Введение

Возможным ресурсом повышения продолжительности жизни, снижения смертности является не только первичная профилактика, но и эффективная вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), реализуемая в первичном звене здравоохранения в рамках диспансерного наблюдения (ДН) пациентов [1, 2]. Повышение качества ДН, снижение числа обострений заболеваний, их прогрессирования, увеличение продолжительности здоровой жизни — актуальная задача здравоохранения. В период пандемии новой коронавирусной инфекции с учетом значимого влияния коморбидности ХНИЗ на исходы COVID-19 особое значение приобретают проведение эффективного ДН пациентов с ХНИЗ, совершенствование подходов к его проведению [3, 4]. Результаты ранее проведенного исследования, выездные мероприятия и выборочный анализ первичной медицинской документации в медицинских организациях субъектов Российской Федерации (РФ), осуществляемый в рамках реализации функций ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, показывают, что охват ДН не в полной мере соответствует требованиям порядка ДН и имеет значительные региональные различия [5].

Цель исследования — анализ результатов и качества ДН, проводимого врачом-терапевтом, в субъектах Российской Федерации в динамике, формирование предложений по совершенствованию подходов по вторичной профилактике ХНИЗ.

Материал и методы

Был проведен анализ обращений за медицинской помощью граждан, подлежащих ДН врачом-терапевтом, по данным мониторинга Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Результаты

По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, за период 01.01.20 по 01.09.20 на ДН у участкового врача-терапевта состояли 23 299 722 пациента, что составляет 68,35% от общего числа лиц, подлежащих ДН (34 088 060 пациентов).

В 25 субъектах РФ охват населения ДН составил 100%: в Республиках Алтай, Бурятия, Дагестан, Карелия, Крым, Мордовия, Северная Осетия — Алания, Татарстан, Алтайском, Камчатском, Краснодарском, Ставропольском краях, Костромской, Курской, Липецкой, Пензенской, Ростовской, Саратовской, Томской, Тюменской областях, Ненецком автономном округе, Ханты-Мансийском автономном округе — Югре, Еврейской автономной области, городах Севастополе и Санкт-Петербурге. В 5 субъектах РФ на ДН находились менее 20% населения от общего числа лиц, подлежащих ДН (табл. 1).

Таблица 1. Субъекты РФ с наименьшей долей пациентов, состоящих на ДН у участкового врача-терапевта, от общего числа лиц, подлежащих ДН

Число лиц трудоспособного возраста, состоящих на ДН у участкового врача-терапевта, — 9 099 448 человек, что составляет 63,72% от числа лиц этого возраста, подлежащих ДН, — 14 279 517 человек. Доля всех лиц, находящихся на ДН, составила 39,05% (23 299 722 пациента).

Наименьшая доля пациентов трудоспособного возраста, состоящих на ДН у участкового врача-терапевта, от общего числа лиц трудоспособного возраста, подлежащих ДН, была отмечена в следующих субъектах РФ: в Самарской области (15,8%), Приморском крае (14,0%), Забайкальском крае (7,3%), Мурманской области (4,0%), городе Москве (1,6%).

Число лиц старше трудоспособного возраста, состоящих на ДН у участкового врача-терапевта, составило 14 200 324, это 71,68% от числа лиц старше трудоспособного возраста, подлежащих ДН (19 808 543 пациента), и 60,94% от общего числа лиц, подлежащих ДН (23 299 722 пациента).

Среди субъектов с низкой долей пациентов старше трудоспособного возраста, состоящих на ДН у участкового врача-терапевта, от общего числа лиц старше трудоспособного возраста, подлежащих ДН, наименьшие показатели отмечены: в Мурманской области — 4,9%, городе Москве — 6,1%, Забайкальском крае — 13,0%, Приморском крае — 16,2%, Самарской области — 18,8%.

Число лиц, подлежащих ДН участковым врачом-терапевтом, с впервые установленным диагнозом — 4 973 508 пациентов, что составляет 14,59% от общего числа лиц, подлежащих ДН (34 088 060 пациентов).

Ведущие позиции по охвату ДН пациентов с впервые установленным диагнозом от общего числа лиц, подлежащих ДН, занимают пять субъектов: Магаданская область — 78,6%, Пермский край — 66,6%, Орловская область — 50,2%, Ямало-Ненецкий автономный округ — 49,6%, Республика Ингушетия — 45,6%.

Наименьшая доля пациентов с впервые установленным диагнозом от общего числа лиц, подлежащих ДН, зарегистрирована: в Курганской области — 0,1%, городе Санкт-Петербурге — 0,3%, Мурманской области — 0,6%, Сахалинской области — 0,6%, Псковской области — 0,6%.

