Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему лидируют в структуре общей заболеваемости, инвалидности и смертности населения [1]. Современные рекомендации признают важное место кардиореабилитации (КР) в структуре лечения пациентов с ССЗ [2]. КР рекомендована (уровень доказательности IA) Европейским обществом кардиологов (ESC), Американской кардиологической ассоциацией (AHA), Американской коллегией кардиологов (ACC), Российским кардиологическим обществом для лечения пациентов со стабильной стенокардией, острым коронарным синдромом, после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), операций коронарного шунтирования (КШ), при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей [3—7]. Участие пациентов в реабилитационных программах рекомендовано и после реконструктивных операций на клапанах сердца, трансплантации сердца, а также при наличии хронической сердечной недостаточности (ХСН) с низкой фракцией выброса [8, 9].
Однако результаты исследований, проведенных в ряде европейских стран, показывают, что участие пациентов в программах КР остается чрезвычайно низким. Например, в странах Западной Европы только 30% пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), участвуют в программах КР. По данным израильских ученых, проводивших исследование по изучению степени участия в программах реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) после операции КШ в 5 крупных медицинских центрах Израиля, было отмечено, что лишь 16,5% пациентов продолжили свое участие в таких программах после выписки из медицинского центра [10]. У пациентов с ХСН эти показатели оказались еще ниже и составили лишь 10% [11].
Препятствия для развития КР схожи во многих странах. Это прежде всего малое количество реабилитационных центров или отделений и их недостаточное финансирование; длительность программ КР, участие в которых может отодвинуть сроки возвращения к работе; трудности в получении реабилитационной помощи из-за большой удаленности места проживания пациента от медицинских центров [12]; наличие сопутствующих заболеваний, затрудняющих передвижение пациентов на дальние расстояния; недостаточная мотивированность пациента относительно ценности и эффективности реабилитации [13]. А в условиях пандемии COVID-19 участие пациентов в программах кардиореабилитации стало еще более проблематичным.
Особенно все эти проблемы влияют на реализацию третьего амбулаторного этапа реабилитации. При этом отсутствие эффективной программы реабилитации закономерно сопровождается сохранением низких показателей качества жизни пациентов, нежеланием возвращаться к труду и высокому уровню инвалидизации [14].
В последние годы все более активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику реабилитации пациентов с ССЗ альтернативные программы КР — с использованием телемедицинских технологий [15]. Развитие пандемии COVID-19 значимо активизировало интенсивное внедрение телемедицинских технологий как в России, так и во всем мире. В связи со сложившейся неблагоприятной эпидемической обстановкой очные мероприятия стали переходить на онлайн-режим, что позволяет выполнить важнейшее условие сдерживания пандемии COVID-19 — максимальное ограничение социальных контактов. Так, по прогнозам VEB Ventures, посещаемость телемедицинских центров может увеличиться с 36 млн визитов в 2020 г. до 200 млн к 2021 г. [16].
Также предполагается, что реализация этих телемедицинских программ позволит повысить число пациентов, участвующих в программах КР [17].
Однако на сегодняшний день на волне развития телемедицинских технологий возникает ряд вопросов: насколько новые программы дистанционной помощи безопасны, дают ли они дополнительные преимущества по сравнению со стандартными программами амбулаторной реабилитации и какие?
В связи с этими вопросами мы провели анализ литературы, нацеленный на оценку эффективности применения существующих дистанционных телемедицинских программ в реабилитации пациентов кардиологического профиля.
Одно из наиболее масштабных исследований по сравнению стационарной и дистанционной КР было проведено с помощью Кокрановского анализа регистра ХСН у 8323 пациентов [17]. Целью метаанализа была оценка эффективности модели дистанционной КР, которая осуществлялась с помощью телемониторинга и телефонной поддержки пациентов. При анализе показателей смертности, развития осложнений, наличия модифицируемых кардиоваскулярных факторов риска, переносимости физических нагрузок и качества жизни достоверных различий в сравниваемых группах не отмечалось. Однако наблюдались улучшения в уровне знаний пациента о болезни и уменьшение функционального класса ХСН. Кроме того, пациенты, участвующие в дистанционных программах реабилитации, достоверно чаще проходили в полном объеме предложенные программы реабилитации в сравнении с пациентами со стационарной реабилитацией.
В 2019 г. E. Piotrowicz и соавт. [18] провели многоцентровое клиническое рандомизированное исследовании TELEREH-HF в 5 телемедицинских центрах Польши с участием 850 пациентов с ХСН, которых наблюдали от 14 до 26 мес. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 в основную группу с дистанционной КР (425 пациентов) и в контрольную группу с реабилитацией на базе реабилитационного центра (425 пациентов). Дистанционная КР в течение одной недели проходила на базе реабилитационного центра и далее — в домашних условиях. Сама дистанционная КР включала телеобслуживание (мониторинг и передачу клинически важных данных пациента в медицинский центр), телереабилитацию (предоставление рекомендаций, оценку динамики восстановления и поддержку пациентов при помощи устройств телекоммуникации) и дистанционный мониторинг имплантируемых устройств. По результатам исследования дистанционная КР в сравнении с традиционной не показала преимуществ в снижении показателей смертности и повторной госпитализации по поводу сердечно-сосудистых событий, однако такие показатели, как толерантность к физической нагрузке, показатели качества жизни в динамике, стали достоверно более высокими в сравнении с этими показателями в группе с традиционной программой реабилитации.
