Качества, которыми должен обладать хороший врач, прежде всего человеческие — прощение, уравновешенность, благодарность, любовь и целостность — четкое сознание своих намерений и понимание того, что представляет наивысшую ценность

Джеймс Дотти «Компас сердца»

Введение

Перед организаторами здравоохранения и педиатрами стоят важные государственные задачи в рамках национальных проектов «Здравоохранение», «Демография», программы «Десятилетие детства». Неотъемлемой составляющей качества медицинской помощи является построение доверительных партнерских отношений врача с пациентами и их родителями. Уметь выслушать пациента, правильно построить беседу с ним, внимательно отнестись к его точке зрения и прийти к взаимопониманию при назначении обследования и лечения — обучать этому искусству необходимо не только студентов, но и молодых врачей.

Актуальность коммуникативной компетентности в современной медицине не вызывает сомнения. Развитие навыков коммуникативного общения у студентов медицинского вуза является одной из ключевых потребностей медицинского образования [1—8]. В связи с неуклонным ростом пользователей Интернета растет осведомленность населения по поводу диагностики и лечения заболеваний, что ведет к возрастанию напряжения и затруднений в объяснении пациенту выбора того или иного метода лечения и диагностики. При анализе структуры жалоб пациентов было установлено, что 90% конфликтов возникает из-за неумения или нежелания врача объяснить пациенту или его близким информацию о состоянии здоровья [6, 9]. Отсутствие коммуникативной компетентности является одной из основных причин выгорания и ухода из профессии, следовательно, обучение навыкам общения является также профилактикой профессионального выгорания, в связи с чем помощь необходима не только выпускникам, но и врачам со стажем.

В России с 2017 г. введена процедура обязательной первичной аккредитации специалистов в здравоохранении, одним из этапов которой является экзамен по практическим навыкам, с 2019 г. при первичной специализированной аккредитации обозначена 6-я станция «Сбор жалоб и анамнеза» с участием стандартизированного пациента [10]. Однако заучив алгоритмы, можно овладеть лишь техникой процесса, но не навыками содержания и восприятия [1, 2, 6, 8, 11], поэтому необходима система обучения этим навыкам в на всех курсах медицинского вуза.

Цель исследования — анализ международного и отечественного опыта преподавания навыков коммуникаций в медицинском вузе.

Задача исследования — повышение коммуникативной компетентности учащихся старших курсов, совершенствование коммуникативных умений для формирования конструктивного межличностного общения с пациентами.

Результаты международных и отечественных исследований в сфере обучения клиническим навыкам общения

В декларации Всемирной федерации по медицинскому образованию [8] записано, что каждый пациент должен иметь возможность проходить лечение у врача, который является внимательным слушателем, тщательным наблюдателем, эффективным клиницистом, обладающим высокой восприимчивостью в сфере общения.

В условиях мира, переживающего цифровую трансформацию, необходимо быть гибким — легко осваивать новые дисциплины, посвящать время развитию коммуникативного поведения, научиться переводить важные постулаты на язык потенциальных партнеров. Учить выражать и аргументировать свое мнение.

Учитывая международный опыт обучения навыкам коммуникации, процесс обучения должен быть мультидисциплинарным. Начиная с 1998 г., международные медицинские школы (институты) были обязаны оценивать коммуникативные способности своих выпускников до начала их специализации. В 1999 г. на Совете по аккредитации для высшего медицинского образования (ACGME) был представлен набор из 6 общих компетенций, 3 из которых в качестве важнейшего компонента включают коммуникативные навыки общения: межличностные навыки, навыки по уходу за больными, профессионализм.

Структурирование консультации, эмпатия, согласованное ожидание врача и пациента предотвращают конфликты и повышают эффективность диагностики и лечения. Наличие клинического мышления позволяет врачу выстроить партнерские отношения с пациентом, достичь комплаенса.

Так, за 12 лет наблюдений канадскими учеными выявлена линейная зависимость оценок за курс общения врача с пациентом, полученных на канадских государственных квалификационных экзаменах, с числом жалоб в медицинские регулирующие органы [12].