Структура нозологических форм заболеваний у пациентов, состоящих на ДН у участкового врача-терапевта, следующая:

— артериальная гипертония 1—3-й степени (за исключением резистентной артериальной гипертонии) — 49,36% (11 501 717 пациентов);

— стабильная ишемическая болезнь сердца (за исключением следующих заболеваний или состояний, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение врачом-кардиологом: стенокардия III—IV функционального класса (ФК) в трудоспособном возрасте; перенесенный инфаркт миокарда и его осложнения в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях; период после оказания высокотехнологичных методов лечения, включая кардиохирургические вмешательства, в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях) — 16,6% (3 867 889 пациентов);

— сахарный диабет 2-го типа — 11,11% (2 589 215 пациентов на 01.09.20).

Общая численность застрахованных пациентов с заболеваниями или состояниями, при которых необходимо ДН врача-терапевта, индивидуально проинформированных о необходимости прохождения ДН, составила 14 885 560 пациентов, или 63,88% от общего числа лиц, состоящих на ДН у участкового врача-терапевта.

Наибольшая активность по информированию пациентов о необходимости проведения ДН отмечена в Республике Тыва, Камчатском крае, Ростовской, Томской областях — 100% и Республике Алтай — 99,8%.

Наименьшие доли пациентов, информированных о необходимости проведения ДН, от общего числа лиц, состоящих на ДН, зарегистрированы: в Республике Крым — 6,2%, Республике Дагестан — 9,8%, Тамбовской области — 13,5%, Кировской области — 14,0%, Архангельской области — 14,7%.

При анализе качества и эффективности ДН следует отметить следующее: число госпитализаций по поводу обострения заболевания среди пациентов, состоящих на ДН у участкового врача-терапевта, составило 982 270 случаев, или 4,2% от общего числа лиц, состоящих на ДН, из них были госпитализированы 338 756 (34,48%) пациентов трудоспособного возраста и 643 514 (65,51%) пациентов старше трудоспособного возраста. Наиболее частыми причинами госпитализации являлись:

— артериальная гипертония 1—3-й степени (за исключением резистентной артериальной гипертонии) — 300 577 (30,6%) госпитализаций;

— стабильная ишемическая болезнь сердца (за исключением следующих заболеваний или состояний, по поводу которых осуществляется ДН врачом-кардиологом: стенокардия III—IV ФК в трудоспособном возрасте; перенесенный инфаркт миокарда и его осложнения в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях; период после оказания высокотехнологичных методов лечения, включая кардиохирургические вмешательства, в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях) — 242 278 (24,66%) госпитализаций;

— сахарный диабет 2-го типа — 127 602 (12,99%) госпитализации.

Наибольшая доля госпитализаций пациентов, состоящих на ДН, отмечена: в Калужской области — 72,3%, Магаданской области — 47,9%, Республике Алтай — 21,0%, Карачаево-Черкесской Республике — 18,3%, Нижегородской области — 17,9% (среднероссийский уровень — 4,2%).

Наименьшая доля госпитализаций пациентов, состоящих на ДН, отмечена в Камчатском крае, Ярославской, Сахалинской областях — 0%, Алтайском крае — 0,1% и Республике Татарстан — 0,3%.

Количество смертей среди пациентов, состоящих на ДН у участкового терапевта, составило 273 740, или 1,17% от общего числа лиц, состоящих у участкового терапевта на ДН.

Наибольшие доли умерших из состоящих на ДН отмечены в следующих субъектах РФ: в Забайкальском крае — 20,3%, Калужской области — 5,9%, Архангельской области — 5,1%, Карачаево-Черкесской Республике — 4,2%, Омской области — 3,8%.

Показатель смертности имел нулевое значение в 11 субъектах РФ: в Республиках Башкортостан, Карелия и Тыва, Камчатском и Хабаровском краях, Калининградской, Липецкой, Магаданской, Сахалинской, Ярославской областях, Ненецком автономном округе.

Количество смертей среди лиц трудоспособного возраста, состоящих на ДН у участкового терапевта, — 49 020 случаев, что составляет 0,21% от общего числа лиц всех возрастов и 0,53% от числа лиц трудоспособного возраста, состоящих на ДН.

Наибольшие доли смертей среди населения трудоспособного возраста от общего числа пациентов, состоящих на ДН, зарегистрированы: в Забайкальском крае — 5,28%, Оренбургской области — 1,42%, Калужской области — 1,4%, Архангельской области — 1,13%, Еврейской автономной области — 0,61%.

