продолжительность и прогрессирование основного заболевания может влиять на КЖ пациентов. С другой стороны, КЖ определяет мотивацию и приверженность к лечению заболеваний. Тревога и депрессия являются важными факторами, влияющими на психическое и физическое функционирование организма и ухудшающими КЖ [6]. Известно, что многочисленные модифицируемые и немодифицируемые ФР также влияют на КЖ и психосоматический статус пациентов с СД [7]. При этом необходимо отметить, что от больных СД требуется высокая приверженность выполнению рекомендаций, в том числе и по самоконтролю [8, 9].

Оценка КЖ и психосоматического статуса имеет важное значение для разработки комплексных эффективных мер для профилактики осложнений, приверженности к лечению и улучшения КЖ/продолжительности жизни больных СД. Работы по комплексной оценке психосоматического статуса у больных СД2 малочисленны.

Цель настоящего исследования — изучение КЖ и отдельных компонентов психосоматического статуса пациентов с СД2 с макро- и микрососудистыми осложнениями.

Материал и методы

В одномоментное клиническое исследование было включено 30 женщин и 22 мужчины с СД2 в возрасте от 35 до 75 лет. Исследование было проведено на базе городской поликлиники № 210 Москвы.

Критериями исключения были эндогенный психоз, онкологические заболевания, врожденные пороки сердца и выраженная декомпенсация соматических заболеваний.

Всем пациентам проводили анкетирование, определение антропометрических параметров, инструментальные и биохимические исследования.

Анкета состояла из 5 частей:

1. социально-демографические показатели;
2. анамнестические данные по основному заболеванию;
3. данные по факторам риска и сопутствующим заболеваниям;
4. опрос по тревоге и депрессии;
5. оценка КЖ.

Всем пациентам измеряли АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС) в покое, рост, массу тела, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ; кг/м²) и проводили ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

С целью оценки гликемического статуса всем пациентам измеряли в венозной крови уровень сахара натощак (глюкозооксидантный метод экспресс-анализом при помощи тест-полосок SD LipidoCare на глюкометре фирмы SD BIOSENSOR, Корея) и гликированного гемоглобина (метод жидкостной йоно-обменной хромотографии на автоматическом биохимическом анализаторе ERBA XL 300, Германия).

Для оценки тревоги и депрессии применяли госпитальную шкалу HADS. В вопроснике для выявления статуса тревоги и депрессии представлено 7 вопросов с тремя вариантами ответа. Сумма баллов позволяет дифференцировать три категории состояния: норму, субклинически выраженное нарушение и клинически выраженное нарушение. О норме и отсутствии достоверных симптомов тревоги и депрессии свидетельствует оценка 0-7 баллов по шкале; о субклинически выраженной тревоге/депрессии — 8—10 баллов; о клинически выраженной тревоге/депрессии — 11 баллов и выше.

Для оценки КЖ пациентов с СД2 использовали опросник SF-36, состоящий из 8 шкал (физическое функционирование, влияние физического состояния на ролевое функционирование, интенсивность боли и ее влияние на повседневную деятельность, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальное функционирование, влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, самооценка психического здоровья), которые объединены в два измерения: физический и психический компоненты здоровья.

Согласно протоколу на первом этапе пациенты проходили скрининг. После включения в исследование все пациенты были опрошены, проводился клинический осмотр, измерение инструментальных показателей и биохимических маркеров гликемического статуса. В дальнейшем проводилась статистическая обработка полученных результатов.

Статистический анализ

Данные вводили в систему Access MS Office. Редактирование и статистический анализ осуществлялись программой SAS (Statistical Analysis System). Описательные числовые характеристики исследуемых переменных (средние, частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки) получали с помощью процедур Procsummary, Procunivariate, Procfreq. Для расчета статистической достоверности использовали стандартные критерии значимости: χ², t-тест Стьюдента (двухвыборочный) и критерий Фишера (F-тест) дисперсионного анализа. В таблицах и рисунках полученные значения представлены как n (%) и M±m.

Результаты и обсуждение

С целью выявления гендерных особенностей психосоматического статуса пациенты с СД2 были распределены в две группы: мужчины и женщины. Согласно анамнестическим данным, средняя продолжительность СД2 среди женщин составила 8,48±1,26 года, у мужчин длительность основного заболевания составила 7,21±1,98 года. Известно, что длительность заболевания является одним из ФР осложнений у больных СД [2].

В табл. 1 представлены основные показатели гликемического статуса и осложнений СД в обследованной группе пациентов.

Примечание. Здесь и в табл. 3: p<0,001 — достоверность различия между мужчинами и женщинами.

Гликированный гемоглобин у мужчин и женщин находится в диапазоне 8%, что требует более интенсивного контроля гликемии. Средние показатели скорости клубочковой фильтрации не имеют гендерных различий, при этом являются незначительно сниженными, что соответствует легкой стадии нефропатии (стадия С2).

Каждая вторая женщина и каждый третий мужчина имеют сочетания микро- и макрососудистых осложнений. Среди мужчин наиболее часто встречается полинейропатия, а среди женщин — нефропатия.

Анализ проводимой сахароснижающей терапии продемонстрировал, что мужчины наиболее часто принимают сочетанную пероральную сахароснижающую терапию, тогда как у женщин преобладает монотерапия инсулином и сочетанная пероральная сахароснижающая терапия. Около 17% пациентов с СД не получают сахароснижающую терапию.