Метаанализ опубликованных исследований [6] показал, что коммуникация при оказании медицинской помощи сильно коррелирует с дисциплинированностью пациентов, которая повышается, если врачей обучать навыкам общения. При сборе жалоб и анамнеза пациента должны соблюдаться коммуникативные технологии интервью и конгруэнтное поведение врача.

Результаты классического труда P. Byrne и B. Long [13, 14] по изучению 2000 консультаций в британской первичной помощи показали, что консультации в общей практике становились неадекватными, поскольку имелись недостатки в «выяснении причины визита пациента».

По данным M. Stewart и соавт. [15], в службе первичной помощи в Канаде 54% жалоб пациентов и 45% их опасений не было выявлено. Исследования по части удовлетворенности пациентов, выполнения ими предписаний, способности вспоминать подтверждают необходимость более широкого взгляда на сбор анамнеза, который охватывал бы все аспекты жизни пациента, а не основывался только на биологическом подходе врача [16, 17].

H. Beckman и соавт. [18, 19] отметили, что врачи системы первичной помощи в США часто перебивали пациентов (в среднем через 18 с от начала консультации) и вследствие этого не выявляли другие, столь же важные жалобы. Несмотря на то что 63% врачей склонны начинать с открытых вопросов, лишь 20% пациентов могут рассказать о своих жалобах без того, чтобы их перебивали, причем в среднем через 12 с [20].

L. Low и соавт. [21] описали значительное количество невысказанных пациентами потребностей и опасений при первичном обращении за помощью в Малайзии. B. Starfield и соавт. [22] зафиксировали, что на 50% приемов в условиях общей практики пациент и врач не сходились во мнениях насчет основной причины предъявленной жалобы. Взгляды пациентов, их тревоги и надежды не входят в алгоритмы сбора анамнеза, в связи с чем врач часто не учитывает эти проблемы в повседневной клинической практике [23].

F. Platt и J. McMath [24] выяснили, что и «стиль сильного управления», и преждевременная сосредоточенность на медицинских проблемах приводят к слишком узкому подходу к выдвижению гипотезы, что в результате обусловливает снижение эффективности консультации. A. Poole и R. Sanson-Fisher [25] показали, что в медицинском образовании существуют большие пробелы в обретении навыков выстраивания отношений. Студенты как 1-го, так и выпускного курса демонстрировали слабые навыки эмпатии.

Следующая проблема в общении с врачом, обозначаемая пациентами, — непонимание использованных медицинских терминов. S. Koch-Weser и соавт. [26] на примере ревматологов в США установили, что врачи не объясняют или используют при объяснениях 79% медицинских терминов, а пациенты редко реагируют так, чтобы было ясно, понимают ли они эти термины.

Кроме того, иногда пациент уже владеет информацией о своем заболевании, у него сложилось отношение к этой информации, но врач не учитывает этот фактор. B. Bowes и соавт. [27] показали, что пациенты используют Интернет, чтобы быть более осведомленными о своем здоровье. Они ожидают от врачей принятия этой информации, ее обсуждения, объяснения, помещения в надлежащий контекст и высказывания своего профессионального мнения. При этом, если врач выглядит незаинтересованным, пренебрежительным или высокомерным, пациенты сообщают исследователям о вреде, нанесенном отношениям врача с пациентом, иногда вплоть до поисков еще одного мнения или смены врача.

Отсутствие сопереживания со стороны врачей также отрицательно влияет на межличностные отношения врач—пациент. J. Bensing и соавт. [28] сравнивали особенности общения между врачами общей практики и пациентами в 1986 и 2002 г. Против ожидания, в 2002 г. пациенты были менее активны, меньше говорили, задавали меньше вопросов, высказывали меньше опасений и тревог. Врачи давали больше медицинской информации, но реже выражали озабоченность состоянием пациентов. D. Morse и соавт. [29] выявили, что в сфере онкологии врачи в 90% случаев не пользовались возможностью выразить сочувствие.

При общении с педиатрическим пациентом необходимо учитывать также и соответствие возрасту, быть дружелюбным к детям, следует использовать в общении с ними персонажей сказок, истории, музыку и юмор.

