Введение

Анализ качества оказания медицинской помощи, а также внедрение первоочередных мер, направленных на снижение показателей смертности в субъектах Российской Федерации (РФ) и улучшение показателей здоровья, является актуальной задачей стоящей перед системой здравоохранения РФ. Индикаторы и целевые показатели национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография» позволяют проводить мониторинг показателей в субъектах РФ, однако не дают возможности комплексной оценки ситуации [1, 2]. С целью проведения комплексной оценки была предложена интегральная шкала, объединяющая ряд показателей, включающих смертность населения, а также своевременность диагностики заболеваний и качество оказания профилактической помощи.

Цель исследования — разработать комплексный показатель оценки качества оказания медицинской помощи в субъектах РФ, определить ранжирование субъектов РФ в порядке приоритетности и эффективности реализации мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи и укрепление здоровья населения.

Материал и методы

В целях создания комплексного индикативного показателя оценки эффективности оказания медицинской помощи в регионах РФ были определены базовые показатели, необходимые для формирования новой многофакторной модели количественной оценки эффективности сохранения, поддержания и укрепления здоровья населения, а также доступности и качества медицинской помощи. В качестве наиболее подходящих и доступных были выбраны стандартизованные (общая смертность и смертность населения трудоспособного возраста) и нестандартизованные (охват населения диспансеризацией, выявляемость хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) при диспансеризации населения) показатели, включенные в национальный проект «Здравоохранение».

В связи с необходимостью проведения суммарного анализа, включающего стандартизованные и нестандартизованные показатели, выполнить классический кластерный анализ было невозможно, поскольку евклидово расстояние (и его квадрат) не вычисляется для стандартизованных данных [3, 4]. Таким образом, для формирования новой многофакторной модели количественной оценки эффективности сохранения, поддержания и укрепления здоровья населения был применен подход кластеризации показателей с последующим начислением баллов согласно рангу кластера.

Количественная (балльная) оценка показателей основана на обратном ранжировании показателей смертности и прямом ранжировании показателей объема и качества профилактических мероприятий, где каждому из четырех показателей субъекта РФ присваивается от 1 до 5 баллов согласно кластеру, в который попадает значение каждого показателя [5, 6].

В случае оценки нестандартизованных показателей (охват диспансеризацией населения и выявление больных ХНИЗ) баллы начислялись соответственно кластеру (диапазону), в который попадали значения исследуемых показателей: 1 балл — от 0 до 20%; 2 балла — от 20 до 40%; 3 балла — от 40 до 60%; 4 балла — от 60 до 80%; 5 баллов — более 80%.

В случае оценки стандартизованных показателей баллы начислялись соответственно кластеру (диапазону), в который попадали значения исследуемых показателей: 5 баллов — от 0 до 20%; 4 балла — от 20 до 40%; 3 балла — от 40 до 60%; 2 балла — от 60 до 80%; 1 балл — более 80%.

Если значение исследуемого показателя субъекта РФ отличалось от среднероссийского более чем на 50%, такому показателю присваивался минимальный ранг диапазона.

Полученные в результате оценки показателей субъекта РФ баллы суммировались, и по сумме балов определяли место субъекта РФ в общем рейтинге.

Необходимо отметить, что в настоящем исследовании, как и при выполнении классического кластерного анализа, стабильно высокие значения балльной оценки каждого из показателей деятельности субъекта РФ в решении соответствующих задач здравоохранения определяли его высокий итоговый рейтинг [5].

Для наглядности итогового результата оценки показателей деятельности субъекта РФ я на основании разработанного комплексного подхода предложена асимметричная четырехступенчатая цветовая шкала, где цветовая индикация соответствует количеству присвоенных баллов: красный цвет — менее 10, оранжевый — 10—12, желтый — 13—15, зеленый — 16 и более баллов.

Результаты

Для расчета комплексного показателя использованы стандартизованные показатели смертности населения от всех причин смерти по субъектам РФ в 2018 г. [7], а также данные Федеральной службы государственной статистики по смертности населения в трудоспособном возрасте за январь — декабрь 2018 г., представленные на сайте Росстата (https://rosstat.gov.ru).

Для расчета охвата населения диспансеризацией, а также выявляемости ХНИЗ при диспансеризации населения использовали данные за 2018 г. формы статистической отчетности №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения», утвержденной Приказом Минздрава России от 6 марта 2015 г. №87н.

Применение разработанной методики ранжирования исследуемых показателей с последующим начислением баллов позволило оценить результаты эффективности деятельности всех субъектов РФ в решении соответствующих задач здравоохранения (табл. 1).