R. Hwang и соавт. [19] провели рандомизированное исследование, включающее пациентов с ХСН. Пациентам основной группы была предложена КР в режиме реального времени на дому с использованием программного обеспечения. Контрольная группа имела аналогичные основной группе по содержанию рекомендации, а КР проводилась амбулаторно на базе реабилитационного центра. Через 6 мес от начала программы при оценке таких результатов, как осложнения ССЗ, толерантность к физическим нагрузкам по тесту 6-минутной ходьбы, показатели качества жизни, дистанционная КР оказалась достойной альтернативой традиционной программе на базе медицинского центра. Кроме того, по частоте посещения занятий у пациентов группы дистанционной КР были значимые преимущества.
Ряд систематических обзоров и рандомизированных исследований выявил, что у пациентов с ИБС, перенесших ИМ, операцию КШ и ЧКВ, КР в домашних условиях является безопасным и эффективным методом снижения частоты наступления таких сердечно-сосудистых событий, как нефатальный ИМ, повторная коронарная реваскуляризация, смерть от сердечно-сосудистых причин и ухудшение качества жизни [5, 6].
R. Widmer и соавт. [20] провели пилотное клиническое исследование в клинике Mayo and Healarium, Inc. (Даллас, Техас), в котором сравнивались 4 группы пациентов после ЧКВ по поводу острого коронарного синдрома. В 1-ю группу вошли 25 пациентов, которые начали курс КР и обучение по использованию мобильного приложения «Персональный помощник по здоровью» (Personal Health Assistant — PHA) сразу после поступления в стационар. Во 2-ю группу были включены 19 больных, которые участвовали в КР сразу после поступления в стационар, но отказались от установки мобильного приложения. В 3-ю группу включили 17 пациентов, которые прошли курс занятий по КР и обучению по работе с приложением через 3 мес после проведения ЧКВ. В 4-ю группу вошли 15 пациентов, которые участвовали в КР также через 3 мес после ЧКВ, но отказались от установки мобильного приложения. Все участники исследования, занимавшиеся физическими тренировками, посетили в среднем 36 сеансов за 12-недельный период. Результаты исследования показали, что использование мобильного приложения в комплексе со стандартными мероприятиями КР у пациентов 1-й и 3-й групп привело к снижению частоты таких кардиоваскулярных факторов риска, как ожирение, артериальная гипертензия, а также снизило на 38% количество повторных госпитализаций. Кроме того, пациенты 1-й группы имели более стойкие функциональные улучшения после проведения КР по сравнению с участниками других групп.
В 2016 г. C. Chan и соавт. [21] опубликовали систематический обзор, посвященный сравнению КР традиционной формы с дистанционной с использованием телемедицинских технологий у пациентов с ИМ в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Оказалось, что дистанционная программа КР не уступала традиционной программе, проводимой на базе медицинского центра, ни по эффективности, ни по безопасности.
S. Martin и соавт. [22] на базе амбулаторного академического центра профилактики ССЗ в Балтиморе (штат Мэриленд) провели рандомизированное исследование с участием пациентов с ИБС, оценивающее эффективность автоматизированного вмешательства mHealth в процесс реабилитации. Программа реализовывалась с помощью отправления смарт-сообщений, направленных на повышение мотивации пациента на прохождение 10 тыс. шагов в сутки 3 раза в неделю. Было установлено, что физическая активность в группе со смарт-сообщениями стала достоверно более высокой по сравнению с группой с традиционной реабилитацией (p<0,001).
R. Maddison и соавт. [23] опубликовали результаты рандомизированного контролируемого исследования HEART с участием 171 пациента с ИБС, в котором оцениваются возможности повышения физической активности с помощью мобильного телефона. В течение 24 нед пациенты основной группы («HEART») получали персонализированный автоматизированный пакет текстовых смс-сообщений и пользовались защищенным веб-сайтом с видеосообщениями. Пациенты группы сравнения проходили реабилитацию на базе учреждения. Результаты исследования показали отсутствие различий в пиковом потреблении кислорода между двумя группами (p=0,65) через 24 нед, однако в группе «HEART» отмечались более высокая физическая активность в свободное время и большее пройденное расстояние при ходьбе (p=0,02). Также в этой группе были зарегистрированы более высокие показатели качества жизни, оцененные по опроснику SF-36 (p=0,03).
В ряде исследований было продемонстрировано, что использование тщательного скрининга и телемониторинга при проведении дистанционных физических тренировок у пациентов с ССЗ высокого риска также является безопасным и эффективным [17, 24]. Так, по данным C. Dougherty и соавт. [24], у пациентов с высоким риском развития внезапной остановки сердца, которым был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор, использование домашних тренировок в виде дозированной ходьбы не вызвало увеличения количества сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с группой, занимающейся на базе медицинского центра. Кроме того, у пациентов с дистанционными тренировками более значимо улучшились показатели физической работоспособности и качества жизни.