M. Levetown (комитет по биоэтике Американской академии педиатрии) [30] поднимает проблему необходимости тренингов с персоналом педиатрических отделений с целью повышения квалификации врачей по вопросам общения, которое заслуживает центрального места в области педиатрического образования, практики и исследований.

На медицинском факультете Университета Кардиффа (Великобритания) студентов обучают навыкам клинической коммуникации с первого года обучения [31].

B. Kyaw и соавт. [32] в сотрудничестве с Департаментом кадров здравоохранения Всемирной организации здравоохранения провели систематический обзор и метаанализ эффективности цифрового образования по коммуникативным навыкам среди студентов-медиков. Авторы проанализировали более 40 тыс. ссылок, из них отобрали около 1000 по теме электронного обучения коммуникативным навыкам, извлекли 28 исследований для полнотекстового анализа, из которых только 12 работ соответствовали критериям включения, в том числе 9 были рандомизированными контролируемыми испытаниями и лишь 1 имело рандомизированный контролируемый факторный дизайн. Общее число студентов в этих исследованиях (Австралия, Китай, Германия, США) составило 2101 (2000—2018 гг.), размеры выборки варьировали от 67 до 421 студентов-медиков 1—4-х курсов.

Результаты этого обзора показывают, что цифровое образование (автономное или смешанное) может быть также эффективно, как традиционное обучение (дидактические лекции, группы обсуждения, ролевые игры или устные отзывы), в улучшении коммуникационных навыков для студентов-медиков, однако качество результатов варьирует от умеренного до очень низкого.

Таким образом, приведенные примеры свидетельствуют об общечеловеческих проблемах в сфере клинического общения, которые не зависят от каких-либо особенностей менталитета, географического положения и экономического устройства общества. Необходима дальнейшая оценка исследований долгосрочной и экономической эффективности и результатов обучения навыкам общения студентов-медиков, связанных с пациентом.

Обратимся к отечественному опыту обучения студентов навыкам коммуникаций в программе медицинских вузов. В Уральском медицинском университете в Екатеринбурге были организованы студенческие приемы пациентов в присутствии преподавателя кафедры [33]. Наиболее сложный этап изучения коммуникативных навыков — реальное взаимодействие студента с пациентом в присутствии обладающего достаточным опытом педагога и группы студентов с последующим обсуждением профессиональных и коммуникативных навыков, корректировкой допущенных ошибок, выделением наиболее трудных моментов при общении с пациентом и разработки методов их преодоления. Следует признать, что основные проблемы обучения коммуникативным навыкам в случае такого вида организации приема пациента сопряжены с обеспечением потока амбулаторных пациентов, которые были бы согласны посетить студенческий прием, организованный преподавателем.

В Оренбургском государственном медицинском университете курс обучения практическим навыкам общения рассчитан на 6-летний период обучения [34]. В практике используется методика «симулированный больной», что позволяет объединить разнообразные педагогические технологии, такие как технология критического мышления, решение ситуационных задач, ролевая игра, а также элементы проблемного обучения.

Центры коммуникативных технологий в Российской Федерации организованы на базе Уральского медицинского университета в Екатеринбурге (на основании подписания Меморандума о взаимопонимании и сотрудничестве между Казахским национальным медицинским университетом им. С.Д. Асфендиярова и Уральским государственным медицинским университетом) и на базе Методического центра аккредитации специалистов в Сеченовском университете (Москва) в 2014 г.