Показатель смертности имеет нулевое значение в 18 субъектах РФ: в Республиках Башкортостан, Калмыкия, Карелия, Крым, Тыва, Камчатском, Красноярском и Хабаровском краях, Волгоградской, Ивановской, Калининградской, Курганской, Липецкой, Магаданской, Сахалинской, Ярославской областях, Ненецком автономном округе, городе Москве.

Количество смертей среди лиц старше трудоспособного возраста, состоящих на ДН у участкового терапевта, составило 224 720 случаев, или 0,96% от общего числа лиц, состоящих у участкового терапевта на ДН. Доля от общего числа лиц старше трудоспособного возраста, состоящих на ДН у участкового терапевта, составила 1,58%.

Субъекты РФ с наибольшей долей смертей лиц старше трудоспособного возраста от общего числа пациентов, состоящих на ДН, располагаются в следующем порядке: Забайкальский край — 83,58%, Калужская область — 19,97%, Карачаево-Черкесская Республика — 18,32%, Архангельская область — 17,72%, Тамбовская область — 17,41%.

Показатель смертности имел нулевое значение в 6 субъектах РФ: в Республике Тыва, Камчатском крае, Калининградской, Сахалинской, Ярославской областях, Ненецком автономном округе.

Наибольшая доля смертей была зарегистрирована среди лиц, состоящих на ДН и имеющих в анамнезе следующие заболевания:

— артериальную гипертонию 1—3-й степени (за исключением резистентной артериальной гипертонии) — 35,93%;

— стабильную ишемическую болезнь сердца (за исключением следующих заболеваний или состояний, по поводу которых осуществляется ДН врачом-кардиологом: стенокардия III—IV ФК в трудоспособном возрасте; перенесенный инфаркт миокарда и его осложнения в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях; период после оказания высокотехнологичных методов лечения, включая кардиохирургические вмешательства, в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях) — 26,29%;

— сахарный диабет 2-го типа — 11,88%.

Смертность среди больных, состоящих на ДН у участкового врача-терапевта, составила 11,75 случая на 1000 лиц, находящихся на ДН, наибольшие значения этого показателя зарегистрированы в следующих субъектах РФ: Забайкальский край — 202,78, Калужская область — 58,66, Архангельская область — 50,9, Карачаево-Черкесская Республика — 42,37, Омская область — 38,22.

В Ненецком автономном округе, Сахалинской области и Республике Тыва смертность среди больных, состоящих на ДН у участкового врача-терапевта, не зарегистрирована, в Камчатском крае и Калининградской области значения этого показателя составили соответственно 0,06 и 0,16 случая на 1000 лиц, находящихся на ДН.

Заболеваниями/состояниями, которые наиболее часто служат причиной инвалидности среди лиц, состоящих на ДН у участкового врача-терапевта, являлись:

— артериальная гипертония 1—3-й степени (за исключением резистентной артериальной гипертонии) — 39,13%;

— стабильная ишемическая болезнь сердца (за исключением следующих заболеваний или состояний, по поводу которых осуществляется ДН врачом-кардиологом: стенокардия III—IV ФК в трудоспособном возрасте; перенесенный инфаркт миокарда и его осложнения в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях; период после оказания высокотехнологичных методов лечения, включая кардиохирургические вмешательства, в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях) — 23,41%;

— сахарный диабет 2-го типа — 12,58%.

Общее число вызовов скорой помощи среди лиц, состоящих на ДН у участкового врача-терапевта, составило 3 148 614 случаев: в 27,06% случаев — к лицам трудоспособного возраста, в 72,93% случаев — к лицам старше трудоспособного возраста. Доля вызовов скорой помощи среди лиц, состоящих на ДН у участкового терапевта, составила 13,29%. Субъекты РФ с наибольшим значением доли вызовов скорой помощи от числа лиц, состоящих на ДН, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Субъекты РФ с наибольшим значением доли вызовов скорой помощи от числа лиц, состоящих на ДН

В Еврейской автономной области, Калужской области и Ямало-Ненецком автономном округе отмечена высокая частота повторных вызовов (число вызовов превышает общее число пациентов, находящихся на ДН).

Субъекты России с нулевым значением этого показателя: Курганская, Магаданская, Калининградская, Сахалинская области, Камчатский край.

Заболевания/состояния, которые наиболее часто служат причиной вызова скорой медицинской помощи среди лиц, состоящих на ДН у участкового врача-терапевта, следующие:

— артериальная гипертония 1—3-й степени (за исключением резистентной артериальной гипертонии) — 60,78%;

— стабильная ишемическая болезнь сердца (за исключением следующих заболеваний или состояний, по поводу которых осуществляется ДН врачом-кардиологом: стенокардия III—IV ФК в трудоспособном возрасте; перенесенный инфаркт миокарда и его осложнения в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях; период после оказания высокотехнологичных методов лечения, включая кардиохирургические вмешательства, в течение 12 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях) — 11,2%;

— бронхиальная астма — 6,08%.

