Телемедицина в форме модели «врач консультирует врача» зародилась практически одновременно с появлением доступных способов проводной связи, но особенно бурное ее развитие пришлось на начало 80-х годов прошлого столетия. В дальнейшем, по мере развития и проникновения в повседневную жизнь новых информационно-компьютерных технологий, повышения доступности беспроводной связи и снижения стоимости передачи информации, были созданы условия для формирования новой телемедицинской модели оказания медицинской помощи — «врач консультирует пациента». Согласно Федеральному закону №323, «телемедицинские технологии — это информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента [1]».
Модель телемедицинского взаимодействия «врач — пациент» имеет значительный потенциал применения в профилактической медицине, в том числе в рамках диспансерного наблюдения больных хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) [2].
Дистанционные технологии, являясь по сути лишь новым способом взаимодействия врача и пациента, как ожидается, позволят увеличить охват пациентов диспансерным наблюдением на каждом врачебном участке, не снижая его качества. Хотя начальные затраты системы здравоохранения на широкое внедрение в первичном звене дистанционного мониторинга достаточно велики, в средне- и долгосрочной перспективе они могут окупаться за счет снижения количества обострений и осложнений хронических заболеваний [3—5]. Применение телемедицинских консультаций в ряде случаев способствует снижению экономических затрат пациентов на получение медицинской помощи благодаря снижению расходов на проезд и высвобождению дополнительного свободного времени [6].
Несмотря на то что несколько лет назад была разработана методика проведения дистанционного диспансерного наблюдения [7], темпы внедрения этой технологии в реальную клиническую практику на данный момент невысоки. Сдерживающими факторами являются не только нерешенные организационные проблемы, но и осторожное отношение практикующих врачей к дистанционному взаимодействию с пациентами.
Цель настоящего исследования — изучить отношение врачей первичного звена здравоохранения к применению дистанционного контроля параметров здоровья при диспансерном наблюдении за больными с ХНИЗ.
Материал и методы
Проведено медико-социологическое исследование, включающее анкетирование врачей 6 поликлиник Брянска по специально разработанной анкете, направленной на оценку осведомленности врачей по вопросу внедрения телемедицинских информационных технологий и отношения к этой методике контроля и наблюдения. В опросе приняли участие все участковые врачи-терапевты и врачи общей практики, работающие в 6 поликлиниках Брянска. Из 105 получивших анкету врачей на вопросы ответили 93, отклик составил 88,9%.
Все опрошенные являются врачами первого контакта, в задачи которых в настоящее время входит проведение диспансерного наблюдения за хроническими больными, в том числе с применением дистанционных технологий [8, 9].
Вопросник, который предлагался респондентам для самозаполнения, состоит из 26 вопросов, включающих общую часть (возраст, пол респондента, трудовой стаж, специальность и стаж по специальности), доступность интернет-связи с рабочего компьютера, пользование соцсетями, мессенджерами, СМС-связью, отношение к дистанционному контролю пациентов (наличие, доступность, готовность принимать участие), какие параметры здоровья наиболее целесообразно мониторировать с применением дистанционных технологий, отношение к качеству медицинской помощи при применении дистанционных технологий, влияние такого наблюдения на качество амбулаторной медицинской помощи, отношение и мнение респондентов к наиболее целесообразной группе пациентов для дистанционного наблюдения и др.
Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи пакета IBM SPSS Statistics 23. Описательные статистики метрических переменных, имеющих нормальное распределение, представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD); переменных с отличным от нормального распределением — в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [Q25; Q75]); для номинальных и порядковых величин представлены частотные характеристики (частоты и проценты). Предположение о наличии или отсутствии зависимости между двумя переменными, измеренными в номинальной шкале, делалось на основе таблиц сопряженности при помощи расчета критерия χ2 и точного критерия Фишера. Предположения о наличии или отсутствии различий между независимыми выборками для метрических переменных основывались на результатах непараметрического U-теста Манна—Уитни. Различия считались значимыми статистически при уровне p<0,05.
Результаты и обсуждение
Характеристика респондентов. Всего опрошены 93 врача: 79 (84,9%) женщин и 14 (15,1%) мужчин. Правомерно предположить, что отношение к телемедицинским технологиям, как и использование средств мобильной связи/коммуникации в практической жизни, в определенной степени связано с возрастным фактором, в связи с чем при анализе результатов опроса было принято условное деление респондентов на 2 группы (принимая во внимание немногочисленность когорты опрошенных): до 40 лет и старше 40 лет. При проведении более обширных по объему опросов может быть применено и традиционное деление на возрастные группы (например, по десятилетиям). В целом среди респондентов меньше 1/4 (23,7%) составили врачи моложе 40 лет, большинство (79,3%) были в возрасте 40 лет и старше, что отражает известную фактическую возрастную структуру участковой службы и было использовано при последующем анализе.