Среди ФР ХНИЗ нами проанализированы АД и ИМТ (табл. 2). Средние цифры АД соответствуют высокому нормальному АД, что обусловлено приемом антигипертензивной терапии [10]. Большинство пациентов с СД2 на момент обследования имели ожирение I степени и часть пациентов — избыточную массу тела.

По данным серии клинических исследований, наличие ФР (особенно ожирения, неправильного питания и малоподвижного образа жизни) и гликемический статус ухудшают КЖ пациентов с СД2 [11, 12].

С целью оценки психосоматического статуса у пациентов проанализировали такие параметры, как тревога и депрессия, а также КЖ.

Согласно результатам опроса по госпитальной шкале HADS, общая сумма баллов по тревоге у мужчин была 8,21±1,06 балла, у женщин этот показатель также был сопоставимым и составил 8,14±0,61 балла (рис. 1). Эти показатели соответствуют субклинически выраженной тревоге. Аналогичный опрос для выявления депрессии продемонстрировал, что у мужчин общая сумма баллов составляет 7,85±1,04 балла. У женщин с СД отмечается аналогичная картина — 7,79±0,68 балла, что статистически не отличается по средним показателям депрессии у мужчин. Другими словами, у пациентов с СД2 доминирует субклинически выраженная тревога и депрессия.

По данным литературы [13], пациенты с СД в 2 раза чаще испытывают депрессию, чем лица без СД. Осложнения СД являются сильными предикторами скорости депрессии у пациентов с СД2 [14]. С другой стороны, депрессия увеличивает риск СД и препятствует его эффективному контролю. Высокая частота депрессии ухудшает КЖ пациентов. Поэтому для повышения КЖ пациентов с СД требуется скрининг ранней депрессии [15].

В настоящем исследовании для оценки КЖ применяли шкалу SF36 (36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал), которая позволяет определить физический и психологический компоненты КЖ. Каждый компонент оценивается по четырем шкалам. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100 баллами, более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. В табл. 3 показаны результаты опроса по восьми пунктам опросника с учетом гендерных особенностей больных СД. Необходимо подчеркнуть, что в ряде исследований опросники из серии SF зарекомендовали себя как надежный инструмент для оценки КЖ пациентов с СД [16—19].

Физическое функционирование отражает физическое состояние, позволяющее выполнять физические нагрузки (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.д.). У мужчин этот показатель варьирует в пределах 40—50 баллов, у женщин он незначительно лучше. Ролевое функционирование свидетельствует о влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работа, выполнение повседневных обязанностей). Мужчины с СД2 отмечают заметное ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное общим физическим состоянием (в среднем около 30 баллов). Еще одним важным показателем физического состояния является интенсивность болей и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Этот показатель в целом находится в диапазоне средних цифр, у женщин интенсивность болей меньше влияет на повседневную работу. И последним пунктом физического компонента является оценка общего состояния здоровья, что свидетельствует об оценке больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Гендерное различие по данному пункту не отмечается, и этот показатель у пациентов с СД находится в средних диапазонах.

Психический компонент КЖ позволяет оценивать влияние психосоциальных факторов на активность. Жизненная активность подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. У больных СД по результатам опроса жизненная активность имеет средние показатели. Важной деталью оценки психического статуса пациентов является социальное функционирование, которое определяется степенью физического или эмоционального состояния, ограничивающего социальную активность (общение). Этот показатель, не имея гендерных различий, оказался в диапазоне 60 баллов.

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.д.).

Полученные результаты свидетельствуют о заметном ограничении в выполнении повседневной работы, обусловленным ухудшением эмоционального состояния у мужчин, тогда как у женщин с СД этот показатель на ¹/₃ лучше, чем у мужчин. Последний пункт опросника (психическое здоровье) является еще одним признаком наличия депрессии, тревоги, общим показателем положительных эмоций. Мужчины и женщины с СД2 имеют средние значения психического здоровья, что вполне согласовано с результатами госпитальной шкалы HADS.

Совокупные значения физического и психического компонентов КЖ свидетельствуют, что между мужчинами и женщинами с СД нет статистически значимых различий по двум компонентам (рис. 2). Тем не менее следует отметить, что физический компонент имеет худшие показатели (на 20%) по сравнению с психологическим у обоих полов.

Заключение

У 40—50% пациентов с СД продолжительностью не менее 8 лет на момент осмотра выявляются различные микро- и макрососудистые осложнения. Анализ гликемического статуса демонстрирует, что у большинства пациентов уровень гликированного гемоглобина выше референсных значений. В целом в изученной группе мужчин преобладает комбинированная пероральная сахароснижающая терапия, тогда как женщины чаще получают инсулинотерапию в виде монотерапии и пероральную сочетанную сахароснижающую терапию. Часть пациентов принимают один препарат или вовсе не лечатся. При этом большинство из них имеет ожирение I степени. Пациенты на момент осмотра имеют субклинически выраженную тревогу и депрессию. КЖ пациентов соответствует среднему уровню, тогда как отдельные его компоненты, такие как влияние физического и эмоционального состояния на выполнение повседневных обязанностей, имеют заметные ограничения, причем у мужчин эти показатели более выражены, чем у женщин. В совокупности физический компонент КЖ на 20% хуже, чем психический.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.М.

Сбор и обработка материала, написание текста, редактирование — С.С.

Статистическая обработка — М.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.