К сожалению, в России имеются лишь единичные данные по оценке эффективности применения дистанционных телемедицинских программ реабилитации. Это работа Н.П. Ляминой и Е.В. Котельниковой, в которой на основе мобильной связи изучались возможности дистанционной пациент-ориентированной КР у пациентов, перенесших ИМ. В исследовании участвовали 28 пациентов, частично подвергшихся первичному ЧКВ (64,3%) в связи с острым ИМ, которым после выписки из стационара на третьем этапе реабилитации в течение 6 мес проводили телеметрическую регистрацию ЭКГ, оценку физической активности, физиологических показателей, телеконсультирование. Через 6 мес после начала дистанционного наблюдения в группе достоверно уменьшился уровень артериального давления (p<0,05) и увеличилось среднее количество пройденных шагов за день (p<0,05) [25, 26].
На базе Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово) С.А. Помешкиной и соавт. была проведена оценка эффективности и безопасности программ амбулаторной реабилитации пациентов с ИБС после операции КШ с различной степенью врачебного контроля [27, 28]. В исследовании приняли участие 114 мужчин трудоспособного возраста с ИБС, перенесших КШ. Всех пациентов разделили на три группы: с контролируемыми велотренировками (36 пациентов), с домашними тренировками и ежемесячным контролем по телефону правильности выполнения рекомендаций (36 пациентов) и группу сравнения — без физических тренировок (42 пациента). По результатам исследования было доказано, что домашние физические тренировки с дистанционным контролем безопасны, значимо улучшают показатели толерантности к физической нагрузке у пациентов по сравнению с группой без физических тренировок, что позволяет рассматривать их как альтернативу централизованным программам КР.
Несмотря на имеющиеся данные, доказавшие, что дистанционные телемедицинские программы реабилитации при правильной их организации у определенной категории кардиологических пациентов не уступают по эффективности и безопасности традиционным программам реабилитации, проводимым на базе медицинских центров, а по количеству посещаемых занятий даже превосходят традиционные программы, на настоящий момент остается ряд нерешенных проблем их внедрении [29].
Одна из проблем амбулаторного направления — отсутствие источника финансирования программ дистанционной КР. В зарубежной практике услуги по использованию дистанционной КР в клинической практике, как правило, оплачивают сами пациенты, получающие реабилитационную помощь. Лишь немногие медицинские центры возмещают оплату за оказание данных услуг [21, 29]. В России ситуация еще сложнее. Если традиционный второй этап реабилитации и частично — третий (в виде дневных стационаров) еще оплачиваются системой обязательного медицинского страхования, то для финансирования дистанционной реабилитации источники не предусмотрены. В связи с этим такие программы внедряются в основном как научные разработки и финансируются собственными средствами учреждения.
Еще одна проблема — это низкая мотивация пациентов к участию в программах дистанционной КР. У ряда пациентов отсутствует желание участвовать в таких программах из-за недостаточного осознания их значимости и пользы для здоровья. У других пациентов телемониторинг может вызывать беспокойство, связанное с осознанием пациентом того, что самостоятельное выполнение физических упражнений может быть вредным или требовать очного тщательного медицинского наблюдения.
Следующая проблема — это отсутствие стандартов по оказанию дистанционной телемедицинской КР. Соответственно, возникают трудности при обеспечении должного качества предлагаемых консультаций специалистами, высокого уровня образовательных, физических, психологических программ реабилитации. Кроме того, отсутствие стандартизированного руководства может привести к назначению подобных программ не по показаниям и без учета противопоказаний.
Таким образом, с учетом результатов анализа литературы можно сделать вывод об актуальности развития программ дистанционной КР с использованием телефонных звонков, текстовых сообщений, приложений для смартфонов и телемедицинских датчиков. Такие программы могут стать хорошей альтернативой традиционной КР, проводимой на базе медицинских центров, поскольку дистанционный принцип позволяет значимо увеличить число пациентов, участвующих в программах КР независимо от клинических, географических, временных, социальных и культурных барьеров.
Однако для активного внедрения таких программ необходима разработка четких алгоритмов, стандартов, рекомендаций по проведению дистанционной телемедицинской КР. Для повышения мотивации пациентов к участию в дистанционных программах реабилитации необходимо проводить образовательные мероприятия. Пациенту это позволит понять, что соблюдение принципов и стратегий дистанционной КР улучшит состояние его сердечно-сосудистой системы как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе.
Для успешного развития этого направления необходим ряд организационных мероприятий, нацеленных на решение вопросов кадрового и материально-технического обеспечения процессов дистанционной реабилитации. Все это в конечном счете позволит добиться и экономической эффективности — увеличения числа работоспособных лиц и снижения затрат на фармакологическое и хирургическое лечение пациентов с ИБС.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.Г. Видяева, А.В. Солодухин, С.А. Помешкина; работа с литературой, анализ и интерпретация данных, написание статьи — Н.Г. Видяева, А.В. Солодухин, Т.Н. Зверева; редактирование, утверждение окончательной версии для публикации, ответственность за содержание — С.А. Помешкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.