Таблица 1. Результаты оценки эффективности деятельности субъектов РФ по показателям смертности, охвату диспансеризацией и выявляемости ХНИЗ в рамках диспансеризации

Ранжирование субъектов РФ по каждому из исследуемых показателей показало большие различия между ними. В итоговом рейтинге, сформированном после суммирования баллов по отдельным показателям, было сформировано 11 групп субъектов РФ (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Распределение субъектов РФ по итоговому количеству баллов (11 групп, ось абсцисс — количество субъектов РФ, ось ординат — количество набранных баллов).

При анализе распределения всех субъектов РФ по итоговому количеству баллов субъекты могут быть объединены в четыре группы: с максимальным (16 и более), с достаточно высоким (13—15), с низким (10—12) и с очень низким (менее 10) количеством баллов (рис. 2 на цв. вклейке). Очевидно, что сформировавшиеся группы значительно отличаются по уровню качества и эффективности оказания медицинской помощи, что предполагает различные подходы и возможности, используемые для улучшения медицинской помощи в каждой группе субъектов РФ.

Рис. 2. Распределение субъектов РФ по группам с учетом суммарного количества баллов.

В группе с максимальным количеством баллов (16 и более) оказались 10 субъектов РФ и 2 города: Санкт-Петербург и Москва, что составило 14% от всех субъектов РФ. Максимальное количество баллов (18) было у Санкт-Петербурга и Ямало-Ненецкого автономного округа (табл. 2).

Таблица 2. Группа субъектов РФ с максимальной суммой баллов по исследуемым параметрам

Большинство субъектов РФ (56 субъектов; 65% от всех субъектов РФ) оказались в группе с достаточно высоким количеством баллов (от 13 до 15) (табл. 3).

Таблица 3. Группа субъектов РФ с достаточно высокой суммой баллов по исследуемым параметрам

Пятнадцать субъектов РФ (17% от всех субъектов РФ) имели низкие суммы баллов — от 10 до 12 баллов (табл. 4).

Таблица 4. Группа субъектов РФ с низкой суммой баллов по исследуемым параметрам

Очень низкие показатели (менее 10 баллов) — набрали 3 субъекта РФ (4% от всех субъектов РФ) (табл. 5).

Таблица 5. Группа субъектов РФ с очень низкой суммой баллов по исследуемым параметрам

Данные комплексной оценки качества оказания медицинской помощи в субъектах РФ представлены в графическом варианте (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Количество баллов в разных субъектах РФ, набранных при многофакторной количественной оценке показателей в 2018 г.

Обсуждение

Разработана новая методика комплексной количественной оценки эффективности и качества оказания медицинской помощи в субъектах РФ, которая объединила такие показатели, как общая смертность, смертность населения трудоспособного возраста, охват населения диспансеризацией, выявляемость ХНИЗ при диспансеризации. Основным преимуществом разработанной методики является возможность формирования итогового комплексного показателя с учетом стандартизованных (смертность) и нестандартизованных (охват и выявляемость) параметров, а также простота для понимания и использования.

Новая методика позволяет ранжировать субъекты РФ в группы по приоритетности и эффективности мероприятий, направленных на выполнение ключевых задач, представленных в национальном проекте «Здравоохранение». На основе проведенного анализа был сформирован перечень субъектов РФ с наименьшей суммой баллов по исследуемым показателям — менее 14. В таких субъектах РФ были осуществлены выездные мероприятия, выявлены и проанализированы типовые проблемы в организации оказания медицинской помощи, определены возможности использования эффективных методов, способствующих повышению качества медицинской помощи, разработан перечень основных корректирующих мер, в том числе:

— расширение организационно-методической поддержки главными внештатными специалистами субъектов по профилю;

— повышение эффективности ведомственного контроля исполнения требований нормативно-правовых актов, регламентирующих оказание медицинской помощи;

— расширение участия национальных медицинских исследовательских центров в процессе непрерывного постдипломного образования, в том числе с использованием дистанционных телемедицинских технологий;

— внедрение системы независимого контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе с привлечением пациентских общественных организаций;

— развитие отраслевой идеологии непрерывного совершенствования качества (Кайдзен/Kaizen) медицинской помощи;

— внедрение в региональные медицинские информационные системы и медицинские информационные системы медицинских организаций прикладных программных продуктов, автоматизирующих процессы выявления ХНИЗ и факторов риска;

— организация динамического наблюдения за пациентами с повышенным риском развития жизнеугрожающих состояний.

Заключение

Новая методика комплексной количественной оценки эффективности оказания медицинской помощи в субъектах РФ может стать одним из инструментов определения типовых проблем и поиска эффективных путей повышения качества медицинской помощи для улучшения здоровья населения страны.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.А. Егоров, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — В.А. Егоров, Л.Ю. Дроздова, О.В. Лищенко; написание текста — В.А. Егоров, Л.Ю. Дроздова, О.В. Лищенко; редактирование — В.А. Егоров, Л.Ю. Дроздова, О.В. Лищенко, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.