Обсуждение

За 8 месяцев 2020 г. показатель охвата ДН застрахованных лиц у участкового терапевта составил 68,35%, не достигнув целевого значения (целевой показатель, согласно Приказу Минздрава от 29.03.19 №173н, — не менее 70%).

Показатель фактического охвата ДН лиц старше трудоспособного возраста из общего числа подлежащих ДН составил 71,68%, превысив целевое значения 2020 г. (согласно паспорту федерального проекта «Старшее поколение», целевое значение на 2020 г. — 60,5%).

Обращают на себя внимание следующие проблемы:

— сохраняющаяся низкая информированность застрахованных лиц о необходимости прохождения ДН (63,88% от общего числа);

— несвоевременная постановка на учет лиц, прошедших ДН и профилактические медицинские осмотры;

— несвоевременная постановка на учет лиц после установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

— несвоевременное взятие / отсутствие постановки на ДН лиц с полученным выписным эпикризом из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Количество смертей среди пациентов, состоящих на ДН у участкового терапевта, составило 273 740 случаев, или 1,17% от общего числа лиц, состоящих на ДН у участкового терапевта. Смертность среди больных, состоящих на ДН у участкового терапевта, составила 11,75 случая на 1000 лиц, находящихся на диспансерном учете. Наибольший вклад в смертность среди лиц, состоящих на учете, внесла артериальная гипертония (35,93%), стабильная ишемическая болезнь сердца (26,29%) и сахарный диабет 2-го типа (11,88%). В то же время высокая частота вызовов скорой медицинской помощи и случаев установления инвалидности, частота госпитализаций пациентов с указанными заболеваниями/состояниями свидетельствует о низком качестве проведения ДН участковыми врачами-терапевтами.

Выводы

1. Рекомендуется увеличить охват населения ДН на терапевтическом участке. Для этого необходимы следующие меры:

— оптимизация работы страховых поверенных по информированию населения о необходимости визита к участковому терапевту для ДН;

— своевременная, в течение 3 рабочих дней, постановка участковым терапевтом на ДН лиц, прошедших диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры;

— своевременная, в срок не позднее 3 рабочих дней, постановка участковым терапевтом на ДН лиц после установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

— строгий учет постановки на ДН лиц с полученным выписным эпикризом из медицинской карты стационарного больного в срок не позднее 3 рабочих дней, согласно Приказу Минздрава России от 29.03.19 №173н.

2. Повышения качества ДН можно достичь при следующих условиях:

— достижение целевых показателей у пациентов, находящихся на ДН (контролируемых показателей состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения, согласно Приказу Минздрава России от 29.03.2019 №173н и клиническим рекомендациям);

— вовлечение среднего медицинского персонала в процесс ДН;

— внедрение ДН с применением телемедицинских и дистанционных технологий;

— внедрение информационных технологий при проведении ДН на терапевтическом участке, включая доработку текущей версии электронной медицинской карты в части возможности анализа охвата и качества ДН на участке у терапевта;

— контроль соблюдения клинических рекомендаций при ведении пациентов диспансерной группы;

— проведение регулярных клинико-анатомических разборов с целью анализа типичных ошибок;

— обучение врачей аспектам проведения ДН;

— оптимизация схем маршрутизации пациентов на амбулаторных и стационарных этапах оказания медицинской помощи, в том числе в условиях пандемии COVID-19;

— внедрение чек-листов амбулаторного (дистанционного) наблюдения пациентов с ХНИЗ в условиях пандемии COVID-19, в том числе при сочетании ХНИЗ и COVID-19, согласно временным методическим рекомендациям «Оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, подлежащими диспансерному наблюдению, в условиях пандемии COVID-19»;

— включение критерия «Достижение целевых показателей у пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении» в эффективный контракт руководителей медицинских организаций.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Л.Ю. Дроздова, Е.С. Иванова, Р.Н. Шепель; сбор и обработка материала — Е.С. Булгакова, И.А. Белкин; статистическая обработка — И.А. Белкин, Р.Н. Шепель; написание текста — Л.Ю. Дроздова, Е.С. Иванова, В.А. Егоров, Р.Н. Шепель, И.А. Белкин; редактирование — Л.Ю. Дроздова, Е.С. Иванова, В.А. Егоров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.