Рабочая нагрузка врачей. По данным опроса, у врачей-терапевтов первичного звена средняя численность врачебного участка превышала нормативы и составляла от 1990±283,1 пациента у врачей старшей возрастной группы до 1902±180,4 пациента у более молодых врачей. Следует отметить, что врачи достаточно полно осведомлены о численности находящихся у них под диспансерным наблюдением пациентов (табл. 1).
Таблица 1. Объем диспансерного наблюдения больных ХНИЗ в когорте опрошенных врачей разного возраста и ежедневная врачебная нагрузка (средний показатель по возрастной когорте, M±SD)
|
Вопросы анкеты |
Возраст опрошенных врачей |
p |
|
|
до 40 лет (n=22) |
старше 40 лет (n=71) |
||
|
Какая численность диспансерной группы пациентов с ХНИЗ? |
501,6±243,4 |
547,5±184,9 |
>0,05 |
|
Сколько пациентов с АГ в диспансерной группе? |
250,9±132,2 |
268,2±128,6 |
>0,05 |
|
Сколько пациентов с ишемической болезнью сердца в диспансерной группе? |
62,3±43,7 |
74,2±68,5 |
>0,05 |
|
Сколько пациентов с нарушениями мозгового кровообращения в диспансерной группе? |
39,1±53,9 |
26,0±35 7 |
>0,05 |
|
Сколько пациентов численность пациентов с сахарным диабетом в диспансерной группе |
72,8±61,8 |
73,2±52,9 |
>0,05 |
|
Сколько пациентов диспансерной группы бывает на ежедневном приеме? |
7,1±,4,7 |
8,5±5,8 |
>0,05 |
|
Сколько в среднем времени уходит на прием одного пациента? |
15,4±4,7 |
14,2±5 0 |
>0,05 |
|
Какое количество участков обслуживает врач? |
1,8±1,4 |
1,4±0,6 |
>0,05 |
На диспансерном наблюдении у врачей старших возрастов состояли несколько больше пациентов (547,5±184,9), чем у молодых (501,6±243,4) (p>0,05). Большинство диспансерной группы составляли пациенты с артериальной гипертонией (АГ). В целом у врачей на диспансерном наблюдении состоит чуть больше 1/4 прикрепленного населения, причем эта доля практически не зависит от возраста, стажа и опыта работы в первичном звене здравоохранения.
При развитии телемедицинских технологий в области диспансерного наблюдения важно понимать отношение и готовность врачей к внедрению дистанционного контроля. В табл. 2 приведены ответы врачей на вопросы об их готовности к определенным затратам времени на новые технологии дистанционного контроля наряду с повседневными профессиональными обязанностями.
Таблица 2. Готовность врачей первичного звена к дистанционному наблюдению пациентов (средний показатель по возрастной когорте, Me)
|
Вопросы анкеты |
Возраст опрошенных врачей* |
p |
|
|
до 40 лет (n=11) |
старше 40 лет (n=43) |
||
|
Сколько пациентов с АГ врач готов наблюдать дистанционно? |
15 |
10 |
0,152 |
|
Сколько времени (мин) врач готов уделять дистанционному наблюдению? |
60 |
60 |
0,142 |
Примечание. * — при анализе таблицы из выборки исключены ответы со значением «0».
Опрос показал, что в зависимости от возраста врачи готовы включить в дистанционное диспансерное наблюдение 15 и 10 пациентов соответственно и тратить на это около 60 мин в день.
Предшествующий практический опыт использования дистанционных технологий контроля. При ответе на вопрос «Применяется ли в вашей медицинской организации дистанционное наблюдение и консультирование пациентов с АГ?» большинство (87,1%) ответили отрицательно, при этом 12,9% (12 врачей) затруднились дать ответ, т.е. не были осведомлены о ситуации внутри их медицинской организации.
Таким образом, врачи, принимавшие участие в опросе, лично были мало знакомы с технологией дистанционного наблюдения, в частности за больными с АГ.
У небольшой доли врачей (9,7%) в прошлом имелся опыт заочного консультирования пациентов с АГ на основании данных дистанционного контроля, у 14,0% врачей был в прошлом опыт дистанционного наблюдения за состоянием здоровья таких пациентов.
Врачам был предложен перечень наиболее реальных и применяемых в настоящее время параметров здоровья для дистанционного контроля и наблюдения, которые они с позиции своего профессионального опыта и отношения должны были оценить по целесообразности или нецелесообразности мониторирования в дистанционном режиме (табл. 3).