Содержание образования в любом высшем учебном заведении России предусматривает не только перечень предметов, необходимых для освоения конкретной специальности, но и формирование профессиональных компетенций будущего специалиста. Что касается выпускника медицинского вуза, то без обладания коммуникативными компетенциями стать по-настоящему профессиональным врачом невозможно [2, 11, 33—35]. В учебном плане медицинского вуза, составленном с учетом требований ФГОС ВО (Федеральный государственный образовательный стандарт высшего образования), предусматривается логическая последовательность освоения блоков и частей образовательной программы, обеспечивающих формирование компетенций. С этих позиций формирование коммуникативных компетенций должно строиться непрерывно и последовательно от базового овладения основами коммуникативных процессов на младших курсах до детального освоения навыков общения с пациентами с учетом выбранной специальности на старших курсах. При этом к педиатрам предъявляются особые требования, их коммуникативные навыки, безусловно, должны находиться на более высоком уровне, чем у врачей других специальностей. Педиатр должен уметь наладить контакт с ребенком любого возраста, что невозможно без знаний особенностей нервно-психического развития детей разных возрастных групп. Особенностью детского доктора является также необходимость общения с родителями (опекунами), поскольку именно они принимают решение о питании, образе жизни, лечении своего ребенка, в связи с чем на педиатре лежит огромная ответственность за здоровье будущего поколения. Здоровье ребенка зависит и от того, насколько его родители доверяют врачу.

Следует признать, что сегодняшние выпускники медицинских вузов испытывают трудности в общении с пациентами. Это можно объяснить отчасти реалиями сегодняшнего времени, когда виртуальное общение короткими фразами все больше заменяет живое общение. Кроме того, к сожалению, в высших учебных заведениях, в том числе медицинского профиля, оценка знаний зачастую производится по средствам тестирования, письменных работ. Практические навыки современные студенты-медики могут с успехом отработать в фантомном классе, на тренажерах-симуляторах. При этом общение с пациентами для них в силу ряда причин (нежелание родителей доверять своего ребенка студенту) могут быть ограничены.

По собственной оценке студентов, на формирование коммуникативной культуры будущего врача наибольшее влияние оказывают семья (80,3%), книги (65,3%), а также преподаватели вуза (63,4%) [35].

В нашем вузе обучение коммуникативным навыкам введено на 1-м и 2-м курсах на кафедре гуманитарных дисциплин и является неотъемлемой частью медицинского образования. Однако профессионально-психологическая культура врача включает в себя как теоретическую, так и практическую часть, а эффективным методом преподавания клинических дисциплин является обучение студентов у «постели больного». В поликлинике студент учится строить взаимоотношения с пациентом и его родителями на приеме участкового врача педиатра, на вызовах, активных посещениях и патронажах на дому. В связи с этим студенты медицинского вуза, получая теоретическую подготовку по коммуникациям на 1-м и 2-м курсах, осознают ее необходимость и важность только при встрече с реальными пациентами, а по опросу студентов 5-го и 6-го курсов им не хватает навыков при общении с маленькими пациентами и их опекунами.

Современные тенденции симулированного (фантомного) обучения в искусственно созданной среде (с целью соблюдения прав пациента) создают определенные трудности для практической подготовки обучающихся и перекосу в сторону базовых теоретических знаний, а не практических навыков. Отсутствие физических лиц в качестве профессиональных «стандартизированных пациентов» создает проблему тренировки коммуникативных навыков.

Материал и методы

В нашем первом исследовании приняли участие 104 студента-выпускника 2020 г. (87 девушек, 17 юношей) педиатрического факультета, которые прослушали лекцию «Коммуникативная компетентность врача педиатра» и ответили на вопросы анкеты.

Во второе исследование были включены студенты 4—6-х курсов, обучавшихся на факультативных занятиях по навыкам профессионального общения в 2019—2020 гг. На кафедре поликлинической педиатрии им. акад. А.Ф. Тура ФГБОУ ВО СПб ГПМУ (зав. каф. проф., д.м.н. М.О. Ревнова) была разработана программа пилотного проекта факультативного обучения по практической отработке навыков общения с пациентами из 3 занятий по 3 академических часа в группах по 20—30 студентов с участием стандартизированного пациента, которая реализована в сентябре 2019 г. — марте 2020 г., при непосредственном участии студентки, прошедшей курс обучения навыкам общения в медицине у А. Сонькиной-Дорман (Москва), и доцента кафедры, обучившейся по методике «стандартизированного пациента» (Москва, Сеченовский университет), основываясь на Калгари-Кембриджской модели. В начале и в конце цикла занятий проводилось анонимное анкетирование, в анкетах содержались 3 ситуационные задачи и 25 вопросов по навыкам общения с пациентом, где предлагалось подтвердить предложенную формулировку с помощью шкалы Ликерта (где 1 балл — «полностью не согласен»; 5 баллов — «полностью согласен»). В качестве «стандартизированных пациентов» выступали сами студенты — участники факультатива, задавались конкретные ситуации и отрабатывались заявленные учащимися коммуникативные навыки.