Таблица 3. Отношение врачей к целесообразности дистанционного контроля отдельных параметров здоровья
|
Контроль параметров |
Целесообразно |
Нецелесообразно |
Затруднились ответить |
|||
|
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
|
|
АД |
84 |
90,3 |
7 |
7,5 |
2 |
2,2 |
|
Пульс |
68 |
73,1 |
23 |
24,7 |
2 |
2,2 |
|
Масса тела |
55 |
59,1 |
35 |
37,6 |
2 |
2,2 |
|
Двигательная активность |
44 |
47,3 |
47 |
50,5 |
2 |
2,2 |
Затруднились дать ответ практически на все эти вопросы 2 (2,2%) врача. Как и ожидалось, большинство (90,3%) врачей считают дистанционный мониторинг уровней артериального давления (АД) целесообразным. В качестве важных для дистанционного контроля параметров врачи оценили мониторинг пульса (73,1%) и чуть больше половины (59,1%) — контроль массы тела. Менее целесообразным врачи считают контроль физической активности (чаще это мониторинг повседневной ходьбы с использованием шагомера). Следует подчеркнуть, что опрос проводился среди участковых врачей, которые, несомненно, больше ориентированы на контроль жизненно важных показателей, что и отразилось на их ответах. В то же время в медицинской профилактике в настоящее время развиваются технологии дистанционного контроля и факторов риска, включая массу тела, уровень повседневной двигательной активности и др.
Готовность врачей использовать на практике дистанционное наблюдение. В анкету был включен вопрос об отношении врачей к потенциальной возможности «с завтрашнего дня» перевести часть пациентов диспансерной группы на дистанционное наблюдение с контролем уровня показателей здоровья («Согласились бы Вы перевести пациентов на дистанционное наблюдение уже завтра?»). Более 1/4 (26,4%) респондентов затруднились ответить на это вопрос, что, вероятно, можно оценить как показатель низкой осведомленности врачей о применении в практике амбулаторного ведения пациентов указанной технологии. Отрицательный ответ на вопрос дали 27,5% респондентов. Вместе с тем почти 1/2 (46,2%) респондентов на вопрос ответили утвердительно (см. рисунок).
Рис. Распределение ответов респондентов на вопрос «Если бы Вам предложили с завтрашнего дня перевести часть пациентов диспансерной группы на дистанционное наблюдение с контролем уровня показателей здоровья, Вы бы согласились?»
Таким образом, готовность врачей к применению дистанционного мониторинга в практике диспансерного наблюдения можно охарактеризовать как относительно удовлетворительную. Ниже представлены результаты опроса респондентов, в том числе с учетом ответа на вышеприведенный вопрос, т.е. более детально проанализированы ответы врачей, которые готовы применять дистанционный мониторинг показателей здоровья у своих пациентов, и ответы врачей, давших на этот вопрос отрицательный ответ.
Осведомленность врачей об эффективности дистанционного диспансерного наблюдения. На вопрос «Каких мер, по мнению врачей, позволит достичь дистанционный контроль АД в рамках диспансерного наблюдения пациентов с АГ?» не смогли дать конкретных ответов от 10 до 22% респондентов по отдельным пунктам этого вопроса (табл. 4).
Таблица 4. Отношение врачей к эффективности дистанционного контроля в рамках диспансерного наблюдения хронических больных в амбулаторных условиях
|
Дистанционный контроль позволит |
Согласны |
Не согласны |
Затруднились ответить |
|||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Снизить число обращений |
60 |
64,5 |
17 |
18,3 |
16 |
17,2 |
|
Уменьшить число обострений/осложнений |
45 |
48,4 |
31 |
33,3 |
17 |
18,3 |
|
Уменьшить число госпитализаций |
43 |
46,2 |
29 |
31,2 |
21 |
22,6 |
|
Повысить приверженность лечению |
54 |
58,1 |
30 |
32,3 |
9 |
9,7 |
|
Улучшить достижение целевых значений АД |
48 |
51,6 |
32 |
34,4 |
13 |
14,0 |
Итак, большинство респондентов (64,5%) считают, что дистанционный контроль, в частности АД, позволит снизить частоту амбулаторных обращений пациентов, 1/2 (48,4%) полагают, что такое наблюдение позволит уменьшить число обострений, осложнений и госпитализаций (46,2%). Больше 1/2 (58,1%) уверены, что повысится приверженность пациентов выполнению врачебных назначений, 1/2 (51,6%) согласны, что налаженный дистанционный контроль ускорит достижение целевых уровней АД.
Мнение врачей о наиболее целесообразных целевых группах пациентов для дистанционного наблюдения. В отношении возраста пациентов для включения в дистанционный контроль большинство врачей (55,9%) склонились в сторону пациентов молодого возраста, чуть меньше (43,0%) — в сторону пациентов среднего возраста (табл. 5).
Таблица 5. Мнение врачей о наиболее целесообразных группах пациентов для включения в дистанционное наблюдение, в частности по поводу артериальной гипертонии
|
В отношении каких пациентов дистанционный мониторинг наиболее целесообразен/приемлем? |
Целесообразно |
Менее целесообразно/нецелесообразно |
Затруднились ответить |
|||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Молодой возраст |
52 |
55,9 |
39 |
41,9 |
2 |
2,2 |
|
Средний возраст |
40 |
43,0 |
51 |
54,8 |
2 |
2,2 |
|
Пожилой возраст |
30 |
32,3 |
61 |
65,6 |
2 |
2,2 |
|
Работающие пациенты |
54 |
58,1 |
37 |
39,8 |
2 |
2,2 |
|
Неработающие пациенты |
30 |
32,3 |
61 |
65,6 |
2 |
2,2 |
|
Пациенты с тяжелыми формами заболеваний |
28 |
30,1 |
63 |
67,7 |
2 |
2,2 |
|
Пациенты с нетяжелыми формами заболеваний |
32 |
34,4 |
59 |
63,4 |
2 |
2,2 |
|
Пациенты с высоким риском заболеваний |
37 |
39,8 |
54 |
58,1 |
2 |
2,2 |
|
Пациенты, получающие медикаментозное лечение |
53 |
57,0 |
38 |
40,9 |
2 |
2,2 |
Отметили, что целесообразно применять дистанционное наблюдение за показателями здоровья и заочное консультирование на основе его результатов у пожилых пациентов 1/3 (32,3%) респондентов.
Большинство врачей (58,1%) ответили, что целесообразно включать в дистанционное наблюдение работающих пациентов. В отношении тяжести течения заболеваний мнение врачей распределилось практически равномерно между пациентами с тяжелым (30,1%) и неосложненным (34,4%) течением.
Оказалось, что большинство врачей (57,0%) отдали бы предпочтение включению в дистанционное наблюдение пациентов, получающих антигипертензивные препараты.
Таким образом, в условиях удовлетворительной осведомленности врачей об эффективности технологии дистанционного контроля АД большинство врачей считают предпочтительной целевой группой пациентов молодого возраста, работающих и принимающих антигипертензивные препараты. При этом при переводе на дистанционное наблюдение около 12% пациентов с АГ врачи готовы, по их мнению, уделять этой работе в течение рабочего времени в среднем около 40 мин.
Наиболее сложными оказались вопросы по организационной структуре дистанционного наблюдения — более 1/3 (34,4%) врачей не смогли выразить своего отношения к целесообразности создания отдельной структуры для осуществления дистанционного диспансерного наблюдения, в то время как этот вопрос в настоящее время обсуждается. Неудивительно, что практическим врачам пока неясны функции такой организационной структуры.
Опрос позволил выявить барьеры и препятствия, которые, по мнению врачей, могут возникнуть, если встанет вопрос о широком внедрении диспансерного наблюдения с дистанционным контролем. Так, большинство респондентов (80,6%) в качестве таких барьеров назвали нехватку времени для проведения наблюдения, 44,1% — экономические причины (стоимость оборудования), 45,2% — технические трудности, 39,8% — сложности обучения пациентов и неуверенность в надежности способа сбора и передачи данных, при этом только 15,0% указали на сложности анализа результатов наблюдения.
Заключение
Таким образом, полученные результаты подтверждают высказанное выше предположение о том, что на настоящее время врачи первичного звена здравоохранения пока с недоверием относятся к перспективе широкого внедрения дистанционного диспансерного наблюдения по целому ряду причин: подавляющее большинство опрошенных не имеют личного опыта проведения такого наблюдения и опасаются нехватки времени на его проведение. Многих волнуют организационные проблемы такого нововведения. Наряду с этим интерес к новым технологиям у практических врачей достаточно высок — около 1/2 респондентов готовы приступить к дистанционному наблюдению уже в ближайшей перспективе.
Хотя опрошенные врачи выразили свое положительное мнение об ожидаемой эффективности дистанционного наблюдения, только незначительную часть пациентов с АГ врачи готовы включить в дистанционный мониторинг — в среднем около 8—9% от группы диспансерного наблюдения по поводу гипертонии. Отсутствует также и единое мнение врачей в отношении целевой группы пациентов, подлежащих дистанционному наблюдению. Интересно, что мнение молодых врачей и более опытных оказалось практически сходным.
Ограничения исследования. Исследование ограничено городскими поликлиниками в пределах только одного субъекта, что не позволяет экстраполировать результаты более широко. Необходимо дальнейшее изучение проблемы среди более широкого контингента медицинских работников, в том числе работающих в сельских местностях, на удаленных территориях, где применение дистанционных технологий открывает перспективы повышения полноты и качества диспансерного наблюдения, в частности пациентов с АГ.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.М. Калинина, Д.С. Комков; сбор и обработка материала — И.И. Дубовой, К.А. Антонов; статистическая обработка данных — Б.Э. Горный; написание текста — А.М. Калинина, Б.Э. Горный, Д.С. Комков; редактирование — О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.