В исследовании были использованы следующие методы: опрос, тестирование, метод включенного наблюдения (за процессом взаимодействия врач — симулированный пациент), методы качественного и количественного анализа результатов с применением статистических методов обработки результатов.

Результаты

В весеннем семестре 2020 г. кафедрой поликлинической педиатрии им. акад. А.Ф. Тура подготовлены и проведены 2 лекции для 5-го и 6-го курсов о роли коммуникативной компетентности в практике участкового педиатра. После лекции на 6-м курсе проведен анонимный опрос 104 студентов. Согласно данным опроса, несмотря на то что 94% выпускников планируют остаться в здравоохранении, 80% из них отталкивает от профессии неуважительное отношение окружающих. О возможности и необходимости тренировки своих навыков коммуникаций после лекции заявили 74% респондентов.

Полный цикл факультативных занятий пилотного проекта посетили 35 студентов 4—6-х курсов педиатрического факультета, 68% из них работали в учреждениях здравоохранения в качестве среднего медицинского персонала и имели запрос на тренировку конкретных навыков коммуникаций. В среднем в начале исследования студенты оценили утверждение «Я считаю важным слушать пациента, не перебивая уточняющими вопросами» на 3,3 балла, после прохождения курса — на 4,6 балла (важность возросла на 37,24%), «Я считаю важным выяснить идеи, тревоги и ожидания пациента» в начале курса на 3,65 балла, в конце — на 4,89 балла (важность возросла на 33,97%), «Я считаю важным делиться ходом мысли с пациентом» в начале курса на 3,08 балла, в конце — на 4,11 балла (важность возросла на 33,44%), «Я считаю важным принимать совместные решения по поводу дальнейших действий» в начале 4,06 балла, в конце — 4,86 балла (важность возросла на 19,7%). По окончании цикла занятий студенты оценивали следующие высказывания: «Я приобрел новые знания» (в среднем 4,86 балла), «Я приобрел новые навыки» (в среднем 4,63 балла), «Я стал чувствовать себя более уверенно, общаясь с пациентами» (в среднем 4,31 балла).

Выводы

Успешность профессиональной деятельности педиатра неразрывно связана с его коммуникативной компетентностью. Профессионализм включает в себя знания, умения и владения теоретическими и практическими навыками. Обычного социального опыта студента-медика недостаточно для успешного налаживания коммуникаций. Большинство врачей получают ограниченную подготовку по навыкам общения, в связи с чем необходимо обучать практическим основам коммуникаций в педиатрии на занятиях клинических кафедр.

По-прежнему остается открытой проблема «стандартизированного пациента» в силу отсутствия такой профессии в нашей стране. Авторы попытались решить эту проблему, назначая разные роли студентам учебной группы и благодаря неоднократному проигрыванию заданной клинической ситуации, как и в методиках «стандартизированного пациента».

Наработка коммуникативных навыков врача нуждается в дополнительном теоретическом и практическом изучении. Следует признать справедливыми слова Дж. Силверман о том, что «без адекватных коммуникативных умений наше знание и интеллектуальные усилия легко тратятся впустую» [6].

Участие авторов: концепция и дизайн — Л.В. Сахно, В.И. Орел, И.В. Колтунцева, М.О. Ревнова; сбор и обработка материала — Л.В. Сахно, А.Г. Рыкачевская; статистическая обработка данных — Л.В. Сахно, А.Г. Рыкачевская; написание текста — Л.В. Сахно, И.В. Колтунцева, А.Г. Рыкачевская, Т.В. Мишкина, С.В. Баирова, Т.В. Полищук; редактирование — Л.В.Сахно, И.В. Колтунцева, И.М. Гайдук.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.